夏友宏

（海安市第三人民醫(yī)院，江蘇南通 226600）

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝的缺損區(qū)向體表突出所形成的疝，是臨床外科的常見病之一，大多為斜疝，在農(nóng)村地區(qū)的發(fā)病率較高，多見于中老年男性患者[1]。成年人的腹股溝疝保守治療幾乎沒有效果，唯一的有效方法是手術(shù)治療。平片無張力疝修補術(shù)比傳統(tǒng)的手工修補術(shù)帶來的創(chuàng)傷和痛苦要輕得多，但存在疝復(fù)發(fā)率較高的缺點，臨床應(yīng)用逐漸減少。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)更能遵循腹股溝區(qū)的生理解剖結(jié)構(gòu)，既封堵了疝從腹腔內(nèi)突出的位點，又封堵了疝在腹壁潛移的路徑，近似于微創(chuàng)手術(shù)[2]，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹股溝疝的手術(shù)治療中。腹腔鏡下腹股溝修補術(shù)的創(chuàng)傷較小，恢復(fù)更快，在經(jīng)濟發(fā)達的城市廣泛開展，但因其對人員技術(shù)和硬件設(shè)施的要求很高，基層醫(yī)院很難得到開展[3]。近幾年來，我們分別對腹股溝疝患者采用填充式和平片無張力疝修補術(shù)，比較治療效果和總結(jié)手術(shù)體會，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年3 月海安市第三人民醫(yī)院收治的68 例腹股溝斜疝患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各34 例。觀察組采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，對照組采用平片無張力疝修補術(shù)。觀察組男性31 例，女性3 例；年齡24 ～78 歲，平均年齡（61.39±5.82）歲；病程2 個月～7 年，平均病程（2.58±1.24）年；疝囊體積21 ～214 cm3，平均體積（62.75±8.49）cm3；初次發(fā)病29 例，復(fù)發(fā)疝5 例。對照 組 男 性32 例，女 性2 例；年 齡24 ～78 歲，平均 年齡（61.39±5.82）歲；病 程3 個 月～6 年，平 均 病 程（3.52±1.24）年；疝 囊 體 積19 ～213 cm3，平 均 體 積（59.75±7.49）cm3；初次發(fā)病30 例，復(fù)發(fā)疝4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具可比 性。

納入標準：根據(jù)腹股溝可復(fù)性包塊病史、包塊部位和外形、包塊回納后按壓疝環(huán)部位是否再次脫出，結(jié)合實驗室和影像學檢查，符合腹股溝疝的診斷標準[4]。排除標準：嵌頓疝、絞榨性疝，巨大疝、滑動性疝；腹股溝處感染，腹水、頑固性便秘、頻繁咳嗽和氣急等增加腹內(nèi)壓等疾??；合并妊娠、血液系統(tǒng)疾病；嚴重高血壓病、糖尿病，智力障礙或精神性疾病不能配合本研究者等。

1.2 方法

均采用硬腰聯(lián)合麻醉。觀察組在患側(cè)腹股溝作常規(guī)的斜切口4 ～6 cm，切開腹壁各層組織，保護神經(jīng)和血管，解剖腹股溝管，尋找到疝囊橫斷或剝離后，向囊頸部解剖分離至頸部，行高位結(jié)扎，然后再將填充物塞入疝環(huán)內(nèi)。將填充物的傘邊與疝環(huán)周邊的結(jié)締組織1.0 cm 處，使用4號絲線間斷縫合2 ～4 針固定。將預(yù)先修剪好的平片置于腹橫筋膜前，面積超過腹股溝處，盡量平整，四周用絲線縫合固定。在腹股溝外口處將平片與恥骨結(jié)節(jié)韌帶、腹直肌鞘和陷凹韌帶緊密縫合3 ～4 針加強固定。對照組按觀察組方法放置平片，不放置疝環(huán)填充物[5]。術(shù)后均臥床休息，加強圍手術(shù)期管理，7 d 切開拆線。

1.3 觀察指標

①手術(shù)指標：觀察兩組的切口長度、手術(shù)時間、出血量和疼痛指數(shù)（VAS）等指標。②康復(fù)指標：觀察兩組的術(shù)后下床活動時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥率，以及隨訪6 個月的疝復(fù)發(fā)率等指標。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件處理，計量和計數(shù)資料分別以（）和[例（%）]表示，組間用t 檢驗和χ2比較，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標的比較

兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、出血量和VAS 等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者康復(fù)指標的比較

觀察組僅發(fā)生1 例陰囊輕度水腫，對照組發(fā)生陰囊輕度水腫、皮下痛性結(jié)節(jié)和補片移位各1 例，均經(jīng)處理或緩解；未發(fā)生切口感染和裂開、血管神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。觀察組的下床活動時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥率和6 個月疝復(fù)發(fā)率等指標均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

3 討論

腹股溝疝是普通外科常見病之一，具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)，反復(fù)出現(xiàn)影響生活質(zhì)量，少數(shù)患者可發(fā)生疝嵌頓和引發(fā)絞窄性腸壞死等。1 歲以下的腹股溝疝患兒可行保守治療，成年患者的非手術(shù)治療只是一種臨時性的應(yīng)急處理方法。平片修補術(shù)加強了腹橫筋膜的力量，彌補了腹股溝管后壁的缺損，與經(jīng)典的Bssini 修補術(shù)較相似[6]。該術(shù)式相對比較符合解剖生理學結(jié)構(gòu)，腹股溝處局部張力比較小，術(shù)后局部牽涉感和疼痛感較傳統(tǒng)手術(shù)顯著減輕，加快了恢復(fù)速度。但是平片式疝修補術(shù)封堵了腹股溝疝在腹壁潛移的路徑，未能有效修補內(nèi)環(huán)和封堵腹股溝疝突出的部位，容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)和斜疝向陰囊內(nèi)突破。本研究中2 例患者分別在術(shù)后第4 個月和第5 個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需要重新手術(shù)治療，行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)。部分患者由于術(shù)中需要大范圍解剖和游離，容易出現(xiàn)切口內(nèi)出血、陰囊水腫、切口下疼痛和補片移位等異常反應(yīng)。因為術(shù)后傷口愈合效果欠佳，很容易導(dǎo)致傷口發(fā)生脂肪液化[7]。在本研究中就發(fā)生了陰囊水腫、皮下痛性結(jié)節(jié)和補片輕度移位各1 例，雖然經(jīng)處理后癥狀很快緩解，但對術(shù)后康復(fù)進程和生活質(zhì)量帶來一些影響。

表1 兩組患者手術(shù)指標的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標的比較（）

組 別 n 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） VAS（分）觀察組 34 5.71±0.36 39.25±4.51 12.58±3.09 3.17±0.34對照組 34 5.69±0.37 38.17±4.46 12.39±3.14 3.15±0.32 t 1.539 1.726 1.682 1.462 P 0.285 0.238 0.257 0.297

表2 兩組患者康復(fù)指標的比較

隨著醫(yī)學科技的發(fā)展和人們對健康需求的提高，對無張力疝修補術(shù)的手術(shù)方式和植入材料進行改良和提升，對腹股溝管的組織無需進行過多的解剖和分離，簡化了手術(shù)流程，遵循了腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)中的創(chuàng)傷和對神經(jīng)血管的副損傷，對腹股溝管的生理功能影響較小[8]。術(shù)中將成形的專用網(wǎng)塞填充于疝囊中，封堵了腹股溝疝從腹腔內(nèi)向腹壁突出的位點，也緩沖了因重力、咳嗽等對疝環(huán)的沖擊力量；將疝平片置于腹橫筋膜前，加強了腹股溝管后壁的力量，封堵了腹股溝疝向下潛移的路徑。該術(shù)式更遵循了人體腹股溝處的正常解剖位置和生理學狀態(tài)，局部的張力很低，屬于無張力修補的典型范例，已逐漸成為疝修補術(shù)的金標準[9]。在本研究中，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后患者痛苦指數(shù)，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；但術(shù)后的腹股溝處疼痛持續(xù)時間和住院所需時間較對照組明顯縮短（P ＜0.05），也降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生，觀察組僅有1 例患者出現(xiàn)陰囊輕度水腫，經(jīng)熱敷后很快愈合，未影響術(shù)后康復(fù)進程；隨訪6 個月無1 例患者發(fā)生疝復(fù)發(fā)，相較于平片修補的對照組顯示出較好的疾病預(yù)后。

經(jīng)過多年的臨床實踐，我們總結(jié)到在疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)中，應(yīng)盡量注意以下幾點：①手術(shù)醫(yī)師要熟悉腹股溝區(qū)的局部解剖結(jié)構(gòu)，盡量選擇性能良好的疝修補材料；術(shù)前做好手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，做好正確的評估和相應(yīng)的預(yù)案[10]。②術(shù)中操作宜輕柔細致，盡量減少電刀和電凝的使用，不要大塊結(jié)扎和電灼，避免腹股溝處神經(jīng)的損傷。③疝囊一定要游離到疝環(huán)處，將其回納至腹膜前Bogros 間隙內(nèi)，再將網(wǎng)塞填充進去，并與周圍結(jié)締組織縫合數(shù)針固定，封堵向外突出的路徑，基本杜絕了術(shù)后疝復(fù)發(fā)的可能性。④平片應(yīng)根據(jù)患者腹股溝區(qū)域和腹膜前間隙缺損部位的大小，進行適當?shù)牟眉?，平展在腹橫筋膜前，必須要覆蓋筋膜的缺損區(qū)，直至患側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)處，并妥善縫合固定，封堵術(shù)后復(fù)發(fā)的疝囊向皮下突出的途徑[11]。⑤術(shù)中應(yīng)仔細檢查精索近端內(nèi)側(cè)是否存在小的隱匿性的疝囊，警惕復(fù)合性腹股溝疝存在的可能，特別是可能存在的小直疝，如有異常應(yīng)一并處理，以免術(shù)后再次發(fā)生而增加醫(yī)患糾 紛。

綜合上述，疝修補術(shù)是成年腹股溝疝患者可靠的治療方法，采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，符合腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，降低術(shù)中副損傷，促進術(shù)后康復(fù)進程，減少手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后疝復(fù)發(fā)率，可作為治療腹股溝疝的首選治療方式。