陳征新

（東?？h人民醫(yī)院，江蘇連云港 222300）

垂體瘤是常見的一類顱內(nèi)良性腫瘤，極少數(shù)會(huì)發(fā)生惡變，其在顱內(nèi)腫瘤中發(fā)病率居第三位，僅次于腦膜瘤和膠質(zhì)瘤[1]。該類腫瘤多見于青壯年，男性多于女性。在我國，垂體瘤的治療以手術(shù)為主，大部分垂體瘤切除術(shù)都可經(jīng)鼻蝶入路，手術(shù)多是在神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡下完成[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡是近年來應(yīng)用在顱底疾病治療中的一種內(nèi)鏡，可使得垂體瘤切除術(shù)的效果進(jìn)一步提高[3]。本研究以東?？h人民醫(yī)院收治的60 例垂體瘤患者為例，對(duì)目前臨床上常用的神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下的垂體瘤切除術(shù)的療效與安全性進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東?？h人民醫(yī)院2018 年1 月至2020 年1 月收治的60 例垂體瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為A 組（30 例）與B 組（30 例），A 組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的垂體瘤切除術(shù)治療，B 組采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路的垂體瘤切除術(shù)治療。A 組男性20 例，女性10 例，年齡24 ～55 歲，平均年齡（39.5±6.2）歲；病理分型：生長激素型20 例，催乳素型7 例，促腎上腺皮質(zhì)激素型3 例。B 組男性18 例，女性12 例，年齡22 ～58 歲，平均年齡（40.1±6.5）歲；病理分型：生長激素型19 例，催乳素型8例，促腎上腺皮質(zhì)激素型3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東海縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受激素檢查與MRI 檢查，并結(jié)合臨床與術(shù)后病理檢查確診為垂體腺瘤，最大直徑2～4 cm，影像學(xué)檢查可見瘤體并未嚴(yán)重侵襲雙側(cè)海綿竇；②既往未行藥物、手術(shù)或放射性治療；③溴隱亭作用效果欠佳，且表現(xiàn)為逐漸增大的高泌型垂體腺瘤；④患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤者；②瘤體較小且未經(jīng)藥物治療的高泌型垂體腺瘤；③嚴(yán)重侵襲一側(cè)或雙側(cè)海綿竇的巨大型垂體瘤；④瘤體緊密黏連周圍組織（如丘腦、三腦室底部）并引起腦積水的垂體瘤；⑤合并鼻腔鼻竇嚴(yán)重感染、凝血功能障礙者；⑥治療配合度差，中途退出研究者。

1.3 方法

A 組患者行神經(jīng)內(nèi)鏡下的經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療，給予全身麻醉，選擇仰臥位，頭部向后仰15°，用碘伏紗條消毒面部和鼻腔，常規(guī)鋪巾。在神經(jīng)內(nèi)鏡下尋找鼻甲，找到后沿著鼻甲與鼻中隔間填塞副腎棉條，擴(kuò)張手術(shù)腔道，探找到蝶竇開口后，在蝶竇前壁與鼻中隔的篩骨垂直板上做一個(gè)弧形切口，磨開蝶竇前壁與蝶竇腔內(nèi)分隔，形成一個(gè)直徑約1 cm 的骨窗。然后使用穿刺針穿刺鞍內(nèi)安全后，電灼十字切開硬膜，明確腫瘤，然后使用取瘤鉗留取足夠的腫瘤標(biāo)本后，使用刮圈沿著鞍內(nèi)后方-兩側(cè)-前上方的順序依次刮取腫瘤，直到經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡觀察腫瘤全部切除，然后用止血紗布?jí)浩忍钊寡?，若患者出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)象，則取自體肌肉或是明膠海綿和生物膠填塞瘤腔、鼻竇。最后復(fù)位鼻中隔軟骨和黏膜，用油紗條填塞鼻腔，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后3 d 取出油紗條。

B 組患者行顯微鏡下的經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療，全身麻醉，仰臥位，頭向后仰30°，使用碘伏紗條消毒面部和雙側(cè)鼻腔，常規(guī)鋪巾。選擇右側(cè)鼻腔入路，使用在0.1%腎上腺素溶液中浸泡的紗布棉條沿著鼻道天賽道蝶竇隱窩，反復(fù)數(shù)次，直至鼻黏膜血管收縮滿意為止。使用Hardy 擴(kuò)張器從術(shù)側(cè)鼻孔開口處緩慢撐開鼻孔直至抵達(dá)蝶竇前壁。擴(kuò)展后的蝶竇前壁與鼻中隔根部轉(zhuǎn)折處黏膜撕裂，鼻中隔及表面黏膜被推向?qū)?cè)。在顯微鏡下探查到蝶竇黏膜，然后剝離部分黏膜使得骨性蝶竇開口和前壁顯露出來，鑿除蝶竇前壁，咬除蝶竇分隔和蝶竇黏膜，確定鞍底部位，在鞍底偏后部鑿開鞍底，然后使用腰穿7 號(hào)穿刺針穿刺腫瘤，排除動(dòng)脈瘤和方向偏離中線，確認(rèn)無誤后采用X 線切開硬腦膜，暴露腫瘤，腫瘤切除方法與A 組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)前術(shù)后的激素水平[術(shù)前、術(shù)后3 周采集空腹外周靜脈血，檢測血清生長激素（GH）、催乳素（PRL）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

A 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于B 組患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）A組 30 104.3±10.2 52.3±6.3 5.3±1.0 B組 30 149.6±14.5 75.6±9.4 8.9±1.4 t 13.996 11.278 11.461 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，A 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者的激素水平比較

兩組患者術(shù)后3 周的GH、PRL、ACTH 水平均明顯低于術(shù)前，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）；但A 組患者術(shù)后3 周的GH、PRL、ACTH 均低于B 組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001），見表3。

3 討論

垂體瘤多是因垂體激素分泌過多以及腫瘤壓迫引起的內(nèi)分泌代謝障礙以及下丘腦-腺垂體-靶腺軸功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)一系列癥狀，是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。手術(shù)是首選治療方法，從最早的開顱手術(shù)到近半個(gè)世紀(jì)的經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，手術(shù)治療效果明顯提高。尤其是近二十年來，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用使得垂體瘤的外科治療更加微創(chuàng)化，神經(jīng)內(nèi)鏡下的經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)逐漸成為一個(gè)成熟的手術(shù)。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

表3 兩組患者的術(shù)前術(shù)后激素水平（，nmol/L）

表3 兩組患者的術(shù)前術(shù)后激素水平（，nmol/L）

注：*為與本組術(shù)前對(duì)比，P ＜0.001。

組別 n GH PRL ACTH術(shù)前 術(shù)后3周 術(shù)前 術(shù)后3周 術(shù)前 術(shù)后3周A組 30 3.29±0.45 0.49±0.06* 5.53±0.76 0.89±0.13* 5.29±0.56 3.10±0.36*B組 30 3.24±0.47 0.78±0.11* 5.43±0.78 1.21±0.18* 5.33±0.53 3.76±0.44*t 0.421 12.677 0.503 7.894 0.284 6.359 P 0.675 ＜0.001 0.617 ＜0.001 0.777 ＜0.001

本次研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡下的手術(shù)相比，主要具有如下優(yōu)勢：①A 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）；這可能是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡下的手術(shù)操作中無需分離黏膜、離斷鼻中隔，而且神經(jīng)內(nèi)鏡具有廣角視野，并能在直視下操作，能清楚識(shí)別鞍底、周圍解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中定位準(zhǔn)確，縮短術(shù)中探查的時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量；且神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)口處理簡單，患者術(shù)后恢復(fù)快[4]。②A 組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；神經(jīng)內(nèi)鏡的深部照明效果好，有利于術(shù)者觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)，便于手術(shù)操作，可最大限度地切除腫瘤，保護(hù)周圍正常組織。神經(jīng)內(nèi)鏡的鏡頭還具有魚眼效應(yīng)，能讓術(shù)者獲得寬闊的視野，能近距離觀察鞍內(nèi)結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤組織和正常垂體，避免術(shù)中盲目操作導(dǎo)致正常垂體切除，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。神經(jīng)內(nèi)鏡下的手術(shù)無需使用鼻窺器，鏡體纖細(xì)，一般不會(huì)造成鼻中隔骨折，而且能大大降低術(shù)中對(duì)黏膜的損傷，盡量保持完整的鼻腔正常結(jié)構(gòu)。而顯微鏡的照明系統(tǒng)存在局限性，鏡下的管狀易導(dǎo)致更多的鞍內(nèi)盲區(qū)，尤其是進(jìn)行鞍上、后外側(cè)的操作時(shí)，由于蝶骨平臺(tái)顯露不足，術(shù)者無法準(zhǔn)確暴露鞍區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致術(shù)中周圍組織損傷和腫瘤切除不徹底等問題，影響手術(shù)效果。③A 組患者術(shù)后3 周的GH、PRL、ACTH 水平均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。垂體是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌系統(tǒng)，其能刺激下丘腦分泌GH、PRL、ACTH，垂體瘤累及部位不同，患者的激素水平也會(huì)有所不同。臨床研究指出不同激素類型的垂體瘤患者的激素水平均呈高表達(dá)，手術(shù)切除腫瘤既能徹底清除腫瘤組織，又能使激素水平下降到正常范圍內(nèi)[6-8]。神經(jīng)內(nèi)鏡下的垂體瘤切除術(shù)能從不同角度內(nèi)鏡觀察，有利于完整地切除腫瘤，保護(hù)鼻腔結(jié)構(gòu)，降低激素水平。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡下的手術(shù)優(yōu)勢明顯，但是與顯微鏡所提供的三維圖像不同，神經(jīng)內(nèi)鏡提供的是二維圖像，缺乏立體感，加上手術(shù)操作時(shí)空間狹小，影響術(shù)者的精細(xì)操作，這明顯增加了神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)的操作難度，術(shù)者往往需一手持鏡，一手操作，對(duì)術(shù)者及助手的要求較高，術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)處理難度更高。而且神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)中鏡頭極易沾染血污，影響視野，尤其是使用磨鉆時(shí)極易誤傷周圍正常組織。

綜合多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在神經(jīng)內(nèi)鏡下的手術(shù)中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①明確鼻蝶竇開口，這是確保手術(shù)順利開展前提。蝶竇一般位于中鼻甲后上方，但是也有部分上鼻甲肥厚，蝶竇開口狹窄，應(yīng)從蝶竇前壁向外上方探查，必要時(shí)可借助C 型臂機(jī)X 射線輔助定位。②保持蛛網(wǎng)膜的完整性，這是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵。術(shù)中操作時(shí)硬膜和蛛網(wǎng)膜處于開放狀態(tài)，術(shù)中盡量避免過早地觸及鞍內(nèi)后上方的鞍膈和蛛網(wǎng)膜，以免鞍膈破裂或是穿破蛛網(wǎng)膜，降低術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染發(fā)生率。在刮除腫瘤時(shí)先刮除后方和兩側(cè)的腫瘤，最后刮除上方和前方的腫瘤，并且使用大小合適的刮匙，由淺入深，避免刮除時(shí)對(duì)周圍正常組織造成損傷，避免鞍膈過早下陷引起的鞍膈損傷 等。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)在垂體瘤治療中療效顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后激素水平盡快恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。