吳云萍, 胡羅燕

臺州市路橋區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體內(nèi)科(浙江臺州 318000)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰并伴有危險(xiǎn)因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮慢阻肺的診斷。我國慢阻肺患者人數(shù)約1億[1]，其中存在大量的慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者，即每年≥2次急性加重或≥1次因急性加重住院的患者。慢阻肺的急性加重是導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，病死率和病殘率升高，生活質(zhì)量下降的最主要因素。其機(jī)制是慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重，并與氣道和全身的炎癥增加有關(guān)，而睡眠質(zhì)量下降作為慢阻肺的重要合并癥，會影響免疫功能，增加炎癥介質(zhì)，釋放過量的應(yīng)激物質(zhì)，增加氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者呼吸道癥狀加重。此外，慢阻肺易合并睡眠呼吸障礙，最常見的是慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，被稱為重疊綜合征。研究表明，OSAHS會加劇氣道炎癥并導(dǎo)致慢阻肺急性加重[2]。急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者由于反復(fù)發(fā)作，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳，目前對其研究主要集中于白日癥狀變化，鮮有研究關(guān)注其夜間睡眠情況。王瑋等[3]觀察了30例慢阻肺患者的白日動(dòng)脈血?dú)饧耙归g血氧水平，并與正常對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者睡眠時(shí)血氧水平較正常人明顯下降，尤以快動(dòng)眼睡眠期顯著。申慧等[4]的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)與單純?nèi)臻g血氧飽和度相比，晝夜血氧變異率更能反映慢阻肺患者的病情及預(yù)后。睡眠相關(guān)低氧血癥常見于晚期慢阻肺患者中，即使在清醒時(shí)氧合正常也可發(fā)生，并對慢阻肺患者產(chǎn)生危害。McNicholas等[5]發(fā)現(xiàn)存在低氧血癥的慢阻肺患者在急性加重期夜間的死亡風(fēng)險(xiǎn)會更高。這種夜間低氧血癥還會導(dǎo)致慢阻肺患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓[6]。慢阻肺患者夜間癥狀、睡眠紊亂的負(fù)擔(dān)可能仍然被低估，而了解其夜間睡眠情況有助于準(zhǔn)確評估急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的病情，為個(gè)體化治療提供幫助。本研究將觀察急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者及重疊綜合征患者的主、客觀睡眠質(zhì)量，探究合并OSAHS對其睡眠質(zhì)量的影響，探討影響主、客觀睡眠質(zhì)量參數(shù)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院呼吸內(nèi)科2017年1月至2019年5月住院的急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者26例，其中男21例，女5例，年齡45～77歲，平均(67±8)歲。所有患者均行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測并完成相關(guān)問卷。根據(jù)整夜睡眠監(jiān)測結(jié)果將患者分為單純慢阻肺組[12例，其中男9例，女3例，年齡(69±6)歲]和重疊綜合征組[14例，其中男12例，女2例，年齡(65±9)歲]。選取同期于本院行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測者27例，根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果分為對照組[13例，其中男6例，女7例，年齡(60±7)歲]和OSAHS組[14例，其中男10例，女4例，年齡(64±4)]歲。去除個(gè)人標(biāo)識信息。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合GOLD2018中慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，且每年≥2次急性加重或≥1次因急性加重住院的符合急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺的患者；通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測診斷OSAHS，即每晚7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h；年齡>40歲；能接受整夜睡眠監(jiān)測及配合完成問卷調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他影響患者氣流的肺部疾病，合并其他影響睡眠質(zhì)量的疾病如發(fā)作性睡病等，嚴(yán)重的心肌梗死、心律失常、腫瘤(需服用鎮(zhèn)痛藥物)、嚴(yán)重肝腎功能不全等嚴(yán)重疾?。粐?yán)重的精神疾患及認(rèn)知溝通障礙，不能完成問卷患者；服用影響睡眠的藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥等。

1.2 方法

1.2.1 慢阻肺病情評估 采用慢阻肺自我評估測試(CAT)問卷評價(jià)患者日常癥狀，共含8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分。各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加得總分，其分值為0～40分。采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(mMRC)評價(jià)患者呼吸困難程度：分為0～4級，分?jǐn)?shù)越高呼吸困難越嚴(yán)重。

1.2.2 肺功能測定 采用肺功能儀(Master Screen，德國)進(jìn)行測定，監(jiān)測并記錄1 s用力呼氣容積(FEV1%)、用力肺活量(FVC%)、1 s率(FEV1/FVC%)、用力呼氣流量(FEF25%～75%)、最大呼氣流速(PEF)、最大呼氣流量占正常預(yù)計(jì)值的百分比(PEF%)。

1.2.3 主觀睡眠質(zhì)量評定 通過匹茲堡睡眠質(zhì)量(PSQI)量表完成，包括主觀睡眠質(zhì)量、主觀睡眠潛伏期、主觀睡眠時(shí)間、主觀睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙等項(xiàng)目。分?jǐn)?shù)范圍0～21分，分?jǐn)?shù)越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.2.4 日間嗜睡評估 采用Epworth嗜睡量表(ESS)評估日間嗜睡情況，分值為0～24分。

1.2.5 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 對入組者采用多導(dǎo)睡眠儀(Respironics，Alice PDX)行整夜睡眠監(jiān)測，監(jiān)測腦電圖、下頜肌電圖、胸腹運(yùn)動(dòng)、鼾聲、口鼻氣流、血氧飽和度等。監(jiān)測數(shù)據(jù)由計(jì)算機(jī)記錄并自動(dòng)分析，再由同一名醫(yī)師進(jìn)行人工校正，記錄包括總睡眠時(shí)間(TST)，慢波睡眠占總睡眠時(shí)間的百分比，第1階段和第2階段睡眠占總睡眠時(shí)間的百分比，快動(dòng)眼睡眠占總睡眠時(shí)間的百分比，睡眠潛伏期，睡眠效率，覺醒次數(shù)，入睡后清醒時(shí)間、AHI、夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度、氧飽和度≤90%的時(shí)間占總監(jiān)測時(shí)間的百分比(SIT90%)。通過此結(jié)果進(jìn)行客觀睡眠質(zhì)量評定和OSAHS診斷。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般情況的比較 與對照組相比，單純急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者ESS評分明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 一般臨床資料

2.2 各組間PSQI評分結(jié)果、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果的比較 與對照組相比，單純慢阻肺組PSQI評分升高，重疊綜合征組較OSAHS組PSQI評分明顯升高，提示慢阻肺的存在影響主觀睡眠質(zhì)量。從客觀評估角度來看，單純慢阻肺組較對照組總睡眠時(shí)間縮短，睡眠效率下降，覺醒次數(shù)、睡眠期總覺醒時(shí)間增多。重疊綜合征組的慢波睡眠時(shí)間也明顯減少，見表2。

表2 整夜睡眠監(jiān)測結(jié)果

2.3 急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者主、客觀睡眠參數(shù)相關(guān)因素分析 將PSQI、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、睡眠期總覺醒時(shí)間、第1階段和第2階段睡眠(%TST)、快動(dòng)眼睡眠(%TST)、慢波睡眠(%TST)分別與年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、過去1年急性加重次數(shù)、FEV1%、FEF25%～75%、PEF%、CAT、mMRC、ESS、AHI、夜間平均血氧飽和度進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)PSQI評分與過去1年急性加重次數(shù)、呼吸困難指數(shù)、ESS評分呈正相關(guān)，睡眠期總覺醒時(shí)間與CAT、mMRC評分呈正相關(guān)，快動(dòng)眼睡眠占總睡眠時(shí)間百分比與FEF25%～75%、PEF%，慢波睡眠占總睡眠時(shí)間百分比與AHI呈負(fù)相關(guān)，見表3。

表3 急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者主、客觀睡眠參數(shù)相關(guān)因素分析 r值

3 討論

慢阻肺患者經(jīng)常合并睡眠障礙，出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降。Phillips等[7]對15例穩(wěn)定期男性慢阻肺患者實(shí)施睡眠剝奪并與自身對照后發(fā)現(xiàn)睡眠缺失會導(dǎo)致其1 s內(nèi)FVC%和FEF25%～75%減少。睡眠質(zhì)量受損會增加慢阻肺患者高血壓、糖尿病、心血管疾病等合并癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]，還會造成慢阻肺患者認(rèn)知功能下降，抑郁水平增加，使其經(jīng)歷更多的疲勞和嗜睡，進(jìn)一步影響其健康狀態(tài)、日間功能、生活質(zhì)量以及治療依從性[9]，甚至造成慢阻肺的急性加重，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而臨床上慢阻肺患者睡眠質(zhì)量下降、夜間睡眠障礙的發(fā)生并未引起相應(yīng)重視，Ding等[10]的研究表明，除了治療日間癥狀，還需解決慢阻肺患者夜間睡眠障礙，才能真正改善患者的生活質(zhì)量。Sanders等[11]分析了1 138例伴有輕度氣流阻塞的社區(qū)穩(wěn)定期慢阻肺患者的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測和肺功能數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)這些患者和健康對照組在睡眠質(zhì)量和結(jié)構(gòu)方面僅存在微小差異，而Valipour等[12]分析了52例輕中度穩(wěn)定期慢阻肺患者較對照者睡眠時(shí)長明顯縮短，睡眠效率顯著下降。Akinci等[13]對1 117例中重度慢阻肺患者入組時(shí)、入組后3個(gè)月、入組后12個(gè)月行PSQI量表調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中重度慢阻肺患者合并睡眠質(zhì)量下降的概率較高，半數(shù)患者的睡眠質(zhì)量在12個(gè)月內(nèi)保持不變。然而現(xiàn)有研究多從不同程度穩(wěn)定期患者著手，未有針對急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者睡眠質(zhì)量的研究，故本研究以慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者為研究對象，探究其睡眠質(zhì)量情況及相關(guān)影響因素。研究結(jié)果顯示慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的主、客觀睡眠質(zhì)量均較差，單純慢阻肺患者主要表現(xiàn)為總睡眠時(shí)間減少，客觀睡眠效率減低，覺醒次數(shù)增多，入睡后清醒時(shí)間增加，且伴有日間嗜睡?？赡芘c慢阻肺急性加重高?；颊呒毙园l(fā)作頻率較高、咳嗽咳痰、呼吸困難癥狀較重、氣流受限嚴(yán)重、治療藥物如腎上腺皮質(zhì)激素的使用等有關(guān)，一旦合并OSAHS，睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降，表現(xiàn)為客觀入睡潛伏期延長，覺醒次數(shù)增多，睡眠障礙更嚴(yán)重，甚至睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，慢波睡眠減少。

目前研究認(rèn)為，慢阻肺患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難等夜間呼吸道癥狀、高碳酸血癥、低血氧飽和度等都可對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響[14]。本研究發(fā)現(xiàn)呼吸困難指數(shù)越高，PSQI分值越高，即慢阻肺患者睡眠質(zhì)量越差；呼吸困難等級越重，患者入睡后清醒時(shí)間越長，可能是因?yàn)橥庵軞獾蓝氯?，呼氣困難，患者機(jī)體過度充氣，增加的吸氣負(fù)荷增加了呼吸功，并通過刺激胸壁和下呼吸道的機(jī)械感受器引發(fā)覺醒[15]。此外，本研究還顯示CAT評分與慢阻肺患者入睡后清醒時(shí)間呈正相關(guān)，表明慢阻肺患者日間癥狀確實(shí)可影響其睡眠情況。對于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的慢阻肺患者，相關(guān)分析顯示除了呼吸困難指數(shù)，過去一年急性加重次數(shù)、ESS評分也與慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者PSQI總分相關(guān)。一項(xiàng)加拿大研究對574例慢阻肺患者行PSQI量表調(diào)查，并隨訪記錄之后18個(gè)月的急性加重次數(shù)，結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量差可增加慢阻肺患者18個(gè)月后病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)[16]。Ajili等[17]發(fā)現(xiàn)合并睡眠障礙的慢阻肺患者平均每年急性加重次數(shù)較未合并睡眠障礙者增多，可能與睡眠障礙本身可以增加氣流阻塞程度，從而導(dǎo)致急性加重有關(guān)。慢性睡眠缺失會增加炎癥標(biāo)志物水平，還可引起免疫缺陷，每晚睡眠不超過5 h或有睡眠障礙的成年人更易患普通感冒和感染性疾病(包括流感、肺炎和耳部感染)[18]，因此，慢阻肺患者合并睡眠質(zhì)量下降可能更易出現(xiàn)急性加重。慢阻肺患者在急性加重狀態(tài)時(shí)氣道病原體負(fù)荷高，會使其具有更高水平的促炎細(xì)胞因子，而全身炎癥水平增加與氧化應(yīng)激可激活交感神經(jīng)進(jìn)而影響睡眠[19]。急性加重還可能通過加重癥狀，加重低氧血癥和高碳酸血癥，增加藥物如茶堿、激素的使用來影響睡眠質(zhì)量。因此睡眠質(zhì)量下降與慢阻肺急性加重兩者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。

本結(jié)果還顯示ESS評分與急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者PSQI總分密切相關(guān)。臨床上，醫(yī)生可通過ESS量表篩查睡眠質(zhì)量下降及合并睡眠障礙的慢阻肺患者并加以適當(dāng)干預(yù)，以改善患者生活質(zhì)量。目前慢阻肺患者睡眠障礙與氣流阻塞是否相關(guān)存在爭議。Krachman等[20]調(diào)查25例重度慢阻肺患者的睡眠質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)氣流阻塞與睡眠質(zhì)量相關(guān)，而In等[21]的研究認(rèn)為慢阻肺患者的睡眠障礙獨(dú)立于氣流受限，與氣流阻塞無關(guān)。本研究數(shù)據(jù)表明快動(dòng)眼睡眠占總睡眠時(shí)間百分比與FEF25%～75%、PEF%正相關(guān)，可能因?yàn)槁璺位颊咄庵軞獾蓝氯?、峰流速下降，?dǎo)致慢阻肺患者出現(xiàn)呼吸短促，激活網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，釋放兒茶酚胺，引起睡眠結(jié)構(gòu)異常[22]，而睡眠質(zhì)量與FEV1%、FVC%無關(guān)，這與Chang等[23]、Cleutjens等[24]關(guān)于睡眠質(zhì)量與肺功能關(guān)系的研究一致。

慢阻肺急性加重的科學(xué)認(rèn)識和規(guī)范治療是延緩疾病進(jìn)展的重中之重。本研究以急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者為目標(biāo)人群，發(fā)現(xiàn)其主、客觀睡眠質(zhì)量下降，易合并OSAHS，一旦兩者并存，睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降，且睡眠結(jié)構(gòu)受損，提示臨床醫(yī)生應(yīng)對這類患者予以足夠的關(guān)注，應(yīng)早期識別慢阻肺患者的睡眠異常并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，以改善患者的生命質(zhì)量和預(yù)后。