閆淑媛，匡曉妮，錢紅艷，李雪怡

(長沙市婦幼保健院兒童保健中心，湖南 長沙 410007)

母乳是嬰兒最安全、最完整的天然食品，母乳的營養(yǎng)成分包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大宏量營養(yǎng)素和礦物質(zhì)、維生素等微量營養(yǎng)素，各成分含量適中，比例適當(dāng)，易于消化吸收，利于嬰兒生長發(fā)育。自二十世紀(jì)八十年代起，關(guān)于母乳成分的研究越來越多，有研究發(fā)現(xiàn)母乳成分含量并非固定不變，其隨喂養(yǎng)方式、晝夜節(jié)律、泌乳分期及種族差異而不斷變化，亦受母親自身狀況、環(huán)境、乳汁的體外加工處理(如儲(chǔ)存和滅菌)等因素影響[1-2]。但現(xiàn)國內(nèi)外對(duì)母乳成分的研究多以橫斷面研究為主，且對(duì)影響因素的研究多為近期研究，如乳母飲食的研究多為1日營養(yǎng)調(diào)查，時(shí)間較短。本課題擬連續(xù)性監(jiān)測(cè)純母乳喂養(yǎng)生后3個(gè)月內(nèi)母乳成分變化情況及嬰兒生長發(fā)育情況，同時(shí)調(diào)查母乳營養(yǎng)成分檢測(cè)前7日的乳母膳食營養(yǎng)攝入，從而探討母乳成分與乳母飲食、嬰兒生長發(fā)育的關(guān)系。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年7月至2017年12月在長沙市婦幼保健院產(chǎn)科足月分娩并準(zhǔn)備純母乳喂養(yǎng)的乳母128例，入選條件：①足月分娩；②孕前體質(zhì)量指數(shù)在正常范圍；③孕前無慢性疾病史，無煙酒嗜好；④孕期無妊娠期糖尿病等高危妊娠史；⑤擬純母乳喂養(yǎng)至少到生后3月齡；⑥嬰兒出生體重2.5～4.0kg；⑦出生無窒息、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎等疾病史；⑧無家族遺傳病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能純母乳喂養(yǎng)至生后3月齡；②未能堅(jiān)持隨訪至生后3月齡；③嬰兒在生后3月內(nèi)患肺炎、腹瀉、各型腦(膜)炎等疾病者。本研究已通過長沙市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的乳母均已簽署知情同意書。

1.2研究方法

分別于生產(chǎn)后1、2、3月齡時(shí)來院隨訪(隨訪人員提前電話提醒，特殊情況擴(kuò)展為1、2、3月齡前后3天內(nèi))，進(jìn)行母乳成分分析，同時(shí)分析乳母來院前1周膳食營養(yǎng)攝入情況，標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量嬰兒生長發(fā)育情況。

1.2.1母乳收集方法

使用清潔的電動(dòng)或手動(dòng)擠奶器收集乳母上午8點(diǎn)至10點(diǎn)的母乳，收集母乳樣品時(shí)距離最后一次哺乳寶寶間隔>2h，拔空一側(cè)乳房乳汁，記錄拔奶奶量，將乳汁搖勻后取5mL進(jìn)行母乳成分分析。

1.2.2母乳成分分析方法

用北京愛嬰科技發(fā)展中心的MR-0701A母乳成分分析儀進(jìn)行母乳成分分析，測(cè)定母乳中蛋白質(zhì)(g/100g)、脂肪(g/100g)、乳糖(g/100g)、能量(kcal/100g)、礦物質(zhì)之和(g/100g)、水分(g/100g)及密度(g/cm3)。

1.2.3乳母膳食營養(yǎng)調(diào)查

對(duì)乳母進(jìn)行膳食宣教，促其掌握量化飲食，囑乳母來院前一周記錄每日飲食情況，填寫雅培公司乳母膳食調(diào)查軟件，分析1周乳母膳食營養(yǎng)攝入情況，包括蛋白質(zhì)、脂肪、能量、維生素A、B1、B2、C、E、煙酸、鈣、鐵、鋅、硒、磷、鉀、鈉、鎂、銅等的攝入量。

1.2.4生長發(fā)育評(píng)估

標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量嬰兒體重、身長、頭圍等生長指標(biāo)，并與同齡兒童生長速度相比分為速度增快組、速度正常組和速度減慢組。使用Bayley嬰幼兒發(fā)育量表(第二版)(bayley scales of infant development，BSID)監(jiān)測(cè)嬰兒神經(jīng)發(fā)育情況，對(duì)其智力發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index，PDI)進(jìn)行分析。MDI與PDI等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：130分以上為非常優(yōu)秀；120～129分為優(yōu)秀；110～119分為中上；90～109分為中等；80～89分為中下；70～79分為臨界狀態(tài)；69分以下為發(fā)育遲滯[3]。

1.3質(zhì)量控制

由專人負(fù)責(zé)調(diào)查相關(guān)信息、隨訪預(yù)約、采集樣本、4h內(nèi)集中儀器檢測(cè)，并由專人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)體格測(cè)量、BSID發(fā)育評(píng)估，避免了人為因素造成的誤差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1基本資料描述

參與研究的128對(duì)母子中共有98對(duì)母嬰完成0～3月各次隨訪及檢查，余30對(duì)母子因未能堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)、未按期隨訪、嬰兒疾患等原因未能完成隨訪。98對(duì)母子中母親基本情況：平均年齡(30.52±5.68)歲，孕前體重(55.16±8.55)kg，體質(zhì)量指數(shù)(21.43±3.36)kg/m2；嬰兒基本情況：男50例，女48例；順產(chǎn)68例，剖宮產(chǎn)30例；出生體重(3.34 ±0.38)kg，出生身長(49.94 ±1.12)cm。

2.2 1～3月母乳成分變化情況

1～3月母乳中蛋白質(zhì)、乳糖及礦物質(zhì)含量有顯著性差異(F/H值分別為24.054、60.196、27.070，均P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，1月母乳蛋白質(zhì)、乳糖、礦物質(zhì)含量分別高于2月和3月組，而2月和3月含量無顯著性差異；各月齡母乳脂肪、水分、能量、密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 1～3月母乳成分比較

2.3母乳成分與乳母飲食

分別將各月母乳中蛋白質(zhì)、脂肪、乳糖、能量、礦物質(zhì)、水分、密度含量按均值分為高于均值組(含等于)，低于均值組，依次比較兩組當(dāng)月乳母飲食中蛋白質(zhì)、脂肪、能量、維生素A、B1、B2、C、E、煙酸、鈣、鐵、鋅、硒、磷、鉀、鈉、鎂、銅等攝入量(非正態(tài)分布)，結(jié)果提示均無顯著性差異(均P>0.05)；同時(shí)以2月各母乳成分分組比較1月乳母飲食各營養(yǎng)素?cái)z入情況，結(jié)果均無顯著性差異(均P>0.05)；以3月各母乳成分分組分別比較2月、1月乳母飲食攝入情況，結(jié)果仍均無顯著性差異(均P>0.05)。本文僅展示了生后3月母乳蛋白質(zhì)含量與乳母膳食攝入的比較結(jié)果，見表2，其余成分比較表略。

表2 3月母乳蛋白質(zhì)含量與乳母膳食攝入量比較[M(Q1～Q3)，g/100g]

2.4母乳成分與嬰兒生長發(fā)育

分別將各月母乳中蛋白質(zhì)、脂肪、乳糖、能量、礦物質(zhì)、水分、密度含量按均值分為高于均值組(含等于)、低于均值組，依次比較兩組1月、2月、3月時(shí)嬰兒生長發(fā)育監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)果提示嬰兒身長、體重、頭圍、PDI、MDI等均無顯著性差異(均P>0.05)，以蛋白質(zhì)為例，比較詳見表3。按照體重生長速度分組，分為生長速度減慢組、生長速度正常組及生長速度增快組，3月齡時(shí)三組MDI水平有顯著性差異(F=3.672，P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)生長速度正常組MDI水平高于速度減慢和增快者，見表4。

表3 母乳蛋白質(zhì)含量(1月齡)與嬰兒生長發(fā)育指標(biāo)比較

表4 生長速度與BSID神經(jīng)發(fā)育指數(shù)比較

3討論

3.1母乳成分分析

母乳中的蛋白質(zhì)質(zhì)量好、比例適宜，其中清蛋白與酪蛋白之比約為7∶3，且酪蛋白為β-酪蛋白，含磷少，凝塊小，易被消化吸收。母乳中的碳水化合物以乳糖為主，且主要為乙型乳糖(β-雙糖)，利于腦發(fā)育，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，也利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長以及B族維生素的產(chǎn)生[4]。乳糖的水解產(chǎn)物半乳糖也是構(gòu)成腦神經(jīng)系統(tǒng)中腦苷脂、神經(jīng)節(jié)甘脂與神經(jīng)和免疫相關(guān)黏蛋白的成分，與嬰兒腦發(fā)育有關(guān)[5]。母乳中的不飽和脂肪酸含量較高，含有嬰兒體內(nèi)不能合成的必需脂肪酸(essential fatty acid，EFA)，如亞油酸(linoleic acid，LA)、亞麻酸(linolenic acid，LNA)、花生四烯酸(arachidonic acid，AA)、二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)等，對(duì)嬰兒的體格生長、認(rèn)知發(fā)展和視力發(fā)育均有重要意義[6]。因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)的各種優(yōu)點(diǎn)，世界衛(wèi)生組織建議純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月，持續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以上。

國內(nèi)外關(guān)于母乳營養(yǎng)成分含量的研究仍是熱點(diǎn)，但對(duì)其動(dòng)態(tài)變化研究較少，多為橫斷面研究，即同一時(shí)段分析不同月齡或不同階段的母乳成分，且各地母乳營養(yǎng)成分含量及影響因素亦不一致。本課題動(dòng)態(tài)分析長沙地區(qū)98名乳母1～3月的母乳成分，結(jié)果提示各月齡母乳脂肪、水分、能量、密度均無顯著性差異，而蛋白質(zhì)、乳糖及礦物質(zhì)有顯著性差異，且1月母乳蛋白質(zhì)、乳糖、礦物質(zhì)含量分別高于2月和3月組，這與以往的研究結(jié)果相似[7]?？紤]原因可能為：生后前3個(gè)月，是人體生長發(fā)育最迅速的階段，且年齡越小生長速度越快，這就需要足夠的氨基酸以滿足機(jī)體生長發(fā)育需求；小嬰兒尤其新生兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，需要從母乳中攝取大量的免疫球蛋白增強(qiáng)抵抗力；年齡越小的嬰兒部分消化酶尚未發(fā)育完善，需要更高的乙型乳糖及礦物質(zhì)來加快雙歧桿菌、乳酸桿菌生長，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及消化吸收。這可部分解釋1月母乳蛋白質(zhì)、乳糖、礦物質(zhì)含量分別高于2月和3月組，具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

3.2母乳成分與乳母膳食分析

乳汁的各種營養(yǎng)成分均來自母體，有研究顯示，母乳營養(yǎng)成分含量除了受泌乳時(shí)間、母親一般情況、健康狀況等因素影響外，亦與泌乳期乳母膳食營養(yǎng)密切相關(guān)[1]。乳母良好的營養(yǎng)供給能保證乳汁正常分泌并維持乳汁質(zhì)量恒定[8]。脂肪被機(jī)體吸收后可通過脂肪動(dòng)員過程生成3-磷酸甘油，其可被重新利用合成脂肪，故高脂肪飲食可提高乳汁中脂肪含量及能量水平[9]。較多對(duì)多不飽和脂肪酸的研究亦表明不同的地區(qū)不同的飲食方式對(duì)母乳中多不飽和脂肪酸有著顯著的影響[10-12]。

然而，最近越來越多的研究表明，母乳營養(yǎng)成分含量與乳母長期膳食營養(yǎng)狀況有關(guān)，而與近期膳食攝入量無明顯相關(guān)關(guān)系[7,13-15]。有學(xué)者研究結(jié)果顯示，初乳、過渡乳各成分不受乳母近期膳食影響，而在成熟乳、晚乳中，高蛋白飲食可提高母乳中蛋白質(zhì)、乳糖含量，高碳水化合物、高脂肪及高熱量飲食可提高母乳中脂肪含量及能量水平[7]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)狀況正常的早產(chǎn)產(chǎn)婦，短期內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入與其母乳成分未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性[8]。本研究調(diào)查采集母乳喂養(yǎng)前7天乳母的膳食攝入情況，目的是盡量長時(shí)間地研究母親飲食對(duì)于母乳營養(yǎng)成分的影響情況，并采取一對(duì)一培訓(xùn)形式指導(dǎo)母親掌握飲食計(jì)量和記錄方法，減少膳食調(diào)查誤差。但結(jié)果顯示各月母乳各成分均與乳母7天膳食營養(yǎng)素?cái)z入無顯著性差異，且1月時(shí)乳母膳食營養(yǎng)亦未對(duì)2、3月母乳營養(yǎng)成分產(chǎn)生影響。這與上述研究結(jié)果有一定相似性，又不完全相同。考慮原因可能如下：本課題研究人群以長沙地區(qū)為主，孕期及哺乳期營養(yǎng)攝入習(xí)慣及方式大多相同，故營養(yǎng)攝入及營養(yǎng)儲(chǔ)備差別不大；本課題研究7天膳食攝入情況，飲食攝入相對(duì)較為穩(wěn)定，可以反映一段時(shí)間的營養(yǎng)狀況，但時(shí)間還不夠長久，且未能反映母親孕期營養(yǎng)狀況，下一步研究還可從孕前、孕期及哺乳期母親飲食方式方面調(diào)查母親營養(yǎng)儲(chǔ)備情況。

3.3母乳成分與嬰兒生長發(fā)育

研究表明，母乳中營養(yǎng)成分的含量對(duì)嬰幼兒的生長發(fā)育有較大影響[15]，任何一種營養(yǎng)成分含量過高或過低均可能造成嬰幼兒肥胖或生長不良等。黃麗麗等[16]的研究發(fā)現(xiàn)生長不良組、生長速度低下組成熟乳中蛋白質(zhì)、脂肪含量及能量水平與正常對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但碳水化合物和礦物質(zhì)含量均低于正常對(duì)照組。一項(xiàng)出生隊(duì)列研究顯示母乳喂養(yǎng)超過9個(gè)月的嬰兒在1～3歲時(shí)智力發(fā)育指數(shù)明顯高于人工喂養(yǎng)者[17]，且有研究認(rèn)為這種能力的提高可延續(xù)至青少年甚至成年[18]。本研究將母乳中各成分按均值分為≥均值組及<均值組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組哺乳嬰兒的體格指標(biāo)(身長、體重、頭圍)均無顯著性差異，神經(jīng)發(fā)育指標(biāo)(MDI、PDI)亦無顯著性差異，這與以往研究結(jié)果相似[19]?？紤]原因可能是出生后早期生長發(fā)育指標(biāo)受宮內(nèi)多種因素的影響，嬰幼兒期隨著年齡增長受遺傳及營養(yǎng)、疾病等多種外界環(huán)境因素。

本課題組按體重生長速度分為生長速度增快、正常及減慢組，發(fā)現(xiàn)三組在1、2月齡MDI、PDI無顯著性差異，而3月齡時(shí)MDI水平有顯著性差異，兩兩比較發(fā)現(xiàn)生長速度正常組MDI水平高于速度減慢和增快者，說明生長速度正常組在3月齡時(shí)智力發(fā)育指數(shù)優(yōu)于生長速度減慢或增快組，其原因還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證及長期隨訪研究。

綜上所述，本課題發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)母乳營養(yǎng)成分含量與乳母近期膳食攝入量無明顯相關(guān)關(guān)系，亦未對(duì)小嬰兒(0～3月)生長發(fā)育產(chǎn)生影響，而維持小嬰兒短期內(nèi)正常生長速度利于其智力發(fā)育，還需長時(shí)間大樣本隊(duì)列研究及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行論證。