石穎, 崔同濤, 唐詠文, 劉津, 譚寧△

1廣東省委黨校衛(wèi)生所(廣東廣州 510053)； 2廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)、廣東省心血管病研究所心內(nèi)科(廣東廣州 510080)

噻吩吡啶類聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療是預(yù)防冠心病患者不良心臟事件的核心方案[1],也是冠心病支架植入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)后的常規(guī)用藥。PCI術(shù)后的出血性事件嚴重影響患者的預(yù)后[2]，而血小板聚集功能是雙聯(lián)抗血小板治療中的核心。既往研究[3]發(fā)現(xiàn)個體對氯吡格雷存在著明顯的差異且這種差異性影響PCI術(shù)后臨床預(yù)后。吸煙作為血管粥樣硬化的獨立危險因素，其尼古丁成分[4]是肝藥酶CYP1A2的誘導(dǎo)劑，與經(jīng)肝臟代謝的氯吡格雷代謝具有交互作用，可以增加氯吡格雷在肝臟的代謝，從而增強氯吡格雷代謝進而增強其抗血小板作用。近年來回顧性文獻報道[2, 5-6]吸煙有增加PCI術(shù)后患者抗血小板治療出血性事件發(fā)生的傾向，但對于合并有吸煙的冠心病患者服用氯吡格雷抗血小板聚集治療效果及其臨床出血性事件報道較少。本研究擬通過檢測二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)血小板聚集率(ADP induced platelet aggregation,ADPPG)，對照觀察吸煙與非吸煙患者PCI圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪期出血性事件發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2017年4—12月入住廣東省心血管病研究所心內(nèi)科的不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris, UAP)和非ST抬高型心肌梗死(non-ST segment evaluation myocardial infarction, NSTEMI)患者，符合急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]患者。均行冠脈造影檢查，證實至少一支血管狹窄≥70%(左主干狹窄≥50%),并行支架植入術(shù)的患者。根據(jù)WHO定義[8]：吸煙者定義為連續(xù)或累積吸煙6個月以上的患者，經(jīng)常吸煙者定義為10支/d，累積6個月以上；重度吸煙定義為至少吸煙20支/d，累計6個月以上。根據(jù)患者病史，診斷經(jīng)常抽煙或重度抽煙者納入吸煙組，并根據(jù)年齡、性別診斷及體質(zhì)指數(shù)同期匹配入選既往無吸煙史的冠心病患者為對照組。本研究所有參與患者均需簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并病理性活動出血，各種血液病或有出血傾向者或血小板<10×109·L-1，凝血酶原時間延長≥1.5倍；(2)口服華法林肝素或非甾體類抗炎藥或慢性胃潰瘍服用奧美拉唑患者或既往3個月內(nèi)行PCI術(shù)患者；(3)ST抬高型心肌梗死需行急診PCI或NSTEMI具有高危特征需2 h內(nèi)行PCI患者；(4)每天吸煙<10支或累計時間<6個月的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 院內(nèi)冠脈造影術(shù)前均服用阿司匹林(Bayer corp，100 mg/d);若術(shù)前服用氯吡格雷(Sanofi-Aventis，75 mg/d)≥4 d，則給予300 mg負荷劑量，術(shù)中所有操作均按PCI指南規(guī)范進行，術(shù)者根據(jù)需要可以使用GPI類藥物。所有患者PCI術(shù)后均獲得血管狹窄<30%且冠脈血流達TIMI 3級。根據(jù)試驗方案，吸煙組及非吸煙組患者出院前均給予積極的戒煙教育，院內(nèi)及出院后要求嚴格戒煙，建議避免煙草接觸或被動吸煙。

1.2.2 檢測指標(biāo) 患者在入院后次晨空腹檢測血常規(guī)、心肌酶學(xué)、血糖和總膽固醇、三酰甘油、超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，術(shù)后12～24 h抽取靜脈血于3.2%枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)常溫保存，3 h內(nèi)完成光比濁法檢測ADP誘導(dǎo)血小板聚集率(血小板功能檢測Ca-560，America CHINO-LOG company)。以800 r/min速度離心10 min后獲得富含血小板的血漿，常溫保存；繼而以2 500 r/min離心10 min獲得乏血小板血漿，作為對照，然后以5 μmol/L的ADP進行誘導(dǎo)血小板聚集。記錄最大及誘導(dǎo)5 min后的血小板聚集率，即最大聚集率(ADPPGmax)和5 min聚集率(ADPPG5min)。

院內(nèi)使用GPI類藥物的患者，于停藥后3～4 d留取靜脈血檢測ADP-PG。同時術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、心肌酶、肌酐等生化指標(biāo)。

1.2.3 隨訪 所有入選患者于術(shù)后30 d預(yù)約門診隨訪，復(fù)查ADP-PG、血常規(guī)、心肌酶及血清肌酐等指標(biāo)。總隨訪期為6個月，于術(shù)后(180±14)d再次行電話或門診隨訪。

1.3 主要觀察終點 根據(jù)TIMI出血評分標(biāo)準(zhǔn)[9]，主要觀察終點包括院內(nèi)及隨訪期間出現(xiàn)的大出血、小出血及穿刺口血腫。大出血為顱內(nèi)出血或術(shù)后血紅蛋白水平較術(shù)前下降>5 g/dL或需要輸血糾正的出血；小出血指血紅蛋白水平較術(shù)前下降3～5 g/dL，伴或不伴有可見的出血，如肉眼血尿或自發(fā)性皮下瘀斑或牙齦、視網(wǎng)膜出血等；穿刺口血腫指穿刺口部位直徑>10 cm的可見或可觸及的波動性包塊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)M(P25，P75)描述，Kolmogorov-Smirnov方法行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布，采用t檢驗，否則采用秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比描述，行2檢驗或Fisher′s精確檢驗；等級變量采用秩和檢驗。以出血事件為自變量，Spearman′s分析單因素相關(guān)性；行l(wèi)ogistic回歸分析影響終點事件發(fā)生的因素，并計算OR值及95%可信區(qū)間。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選吸煙組冠心病患者133例，吸煙組6個月隨訪期間自行停用抗血小板藥物治療1例，吸煙組術(shù)后有6例(4.5%)院外恢復(fù)吸煙，進行刪除。6個月隨訪期吸煙組失訪5例(3.8%)，最終完成隨訪121例患者。非吸煙組納入165例，6個月隨訪期間自行停藥3例、失訪7例并刪除。根據(jù)年齡、性別及體質(zhì)指數(shù)等變量進行成組匹配自155例非吸煙患者中選出121例?；€資料中吸煙組術(shù)前血紅蛋白水平較低(P=0.002)；合并高脂血癥、前降支病變者較多(P=0.03;P=0.02)；另外，吸煙組植入支架直徑(3.02±0.35)mm與非吸煙組(2.92±0.35)mm比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。合并高血壓病、陳舊心肌梗死病史或腎功能不全等在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1～2。

2.1 組間血小板聚集率變化情況 兩組分別在術(shù)后及出院后30 d行血小板聚集率檢測，根據(jù)Kolmogorov-Smirnov統(tǒng)計結(jié)果，術(shù)后及出院后30 d ADPPGmax及均不符合正態(tài)分布(P<0.05)，組間比較均采用秩和檢驗。吸煙組與非吸煙組術(shù)后ADPPGmax分別為28%(20%，40%)vs. 33.8% (27%，44%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.79，P=0.005)；吸煙組與非吸煙組術(shù)后ADPPG5min分別為12% (5%，39.5%)vs. 30% (10%，41%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.70，P=0.007)；隨訪期30 d吸煙組與非吸煙組ADPPGmax及ADPPG5min比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。吸煙組隨訪期ADPPGmax及ADPPG5min較術(shù)后血小板聚集率明顯升高(P<0.001,P=0.006)；而非吸煙組隨訪期ADPPGmax與ADPPG5min均較術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.55,P=0.89)。吸煙組隨訪期ADPPGmax較術(shù)后升高(4.90±12.27)%，非吸煙組ADPPGmax較術(shù)后升高(0.68±12.35)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.32，P=0.02)。吸煙組隨訪期ADPPG5min較術(shù)后升高(3.96±15.66)%，非吸煙組ADPPG5min與術(shù)后差值為(-0.21±16.63)%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.15，P=0.25)。

表1 患者一般臨床基線資料

表2 患者術(shù)中一般資料特征 例(%)

以術(shù)后最大血小板聚集率極值進行四等分組，在最低組(0%～23.75%)，吸煙組有39例(32.2%)，非吸煙組有22例(18.5%)；在第二組(23.76%～47.5%)，吸煙組有39例(32.2%)，非吸煙組有37例(31.1%)；在第三組(47.51%～71.25%)，吸煙組有17例(14.0%)，非吸煙組有33例(27.7%)；在最高組(71.26%～95%)，吸煙組有26例(21.5%)，非吸煙組有27例(22.7%)。兩組間分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=9.91,P=0.02)，見圖1。

圖1 術(shù)后血小板最大聚集率的組間分布圖

根據(jù)患者的吸煙嚴重程度，經(jīng)常吸煙組有18例(14.9%)，重度抽煙組有103例(85.1%)，其術(shù)后ADPPGmax為32.57% (9.5%，45%)，與重度吸煙組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[ADPPGmax=28.86% (7.5%，43%)；P=0.06]，隨訪期30 d經(jīng)常吸煙組ADPPGmax=34.07%(11%，47.5%)，與重度吸煙組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[ADPPGmax=32.06 (9%，43.5%),P=0.77]。出血性事件在經(jīng)常吸煙組發(fā)生3例(3/18)，重度吸煙組發(fā)生11例(11/103)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.46)。

2.2 組間出血性事件發(fā)生及影響因素分析 在院內(nèi)及6個月隨訪期內(nèi)，吸煙組與非吸煙組發(fā)生出血性事件分別為14例(11.6%)和5例(4.1%)。吸煙組總出血事件明顯增多(P=0.03)，見圖2。大出血事件在兩組各有1例(0.8%，P=1.00)，其中1例患者院內(nèi)出血明顯失血性休克，給予補液糾正低血壓；1例患者院外隨訪期出現(xiàn)胃出血行輸血糾正失血。

圖2 出血性事件在組間的分布圖

吸煙組小出血事件有13例(10.7%)，對照組有4例(3.3%，P=0.02)；院內(nèi)包括圍手術(shù)期TIMI出血4例及穿刺口血腫2例；院外共11例患者出現(xiàn)小出血事件，包括皮下瘀斑或牙齦出血6例，咯血或鼻出血患者4例，血尿患者1例，出血性不良事件多在出院后1個月內(nèi)發(fā)生。

對出血性事件行Spearman′s單因素分析，發(fā)現(xiàn)臨床因素中吸煙[odds ratio (OR)=0.14，P=0.03]；年齡(OR=0.10,P=0.11)；穿刺路徑(OR=0.13,P=0.045)；診斷(OR=0.11,P=0.11)關(guān)聯(lián)較明顯；其他因素關(guān)聯(lián)因素包括Ⅰib/Ⅲa受體阻滯劑使用(OR=0.05,P=0.42)；低分子肝素(OR=-0.05,P=0.45)；腎功能不全(OR=0.04,P=0.55)；LVEF<35%(OR=0.01,P=0.88)，高脂血癥(OR=-0.04,P=0.65)。血小板聚集率指標(biāo)包括術(shù)后ADPPGmax(OR=-0.27,P<0.001)；術(shù)后ADPPG5min(OR=-0.22,P=0.001)；隨訪ADPPGmax(OR=-0.13,P=0.04)；隨訪ADPPG5min(OR=-0.12,P=0.06)均有較高的關(guān)聯(lián)性。行多因素logistic回歸分析，采用ENTER法，將年齡、穿刺路徑、診斷、Ⅰib/Ⅲa受體阻滯劑、低分子肝素、高脂血癥、腎功能不全及LVEF<35%等臨床特征均納入分析；術(shù)后ADPPGmax、術(shù)后ADPPG5min、隨訪ADPPGmax及隨訪ADPPG5min檢驗指標(biāo)分別納入回歸分析，發(fā)現(xiàn)吸煙(OR=3.04,95%CI=1.06～8.72，P=0.04)和術(shù)后血小板聚集率 [ADPPGmax(OR=0.28, 95%CI=0.14～0.59，P=0.001)及ADPPG5min(OR=0.42,95%CI=0.23～0.76，P=0.02)]和出血事件呈明顯相關(guān)，見圖3(將OR值進行l(wèi)n轉(zhuǎn)換后)。

3 討論

煙草攝入可以增加氯吡格雷的藥效，降低氯吡格雷低反應(yīng)的發(fā)生率，無論從藥效動力學(xué)或臨床試驗均得出吸煙者較非吸煙者有更好的氯吡格雷效應(yīng)[10-11]。尼古丁可誘導(dǎo)氯吡格雷藥物代謝中第一步氧化代謝關(guān)鍵酶CYP1A2生成，通過提高肝臟細胞色素P450(CYP450)同工酶代謝能力，增強氯吡格雷的抗血小板作用。既往研究[5]發(fā)現(xiàn)吸煙的冠心病患者中P2Y12受體的結(jié)合能力較非吸煙冠心病患者強(1.8倍)，但服用氯吡格雷后其拮抗系數(shù)明顯高于非吸煙患者(6.4倍)，且變化率較大，但越低的血小板聚集率提示出血性風(fēng)險越高。本研究主要發(fā)現(xiàn)吸煙組氯吡格雷抗血小板聚集增強且術(shù)后出血性事件明顯升高。

氯吡格雷藥物反應(yīng)個體差異導(dǎo)致血小板再活化(high platelet reactivity, HPR)且與不良心血管事件明顯相關(guān)。而在吸煙組則有更少的HPR，同樣吸煙患者也可較非吸煙患者具有更多的臨床獲益。在我們研究中分別記錄PCI術(shù)后血小板最大及5 min聚集率，其結(jié)果均顯示吸煙組氯吡格雷的抗血小板聚集功能增強。在隨訪期間，我們發(fā)現(xiàn)吸煙與術(shù)后出血性事件明顯相關(guān)；在吸煙組血小板聚集率更低，且多因素分析證實吸煙與出血增加相關(guān)。但這種強化現(xiàn)象是可逆的，在經(jīng)過嚴格的戒煙教育1個月后，體內(nèi)血小板生成更新，再次重復(fù)測定血小板聚集率則發(fā)現(xiàn)組間無明顯差異。同時通過量化計算吸煙程度，雖然重度吸煙亞組血小板聚集率較經(jīng)常吸煙組有進一步下降的趨勢，但臨床出血性事件無明顯差異，經(jīng)嚴格戒煙后血小板聚集功能可恢復(fù)至同一水平。近期一項研究發(fā)現(xiàn)[12]通過檢測尼古丁代謝產(chǎn)物(血清可替丁)的濃度發(fā)現(xiàn)其與血小板聚集率存在量效關(guān)系，研究中發(fā)現(xiàn)吸煙對于氯吡格雷藥效動力學(xué)同樣存在量效關(guān)系：每天吸煙的量越多，CYP1A2酶活性越強；同時通過檢測HPR發(fā)生率，無論是檢測ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑或計算血小板再活化單位均發(fā)現(xiàn)重度吸煙較輕度吸煙有進一步降低血小板聚集能力的趨勢，但未報道隨訪期不良心血管事件的發(fā)生情況。

圖3 多因素分析影響出血性事件因素的lnOR值及95%可信區(qū)間

在PCI-CURE和CREDO中研究者采用氯吡格雷及阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療在預(yù)防缺血性心臟事件的作用是肯定的；雖然較單抗治療未增加大出血的風(fēng)險，但卻增加了小出血及其他出血性事件[13]。在本研究中，大出血事件在組間無差異，但小出血及穿刺口血腫及院外出血性事件發(fā)生率在吸煙組卻明顯升高，且主要發(fā)生在院內(nèi)及出院后30 d隨訪窗口期內(nèi)。雖然研究發(fā)現(xiàn)吸煙者氯吡格雷代謝效果更好，但吸煙本身增加心血管事件再發(fā)率及病死率[14]。吸煙可導(dǎo)致一氧化碳濃度升高、誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能紊亂、平滑肌痙攣及促進纖維蛋白聚集[15]。戒煙是預(yù)防再發(fā)缺血性不良事件的Ⅰ類推薦。盡管避免煙草接觸可以降低心血管事件，但并不是所有冠心病患者都可以有效戒煙。尼古丁可通過降低阿司匹林拮抗環(huán)加氧酶活性，導(dǎo)致“阿司匹林抵抗”從而不能有效地抑制血小板聚集[16-17]，故在不能有效戒煙的冠心病患者中使用阿司匹林效果會下降。

因此，對于這些患者，制定合理的抗血小板策略尤為重要。特別是從CAPRIE試驗[18]中發(fā)現(xiàn)氯吡格雷直較阿司匹林有更強的抗血小板聚集作用，對于指南推薦暫不需要接受聯(lián)合抗板治療的患者，越來越多會選用氯吡格雷進行單抗血小板治療。而對于冠心病高發(fā)的男性患者多伴有吸煙史，故對于這類人群在選擇氯吡格雷劑量時需要考慮其可能帶來的出血事件。根據(jù)出血風(fēng)險評估，對于不能有效戒煙且出血風(fēng)險低的冠心病患者，可選用氯吡格雷進行抗血小板治療，但對于吸煙且出血風(fēng)險高的冠心病患者可用阿司匹林進行抗血小板治療或建議嚴格戒煙后選用較低劑量氯吡格雷。

綜上所述，在抗血小板藥物選擇方面應(yīng)重視吸煙人群的特征，推廣抗血小板藥物的個體化選擇。對已服用抑制血小板聚集藥物的患者，應(yīng)監(jiān)測血小板功能并評價其他影響因素；繼而針對性地調(diào)整，為患者提供更為有效的抗血小板治療方案。