李陳嬌，王斌全

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科常見(jiàn)的慢性疾病之一，發(fā)病率為7%～27%[1]。目前，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎的主流方式，但圍術(shù)期間病人可能面臨焦慮、缺乏對(duì)疾病治療過(guò)程的認(rèn)知、無(wú)法應(yīng)對(duì)術(shù)后不適癥狀、參與治療依從性低等問(wèn)題，住院期間迫切需要護(hù)士及時(shí)、全面的健康指導(dǎo)。有研究證實(shí)，外科手術(shù)病人對(duì)圍術(shù)期健康教育的需求率較高，并且病人對(duì)健康教育的正確理解與執(zhí)行程度直接影響到術(shù)后的恢復(fù)效果[2]。但目前我國(guó)CRS 圍術(shù)期病人健康教育形式多樣[3-4]，健康教育內(nèi)容不夠規(guī)范，欠缺科學(xué)及全面的參考依據(jù)。早在1997 年，由丹麥Kehlet 等[5]首次提出加速康復(fù)外科理念（fast track surgery,FTS），并由國(guó)內(nèi)學(xué)者黎介壽首次引入中國(guó)[6]。近年來(lái)，多名學(xué)者[7-8]將FTS 理念運(yùn)用于不同疾病領(lǐng)域圍術(shù)期病人的護(hù)理健康教育中，依據(jù)一系列循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)圍術(shù)期優(yōu)化措施建議并探討其對(duì)應(yīng)的健康教育項(xiàng)目及內(nèi)容，規(guī)范圍術(shù)期病人的健康教育內(nèi)容,指導(dǎo)臨床護(hù)士系統(tǒng)、全面地評(píng)估病人不同階段的健康教育需求,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)病人采取正確的健康行為,進(jìn)一步提高圍術(shù)期病人的生活質(zhì)量。本研究借鑒FTS 理念在骨科、普外科等領(lǐng)域的臨床經(jīng)驗(yàn)，將FTS 理念應(yīng)用于慢性鼻竇炎圍術(shù)期健康教育中，通過(guò)文獻(xiàn)分析、問(wèn)卷調(diào)查、改良德?tīng)柗萍夹g(shù)等多種方法，研制CRS 圍術(shù)期病人健康教育路徑，旨在規(guī)范CRS 圍術(shù)期病人健康教育內(nèi)容,指導(dǎo)耳鼻喉科護(hù)士系統(tǒng)、全面地評(píng)估病人不同階段的健康教育需求,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)病人采取正確的健康行為,進(jìn)一步提高CRS 圍術(shù)期病人的生存質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 人組成，包括從事CRS 臨床研究的教授1 名、耳鼻咽喉頭頸外科主任醫(yī)師1 名、耳鼻咽喉頭頸外科主管護(hù)師4 名和從事CRS護(hù)理研究的研究生2 名。小組成員的主要任務(wù)包括根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)確定入選專家、編制專家咨詢問(wèn)卷、發(fā)放和回收問(wèn)卷、整理并分析專家提出的意見(jiàn)或建議。

1.2 初步擬定健康教育路徑 在文獻(xiàn)回顧、對(duì)CRS圍術(shù)期病人健康教育需要調(diào)查及小組討論的基礎(chǔ)上，初步形成健康教育路徑初稿。①文獻(xiàn)回顧：檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、OVID數(shù)據(jù)庫(kù)中的臨床實(shí)踐指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)試驗(yàn)研究等。為保證CRS 圍術(shù)期病人健康教育路徑研制的準(zhǔn)確性和可靠性，健康教育路徑內(nèi)容參考國(guó)家已頒布的CRS 臨床路徑，并結(jié)合已公開(kāi)發(fā)表的CRS 病人健康教育相關(guān)研究而制定[9-12]。②健康教育需求調(diào)查：選取60例CRS 圍術(shù)期病人進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，了解CRS 病人在住院期間對(duì)健康教育內(nèi)容、時(shí)間和方式的需求。調(diào)查內(nèi)容包括健康教育內(nèi)容21 項(xiàng)、健康教育時(shí)間3 項(xiàng)和健康教育方式3 項(xiàng)。根據(jù)文獻(xiàn)分析與調(diào)查結(jié)果，經(jīng)小組討論后初步形成Ⅰ類(lèi)條目4 項(xiàng)、Ⅱ類(lèi)條目20 項(xiàng)、Ⅲ類(lèi)條目63 項(xiàng)。

1.3 擬訂專家咨詢問(wèn)卷 根據(jù)初步擬定的健康教育路徑初稿編制專家函詢問(wèn)卷，內(nèi)容包括：①卷首語(yǔ)。簡(jiǎn)要說(shuō)明研究的背景、目的、方法及問(wèn)卷填寫(xiě)的注意事項(xiàng)。②問(wèn)卷主體。包括第1 輪問(wèn)卷和第2 輪問(wèn)卷。第1 輪問(wèn)卷包括4 項(xiàng)Ⅰ類(lèi)條目、20 項(xiàng)Ⅱ類(lèi)條目和63 項(xiàng)Ⅲ類(lèi)條目，請(qǐng)專家采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法[13]對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行重要程度評(píng)分，并設(shè)有專家意見(jiàn)欄；對(duì)第1 輪咨詢問(wèn)卷進(jìn)行修改、補(bǔ)充、完善，形成第2 輪專家咨詢問(wèn)卷，再次請(qǐng)專家對(duì)各項(xiàng)條目進(jìn)行重要性評(píng)分。③專家基本信息。包括專家的一般資料、對(duì)所研究?jī)?nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 選擇咨詢專家 選取北京市、上海市和山西省的16 名專家。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②副高級(jí)及以上技術(shù)職稱；③在耳鼻喉科領(lǐng)域工作15 年以上；④本領(lǐng)域發(fā)表論文1 篇或2 篇，有一定的學(xué)術(shù)水平；⑤自愿參與本研究。

1.5 專家咨詢 本研究采用現(xiàn)場(chǎng)遞送和電子郵件相結(jié)合的方式進(jìn)行2 輪咨詢問(wèn)卷的發(fā)放和回收[14]。每輪問(wèn)卷中各類(lèi)條目的篩選均需結(jié)合專家意見(jiàn)，且同時(shí)滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均值≥4 分，變異系數(shù)＜0.25[15]。經(jīng)過(guò)2 輪專家咨詢后，最終確定健康教育路徑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007 和SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用問(wèn)卷回收率、重要性賦值均數(shù)、滿分率、專家權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)及Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行問(wèn)卷的可靠性和一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 最終完成2 輪咨詢的專家有16名。年 齡：30～39 歲4 名（25.00%），40～49 歲3 名（18.75%），≥50 歲9 名（56.25%）；工作年限：15～19 年3 名（18.75%），20～29 年5 名（31.25%），≥30 年8 名（50.00%）；學(xué) 歷：博 士3 名（18.75%），碩 士8 名（50.00%），本 科5 名（31.25%）；正 高 級(jí) 職 稱3 名（18.75%），副高級(jí)職稱13 名（81.25%）；專家主要從事護(hù)理管理5 名（31.25%），護(hù)理教育3 名（18.75%），臨床護(hù)理5 名（31.25%），臨床醫(yī)學(xué)3 名（18.75%）。

以問(wèn)卷的回收率來(lái)計(jì)算專家的積極系數(shù)，回收率越高，說(shuō)明專家的積極程度越高[16]。本研究共進(jìn)行2輪專家咨詢，第1 輪發(fā)放問(wèn)卷17 份，回收16 份，第2 輪發(fā)放問(wèn)卷16 份，回收16 份，回收率分別為94.1% 和100.0%，說(shuō)明專家對(duì)研究課題參與的積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度 以專家對(duì)課題研究?jī)?nèi)容熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的均值來(lái)計(jì)算專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)[17]。一般認(rèn)為，Cr≥0.70 為可接受[18]。本研究2輪 專 家 咨 詢 的Cs 分 別 為0.889，0.886，Ca 分 別 為0.863，0.881，Cr 分別為0.876，0.884。

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 以Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）和變異系數(shù)（CV）表示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度[19]。本研究專家咨詢中，第1 輪和第2 輪的變異系數(shù)分別為0.069～0.300 和0.000～0.229；第1 輪Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)條目的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.209，0.197，0.193，第2 輪為0.213，0.222，0.268，經(jīng)顯著性檢驗(yàn)，Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度較好，一致程度較高。

2.4 專家意見(jiàn)集中程度 以均數(shù)和滿分率來(lái)表示專家意見(jiàn)的集中程度[20]。均數(shù)越大、滿分率越高，說(shuō)明專家意見(jiàn)越集中。本研究中，第1 輪專家咨詢結(jié)果顯示，Ⅰ類(lèi)條目的均數(shù)為4.19～4.75 分，滿分率為25.00%～75.00%；Ⅱ類(lèi)條目的均數(shù)為4.06～4.75 分，滿分率為18.75%～81.25%；Ⅲ類(lèi)條目的均數(shù)為3.81～4.75 分，滿分率為0～81.25%。第2 輪專家咨詢結(jié)果表示，Ⅰ類(lèi)條目的均數(shù)為4.69～4.94 分，滿分率為75.00%～81.25%；Ⅱ類(lèi)條目的均數(shù)為4.06～4.94 分，滿分率為37.50%～87.50%；Ⅲ類(lèi)條目的均數(shù)為4.00～5.00 分，滿分率為25.00%～100.00%，說(shuō)明專家的意見(jiàn)比較集中。

2.5 各類(lèi)條目篩選的結(jié)果 16 名專家共提出43 條文字建議。根據(jù)專家意見(jiàn)并結(jié)合條目篩選標(biāo)準(zhǔn)決定修改條目。①刪除：刪除Ⅱ類(lèi)條目“術(shù)區(qū)康復(fù)指導(dǎo)”“預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)”。將Ⅲ類(lèi)條目“告知檢查結(jié)果”“評(píng)估女性是否處于經(jīng)期”“術(shù)前護(hù)理操作”“清潔口腔衛(wèi)生”“病人貴重物品管理”“負(fù)性情緒對(duì)治療及預(yù)后的消極影響”刪除。②增加：增加Ⅱ類(lèi)條目“麻醉蘇醒評(píng)估”與其包括的2 項(xiàng)Ⅲ類(lèi)條目。在“疾病知識(shí)指導(dǎo)”方面，專家建議增加“治療方法及其適用范圍”；在“撤除鼻腔填塞物指導(dǎo)”方面，增加“撤除填塞物前，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，防止暈厥”。③合并：將Ⅲ類(lèi)條目“膳食種類(lèi)及注意事項(xiàng)”和“膳食調(diào)理過(guò)程指導(dǎo)”合并為“膳食種類(lèi)及調(diào)理過(guò)程指導(dǎo)”，將Ⅱ類(lèi)條目“術(shù)晨手術(shù)指導(dǎo)”和“術(shù)前手術(shù)指導(dǎo)”合并為“手術(shù)指導(dǎo)”。將Ⅲ類(lèi)條目“介紹手術(shù)簡(jiǎn)單過(guò)程、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間”和“術(shù)中配合的注意事項(xiàng)”合并為“講解手術(shù)方法、麻醉方法及手術(shù)注意事項(xiàng)”。④調(diào)整：專家建議將Ⅲ類(lèi)條目“術(shù)晨進(jìn)飲時(shí)段及類(lèi)型”調(diào)整到Ⅱ類(lèi)條目“術(shù)晨準(zhǔn)備”中，“正確清潔鼻腔分泌物的方法”改為“正確擤鼻方法”，“鼻部指導(dǎo)”改為“鼻部自護(hù)指導(dǎo)”等，使健康教育路徑內(nèi)容更加全面、客觀。最終形成的健康教育路徑包括Ⅰ類(lèi)條目4 項(xiàng)、Ⅱ類(lèi)條目22 項(xiàng)、Ⅲ類(lèi)條目55 項(xiàng)。具體見(jiàn)表1。

表1 CRS 圍術(shù)期健康教育路徑

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 FTS 理念下CRS 圍術(shù)期健康教育路徑制訂的可靠性 為了保證健康教育路徑的可靠性，本研究進(jìn)行大量文獻(xiàn)分析，CRS 圍術(shù)期病人健康教育需求調(diào)查并結(jié)合2 輪德?tīng)柗茖＜易稍?。專家選擇是德?tīng)柗萍夹g(shù)成功的關(guān)鍵[21]，直接決定著咨詢結(jié)果的可靠性。本研究選擇的16 名專家涉及護(hù)理管理、臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域，說(shuō)明專家具有良好的學(xué)科代表性。且專家資歷較高，工作年限在20 年以上者占81.25%，具有博士、碩士學(xué)位者占68.75%。經(jīng)專家咨詢結(jié)果表明，2輪專家咨詢問(wèn)卷的有效回收率分別為94.1% 和100.0%，說(shuō)明專家對(duì)本研究的關(guān)心與支持程度較高；本研究2 輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.876 和0.884，可以看出各位專家權(quán)威性較高，結(jié)果可靠；2 輪專家咨詢的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.193～0.268（P＜0.05），表明專家對(duì)路徑內(nèi)容具有一定的協(xié)調(diào)性；且從第2 輪專家咨詢結(jié)果來(lái)看，所有條目的重要性評(píng)分≥4分，說(shuō)明專家的意見(jiàn)基本一致。因此，本研究專家咨詢結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2 FTS 理念下CRS 圍術(shù)期健康教育路徑具有科學(xué)性 本研究最終形成的CRS 圍術(shù)期健康教育路徑分入院、術(shù)前、術(shù)后和出院4 個(gè)階段內(nèi)容,包括22 項(xiàng)Ⅱ類(lèi)條目和55 項(xiàng)Ⅲ類(lèi)條目。內(nèi)容的確定主要結(jié)合FTS 理念，參考CRS 健康教育相關(guān)的循證實(shí)證研究，并結(jié)合相關(guān)臨床專家和病人的意見(jiàn)。特別在制訂具體內(nèi)容時(shí),充分考慮了臨床耳鼻喉科不同時(shí)段病人對(duì)應(yīng)的治療、護(hù)理及觀察重點(diǎn)。

3.2.1 入院教育 入院教育是病人初入醫(yī)院最基本的教育內(nèi)容。環(huán)境、安全、檢查是入院初期病人最先了解的內(nèi)容。由于疾病前期反復(fù)發(fā)作以及術(shù)后出現(xiàn)的不適并發(fā)癥等，可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，故將疾病知識(shí)與心理指導(dǎo)列入健康教育路徑，以期望護(hù)理人員通過(guò)對(duì)病人詳述疾病相關(guān)知識(shí)與治療過(guò)程、心理疏導(dǎo)，讓病人從心理上接受治療，促使其更好地恢復(fù)。

3.2.2 術(shù)前教育 術(shù)前教育在CRS 整個(gè)健康教育過(guò)程中起著重要作用[22]。術(shù)前用藥、生活指導(dǎo)等為病人擇期手術(shù)的順利開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)得知，術(shù)后病人常常無(wú)法忍受因鼻腔填塞帶來(lái)的一系列不適癥狀，對(duì)呼吸、進(jìn)食、活動(dòng)、睡眠等軀體功能產(chǎn)生明顯的影響，故將預(yù)見(jiàn)性行為練習(xí)指導(dǎo)和心理指導(dǎo)列入術(shù)前教育，讓病人提前感知術(shù)后出現(xiàn)的相應(yīng)不適癥狀，提高病人手術(shù)適應(yīng)力，有效緩解術(shù)后軀體化癥狀。

3.2.3 術(shù)后教育 術(shù)后教育直接影響病人的術(shù)后恢復(fù)效果[23]。體位、飲食、用藥及疼痛指導(dǎo)是鼻腔填塞期間和疾病快速恢復(fù)密切相關(guān)的部分。撤除鼻腔填塞物后，由于鼻腔黏膜恢復(fù)的特殊性，采用鼻腔沖洗、滴藥、正確擤鼻等自護(hù)教育對(duì)病人術(shù)區(qū)恢復(fù)有重要的影響。因此,將鼻腔自護(hù)指導(dǎo)列入本路徑以期指導(dǎo)病人采取正確的鼻部自護(hù)措施，提高術(shù)區(qū)恢復(fù)效果。

3.2.4 出院教育 出院教育在院內(nèi)健康教育的基礎(chǔ)上，院外病人能否遵醫(yī)囑定期鼻腔沖洗、堅(jiān)持藥物治療、定期復(fù)診及做好鼻部護(hù)理,是CRS 手術(shù)治療是否成功的重要指標(biāo)。

3.3 FTS 理念下CRS 圍術(shù)期健康教育路徑有利于規(guī)范其健康教育內(nèi)容 雖然住院期間責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人的所有護(hù)理問(wèn)題，但是CRS 圍術(shù)期病人仍然需要護(hù)理人員從入院到出院針對(duì)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題提供系統(tǒng)、全面的健康教育，可見(jiàn)對(duì)護(hù)理教育工作的專業(yè)性、及時(shí)性和全面性提出了很高的要求。目前，我國(guó)CRS 圍術(shù)期病人的健康教育形式多樣，多為被動(dòng)式且隨意性大，內(nèi)容不夠規(guī)范，科學(xué)性、針對(duì)性不強(qiáng)。因此，本研究結(jié)合FTS 理念，經(jīng)德?tīng)柗品ㄑ兄艭RS 圍術(shù)期健康教育路徑，既能夠規(guī)范健康教育的內(nèi)容，彌補(bǔ)以往臨床護(hù)理教育的不足，又可以指導(dǎo)臨床護(hù)士開(kāi)展健康教育，幫助病人采取正確的健康行為,進(jìn)一步提高CRS 圍術(shù)期病人的生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究對(duì)CRS 圍術(shù)期病人的健康教育方面進(jìn)行了一些探索，健康教育的目的不僅在于提高健康方面的認(rèn)知，也利于促進(jìn)健康行為的改變。目前，國(guó)內(nèi)外的研究多數(shù)是對(duì)病人健康教育的院內(nèi)研究，而院外延續(xù)性健康教育的研究有待進(jìn)一步探索。因此，促進(jìn)健康教育的?？苹l(fā)展，滿足病人從院內(nèi)到院外的整體化健康教育需要，仍需護(hù)理同仁的進(jìn)一步努力。