李淦洪, 滿延萍, 李乾偉, 王勤

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院 1泌尿外科， 2藥劑科(廣東珠海 519100)

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lith-otripsy, ESWL)是上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的主要方法之一，其有效性及安全性得到廣大泌尿外科醫(yī)師及患者的認(rèn)可[1]。由于體外碎石機產(chǎn)生的沖擊波在碎石的過程中，會使患者皮膚產(chǎn)生疼痛及周圍器官組織承受不良感受，影響碎石效果。傳統(tǒng)用μ受體激動劑靜脈注射鎮(zhèn)痛藥，但使用后可能會引起惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。減少疼痛，提高舒適質(zhì)量，促進患者術(shù)后快速康復(fù)是臨床工作的目標(biāo)[3-4]。為提高患者對ESWL疼痛的耐受性，提高碎石效果及滿意度，選擇一種安全有效的外用藥鎮(zhèn)痛方法值得關(guān)注和研究。本研究旨在探究在ESWL前30 min,在患者患側(cè)腰背部皮膚涂抹復(fù)方利多卡因乳膏皮膚吸收外用藥，對上尿路結(jié)石ESWL患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論批準(zhǔn)研究方案，所有患者均術(shù)前簽署麻醉知情同意書。選取2019年1月至2020年1月診斷為上尿路結(jié)石病例100例，按住院號或門診號末位單雙數(shù)分隨機分成觀察組和對照組，每組50例。所有病例術(shù)前行B超、靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU)、尿路(腹部)平片[kidney-ureter-bladder(abdominal)plain X-ray,KUB]及電子計算機X線體層掃描(computed tomogrophy,CT)等檢查明確診斷。兩組患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級和結(jié)石情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[5]ESWL上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的患者。(1)腎盂內(nèi)或中上盞腎結(jié)石，直徑<2 cm，CT值(hounsfield unit,HU)<1 000、皮膚-結(jié)石距離(skin-to-stone distance,SSD)<10 cm；(2)直徑<1 cm的腎下盞結(jié)石；(3)直徑<1 cm的輸尿管結(jié)石；(4)依從性好，無藥物濫用史、無藥物過敏史、無竇性心動過緩等心律失常、術(shù)前肝腎功能檢查正常、無心腦血管疾病、腰背部皮膚無外傷破損；能正確理解鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分、配合隨訪觀察。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[5](1)對利多卡因過敏者；(2)妊娠；(3)未控制的糖尿病及泌尿生殖道感染；(4)未糾正的凝血功能障礙；(5)結(jié)石遠(yuǎn)端解剖性梗阻或嚴(yán)重骨骼畸形影響定位；(6)嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全或精神類疾??；(7)傳染病活動期；(8)術(shù)前24 h曾使用鎮(zhèn)痛藥物或其他可能影響藥效的藥物、依從性差拒絕受試，無法按期復(fù)診者。

1.4 方法 兩組患者ESWL前1 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚開塞露塞肛，術(shù)晨禁食，囑排空大便。所有入選患者進入碎石手術(shù)室后常規(guī)使用多功能監(jiān)護儀(BeneView T5，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)持續(xù)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)收縮壓(NSBP)/舒張壓(NDBP)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)，碎石操作均由同一醫(yī)師完成。碎石機型：HK.ESWL-V(深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司)。觀察組術(shù)前30 min于患者治療側(cè)腰背部皮膚涂抹復(fù)方利多卡因乳膏10 g(同方藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466)。對照組術(shù)前30 min于患者治療側(cè)腰背部皮膚涂抹等量白色乳膏，不含利多卡因及其他鎮(zhèn)痛藥成分。腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石患者取仰臥位，輸尿管中下段結(jié)石取俯臥位。采用X線定位或超聲定位后，設(shè)定沖擊波治療參數(shù)為：電壓12～15 kV，頻率為70次/min，放電次數(shù)為2 000～2 500次，根據(jù)具體情況進行調(diào)整[6]。兩組患者術(shù)后均常規(guī)口服甲磺酸多沙唑嗪緩釋片[7](合肥立方制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103571，規(guī)格：4 mg/片)，4 mg/次，每晚口服1次；囑患者日飲水量>2 500 mL以增加尿量，并收集尿液，觀察有無結(jié)石碎屑排出。所有結(jié)石碎屑均收集行結(jié)石成分分析(LIIR-20，藍莫德科學(xué)儀器股份有限公司)，術(shù)后1、4、12周行B超、KUB或CT等檢查，了解結(jié)石排出情況。需復(fù)震者在2周進行，同一部位結(jié)石碎石次數(shù)≤3次。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者均對下列指標(biāo)進行評估：(1)比較兩組治療前(T0)、碎石治療10 min(T1)、20 min(T2)、治療結(jié)束時(T3)和治療后30 min(T4)時MAP、HR、SpO2的變化,評估視覺模擬疼痛評分(visual analogue score，VAS)( 0～2分為舒適，3～4分為輕微不舒適，5～6分為中度不舒適，7～8分為重度不舒適)；(2) 記錄碎石過程中定焦次數(shù)以及碎石時間(體外沖擊波碎石治療開始至沖擊波結(jié)束)等；(3)觀察術(shù)后肉眼血尿、腎包膜下血腫、疼痛(腎絞痛)、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)及其他可能發(fā)生的不良反應(yīng)；(4)記錄術(shù)后石街形成、皮膚瘀斑產(chǎn)生及復(fù)震等并發(fā)癥；(5)術(shù)后1、4、12周結(jié)石清除率和患者對治療鎮(zhèn)痛效果的綜合滿意舒適度評級分為優(yōu)良、一般、差3個等級，并計算優(yōu)良率(%)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 (1)碎石過程中對照組患者MAP和HR高于觀察組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3；(2)SpO2變化相似(P>0.05),見表4；(3)兩組患者均無出現(xiàn)惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)；(4)觀察組在術(shù)中的VAS評分舒適45例(90%)，輕微不舒適5例(10%)；而對照組舒適0例，輕微不舒適11例(22%)，中度不舒適36例(72%)，重度不舒適3例(6%)；觀察組患者在術(shù)中VAS總評分明顯低于對照組(P<0.05), 見表5； (5)觀察組定焦次數(shù)、碎石時間等觀察指標(biāo)均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后并發(fā)癥在石街形成、皮膚瘀斑產(chǎn)生及復(fù)震等觀察指標(biāo)中，觀察組明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但在肉眼血尿、腎包膜下血腫、疼痛(腎絞痛)、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等觀察指標(biāo)中，觀察組和對照組變化相似(P>0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表2 兩組碎石過程中和治療前后MAP比較

表3 兩組碎石過程中和治療前后HR比較次/ min

表4 兩組碎石過程中和治療前后SpO2比較

表5 兩組碎石過程中和治療前后VAS評分比較分

表6 兩組患者碎石術(shù)中碎石定焦指標(biāo)情況比較

表7 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.3 術(shù)后清石情況 術(shù)后1周的結(jié)石清石率，觀察組明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但至術(shù)后4、12周，觀察組雖然優(yōu)于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表8。

表8 兩組患者治療后結(jié)石清除率情況比較 例(%)

2.4 結(jié)石成分分析情況 觀察組成功收集結(jié)石標(biāo)本41例，對照組成功收集結(jié)石標(biāo)本44例，所有結(jié)石碎屑均收集行結(jié)石成分分析結(jié)果基本相似，其組間差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表9。

表9 兩組患者結(jié)石結(jié)石成分分析情況比較

2.5 綜合滿意度 觀察組患者對治療鎮(zhèn)痛效果的綜合滿意度優(yōu)良級46例(92%)明顯優(yōu)于對照組23例(46%)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步與發(fā)展，ESWL及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)逐漸成為腎結(jié)石的主要治療方式，其療效已得到業(yè)界認(rèn)可，但ESWL并非無不良反應(yīng)，亦非“全能”的治療方法[8]。而且，隨著臨床上的廣泛應(yīng)用，有關(guān)ESWL導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥備受關(guān)注，如術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的疼痛，直接影響碎石效果及術(shù)后排石等并發(fā)癥的產(chǎn)生，增加患者的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9]。

復(fù)方利多卡因乳膏為復(fù)方制劑，由利多卡因和丙胺卡因在一定條件下按照每克制劑各含25 mg制備而成。利多卡因和丙胺卡因均為酰胺類局麻藥，可用于皮膚以及黏膜的表面麻醉[10]。兩者通過阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用。利多卡因起效快，但作用時間短，而丙胺卡因具有收縮血管及麻醉持續(xù)時間長的特點，兩藥聯(lián)合使用具有起效快，持續(xù)時間久，手術(shù)出血少的優(yōu)勢[11]。Horikiri等[12]認(rèn)為使用復(fù)方利多卡因乳膏皮膚吸收后疼痛緩解率為70%～94.4%。國內(nèi)文獻報道復(fù)方利多卡因乳膏的有效緩解疼痛感覺[13-14]。

ESWL術(shù)中常因患者疼痛因素導(dǎo)致碎石耐受度降低，并且術(shù)后因結(jié)石滯留、腎絞痛而影響結(jié)石排出的成功率[15]。傳統(tǒng)用μ受體激動劑靜脈注射鎮(zhèn)痛藥，ESWL使用后可能會引起惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。復(fù)方利多卡因乳膏可釋放利多卡因和丙胺卡因經(jīng)皮膚吸收，并聚集在皮下組織、皮層感受器和神經(jīng)末梢處達到皮層的麻醉作用,而且與注射類麻醉劑比較，具有方便、簡單的優(yōu)勢；同時，丙胺卡因的麻醉效果強于利多卡因，且持續(xù)時間長，可達5 h[16]，能有效改善患者的術(shù)中、術(shù)后感受。本研究顯示，觀察組在術(shù)中的VAS評分90%為舒適， 10%為輕微不舒適；而對照組0例為舒適，11例(22%)描述為輕微不舒適，36例(72%)為中度不舒適， 3例(6%)患者為重度不舒適，觀察組患者在術(shù)中VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),兩組病例VAS分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于患者對ESWL的舒適性及耐受性提高，大大減少了術(shù)中因體位移動所致重復(fù)定焦的次數(shù)，既縮短了碎石時間，又提高了碎石效果。從術(shù)后我們收集到的石屑標(biāo)本形態(tài)來看，觀察組的石屑標(biāo)本多呈粉末化，對照組多呈顆粒狀，此結(jié)果更有利于結(jié)石的早期排除、降低石街的發(fā)生率及復(fù)震的概率。在本研究中，觀察組在術(shù)后1周結(jié)石清除率、石街的發(fā)生及復(fù)震的例數(shù)觀察指標(biāo)中，觀察組均較對照組有明顯優(yōu)勢，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時，兩組患者經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組在ESWL術(shù)后皮膚瘀斑的發(fā)生較對照組明顯減少(P<0.05)。分析原因有：(1)術(shù)中疼痛減輕，提高了ESWL過程中的舒適性，減少了術(shù)中體位的變動，使患者皮膚和水囊緊密接觸，保證較好的封閉聲場[17]，從而減少沖擊波對組織的損傷；(2)丙胺卡因的收縮血管作用，減少出血事件的發(fā)生。上尿路結(jié)石ESWL患者術(shù)前30 min使用復(fù)方利多卡因乳膏可明顯提高患者鎮(zhèn)痛效應(yīng),提升患者綜合滿意度，但臨床上使用復(fù)方利多卡因乳膏前需了解患者藥物過敏史，注意藥物配伍禁忌，防止出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

綜上所述， ESWL術(shù)前30 min使用復(fù)方利多卡因乳膏能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，增加了患者的耐受性及舒適性，可明顯提高患者鎮(zhèn)痛效應(yīng),能有效提高患者早期碎石效率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者綜合滿意度。