許邦禮，劉大鵬，金 娟，李朝暉，周炎娟，李 蕊，王穎源，王彩君，康文清

(河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院新生兒疾病診治中心，河南 鄭州 450000)

氣胸是指氣體在胸膜腔內(nèi)的異常聚集，為臨床危急重癥之一。新生兒氣胸(neonatal pneumothorax，NP)發(fā)病率0.5%～10%，且病死率達(dá)20%～38%[1-3]，其中雙側(cè)氣胸病情危重，并發(fā)癥多，病死率高。NP分為自發(fā)性和病理性，自發(fā)性氣胸指新生兒分娩后最初數(shù)次呼吸往往需要高于100cmH2O的跨肺壓，以使肺泡張開通氣，若更高的壓力和(或)持續(xù)時間較長，易導(dǎo)致氣胸；而病理性氣胸則指新生兒在病理因素及疾病的情況下發(fā)生的氣胸，如呼吸窘迫綜合癥(respiratory distress syndrome，RDS)、胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)、肺炎等，尤其經(jīng)過復(fù)蘇搶救的患兒更易發(fā)生病理性氣胸[2-4]。目前，有關(guān)雙側(cè)NP的研究罕見，本研究對其高危因素及特征進(jìn)行了觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年10月至2017年12月于鄭州兒童醫(yī)院新生兒診治中心診斷的87例氣胸患兒為研究對象。患者符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患兒在原病情基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、紫紺加重及氧療不能緩解，查體胸廓隆起、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈過清音，聽診呼吸音弱或接近消失，胸部X-ray或CT可見氣胸樣典型病變，或診斷性胸腔穿刺有氣體抽出者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：除外先天性肺發(fā)育不良、先天性肺囊腺瘤、膈疝、隔離肺。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者資料均經(jīng)家長知情同意用于統(tǒng)計(jì)分析。

1.2治療方法

入院患兒均按常規(guī)積極治療原發(fā)病，對于病情輕、積氣少的患兒，給予保守治療：鼻導(dǎo)管吸氧、高頻機(jī)械通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜等；而癥狀重的氣胸給予高濃度氧吸入(60%～100%)2～4h、HFOV、胸腔穿刺并胸腔閉式引流、鎮(zhèn)靜等。其中胸腔穿刺并胸腔閉式引流指征：患兒呼吸窘迫、紫紺經(jīng)氧療不緩解、呼吸運(yùn)動減弱、聽診呼吸音弱或接近消失。頑固性氣胸必要時行外科手術(shù)干預(yù)。

1.3分組及觀察指標(biāo)

分組：將患雙側(cè)氣胸患兒作為觀察組，單側(cè)氣胸患兒為對照組，對兩組患兒資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。收集并記錄所有患兒圍產(chǎn)期情況和臨床資料。觀察指標(biāo)包括一般情況、高危因素、復(fù)蘇方法、機(jī)械通氣、胸腔閉式引流、住院時間、并發(fā)癥、病死率等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料分析

在2014年10月至2017年12月期間，本院新生兒診治中心共收治患兒6 127例，診斷NP 87例，占同期住院的1.42%，雙側(cè)氣胸23例(26.4%)，單側(cè)氣胸64例(73.6%)，其中右側(cè)氣胸39例、左側(cè)氣胸25例；男52例，女35例；早產(chǎn)兒37例，足月兒50例；剖宮產(chǎn)52例，順產(chǎn)35例；剖宮產(chǎn)婦腰椎麻醉46例，硬膜外麻醉及全麻6例；統(tǒng)計(jì)分析顯示兩組在性別、出生體質(zhì)量、胎齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而胎膜早破、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)婦腰椎麻醉時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組發(fā)病率高(χ2值分別為4.107、4.446、5.554，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒及產(chǎn)婦一般情況分析

2.2兩組患兒氣胸高危因素及多因素非條件Logistic回歸分析

兩組患兒1分鐘Apgar評分≤3的61例、5分鐘Apgar評分≤7的35例；57例接受手工面罩球囊正壓通氣；機(jī)械通氣治療61例；并發(fā)縱膈積氣12例、皮下積氣9例；兩組患兒5分鐘Apgar評分≤7、面罩球囊正壓通氣、MAS均存在顯著性差異(χ2值分別為11.190、9.203、4.896，均P<0.05)；對以上單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的高危因素，再進(jìn)一步行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示5分鐘Apgar評分≤7、接受面罩球囊正壓通氣為其獨(dú)立高危因素，其OR值及95%CI分別為2.343(1.443～3.857)、1.623(1.182～2.798)，均P<0.05，見表2及表3。

表2 兩組患兒氣胸高危因素分析[n(%)]

表3 新生兒雙側(cè)氣胸多因素非條件Logistic回歸分析

2.3治療與轉(zhuǎn)歸

本研究患兒中40例行胸腔閉式引流；觀察組治愈13例，死亡10例，其中6例放棄治療后死亡，4例臨床死亡；對照組治愈59例，死亡5例，均為放棄治療后死亡。觀察組機(jī)械通氣時間、住院時間均顯著長于對照組，胸腔閉式引流率、死亡率均顯著高于對照組(t/χ2值分別為5.308、4.147、9.824、15.084，均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒機(jī)械通氣時間、胸腔閉式引流及住院時間、病死率分析

3討論

3.1新生兒氣胸的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素

NP既有自發(fā)性，也有病理性；既有非醫(yī)源性的原因，也存在醫(yī)源性損傷原因。臨床上以病理性氣胸多見，其發(fā)病機(jī)制為新生兒肺部病變后肺通氣不均一和壓力不均一，在臟層胸膜—肺泡交界點(diǎn)首先出現(xiàn)損傷，該損傷在壓力過負(fù)荷、容量過負(fù)荷、氣流剪切力作用、炎性因子損傷、高濃度氧等作用下，逐漸波及整個肺臟，進(jìn)而引起肺泡的破裂，臨床出現(xiàn)氣胸、縱膈積氣、皮下氣腫、心包積氣、氣腹等，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭而危及生命[6-7]。本研究中患兒以MAS、RDS、肺炎、濕肺及低Apgar評分為主，其特征為肺通氣不良，進(jìn)行性呼吸困難及呼吸衰竭，61例患兒接受了正壓通氣或心肺復(fù)蘇，其中57例接受了徒手面罩球囊正壓通氣，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)徒手面罩球囊正壓通氣是雙側(cè)氣胸的高危因素，同時合并5分鐘Apgar評分≤7時氣胸更高，與Abdulrahman等[1]報(bào)道一致，可能與搶救時操作不當(dāng)，壓力過大、潮氣量過大、氣流剪切力等有關(guān)，加之持續(xù)時間較長，易致氣胸發(fā)生，因此，產(chǎn)房內(nèi)使用T-組合復(fù)蘇器行經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)會增加安全性，不僅易操作，而且壓力得以限定。呼吸支持既是氣胸的原因，也可能是氣胸的要求。

3.2低Apgar評分及接受面罩球囊正壓通氣新生兒與雙側(cè)氣胸

上世紀(jì)90年代Gattinoni等報(bào)道了84例RDS患者，他們來自48個重癥監(jiān)護(hù)病房，氣胸總發(fā)生率48.8%，而合并氣胸患者的病死率達(dá)66.1%，為潛在的致命性并發(fā)癥，因此應(yīng)積極治療；隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，氣胸發(fā)病率逐年下降，新生兒近年發(fā)病率0.5%～10%；在一項(xiàng)為期13年的研究中，作者共對97 429例新生兒進(jìn)行觀察，氣胸發(fā)病率為0.07%，剖宮產(chǎn)為氣胸的高危因素，并且產(chǎn)婦接受腰椎麻醉術(shù)者發(fā)病率更高，達(dá)0.13%，其與硬膜外麻醉、全麻對比有顯著性差異[8]，病因可能是該麻醉方式對呼吸的抑制作用、血壓下降及母胎供血減少等，誘發(fā)胎兒分娩后強(qiáng)呼吸或需要>30cmH2O的正壓通氣支持[9]，甚至需要心肺復(fù)蘇、腎上腺素應(yīng)用、機(jī)械通氣等，同時伴隨有酸中毒、低Apgar評分。本研究中亦發(fā)現(xiàn)該組患兒母親剖宮產(chǎn)并腰椎麻醉氣胸發(fā)病率高，且接受面罩球囊正壓通氣，以及再接受機(jī)械通氣，氣胸發(fā)病率明顯增加，尤其雙側(cè)氣胸發(fā)病率顯著增加。因此，盡量避免剖宮產(chǎn)及腰椎麻醉，可能會有效減少新生兒氣胸的發(fā)病率。同時，也有研究報(bào)道，為減少新生兒氣胸的發(fā)病率，選擇性剖宮產(chǎn)時機(jī)推薦為胎齡39周后[10]。

3.3新生兒氣胸的診治及預(yù)后

雖然氣胸患兒病死率較高，但直接死于氣胸者較少，一般為原發(fā)病或合并癥進(jìn)一步加重，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[11]。氣胸的出現(xiàn)，導(dǎo)致肺組織及縱膈壓縮，同時右心壓力及肺血管阻力升高，以及左心室舒張末期容積減小，進(jìn)而引起更為嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂，故應(yīng)積極處理[12]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療至關(guān)重要，傳統(tǒng)方法為胸部X-ray或CT可確診氣胸，胸部超聲也可快速、準(zhǔn)確的診斷氣胸，床旁及無創(chuàng)，簡便易行[13]。目前，胸腔穿刺抽氣并引流仍然為最常用、最有效的方法，本組雙側(cè)氣胸患兒73.91%接受胸腔閉式引流，而單側(cè)氣胸35.94%接受胸腔閉式引流，組間有顯著性差異，提示雙側(cè)氣胸一般病情嚴(yán)重，臨床多需要胸腔閉式引流；同時，纖維支氣管鏡介入治療、胸膜硬化劑的使用在成人逐漸得到應(yīng)用，而兒童應(yīng)用較少，對部分頑固性氣胸和支氣管胸膜漏的患者，以上手段療效差，外科手術(shù)治療優(yōu)勢明顯。常規(guī)切除胸膜下肺大泡、漏口封堵，或者肺葉切除，本組患兒有3例轉(zhuǎn)心胸外科手術(shù)治療，均痊愈出院。高濃度氧吸入，尚存在爭議。

盡管新生兒氣胸的ICD編碼相同，但沒有體現(xiàn)出該病的嚴(yán)重程度及分級，其實(shí)際轉(zhuǎn)歸顯著不同，雙側(cè)氣胸病死率較高，而單側(cè)預(yù)后較好。

綜上所述，與新生兒單側(cè)氣胸相比，5分鐘Apgar評分≤7、接受面罩球囊正壓通氣與新生兒雙側(cè)氣胸發(fā)病相關(guān)，若臨床能有效規(guī)避高危因素，并熟練且正確使用面罩球囊正壓通氣等，可有望減少新生兒雙側(cè)氣胸的發(fā)病率及病死率。