孟新月，孫微，楊澤宇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

透明隔腔 （cavum septum pellucidum，CSP） 是位于兩側(cè)側(cè)腦室前角內(nèi)側(cè)壁之間的無回聲區(qū)。國際婦產(chǎn)科學(xué)超聲學(xué)會 （the international society of ultrasound in obstetrics and gynecology，ISUOG）、美國超聲醫(yī)學(xué)會 （the American institute of ultrasound in medicine，AIUM） 和美國放射學(xué)會頒發(fā)的產(chǎn)前超聲指南已將CSP列為產(chǎn)前超聲檢查的必查項目，CSP在胎兒18～37周顯示率為100%［1-3］，在此期間CSP缺如提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。近年來，隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，胎兒CSP缺如檢出率亦有所提高。本研究回顧性分析2014年1月至2019年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受超聲檢查并懷疑有CSP缺如胎兒的聲像圖特征，探討產(chǎn)前超聲檢查對胎兒CSP缺如的診斷價值，旨在提高胎兒CSP缺如的檢出率，以期為臨床制定合理處理方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年1月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)前超聲診斷中心懷疑CSP缺如的209例胎兒臨床資料，其中196例單胎、13例雙胎；8例孕婦有先天畸形妊娠史。孕婦年齡15～42歲，平均（32.3±2.2） 歲；孕周12～38 周，平均 （27.2±1.9） 周。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查：采用GE Voluson E8、E10超聲診斷儀，經(jīng)腹二維探頭（頻率2.5～5 MHz）、經(jīng)陰道三維容積探頭（頻率5～9 MHz）、三維凸陣容積探頭（頻率4～8 MHz）。以經(jīng)腹二維超聲檢查為主，當(dāng)二維超聲顯示不清時，頭位胎兒可試行經(jīng)陰道掃查或啟動三維超聲掃查模式。孕婦平臥位，進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲掃查的基礎(chǔ)上于丘腦平面上重點觀察胎兒CSP，未發(fā)現(xiàn)CSP者需在各個切面上仔細(xì)掃查胎兒顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu) （大腦實質(zhì)、丘腦、第三腦室、側(cè)腦室、脈絡(luò)叢、大腦鐮、胼胝體、小腦及小腦延髓池等）。

1.2.2 輔助檢查：對超聲疑診CSP缺如的胎兒可行MRI檢查或染色體核型分析，所有胎兒均隨訪至引產(chǎn)或生后，經(jīng)尸檢或生后影像學(xué)檢查、眼科檢查來證實診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。記錄超聲及MRI診斷胎兒CSP缺如的真、假陽性病例數(shù)并計算陽性預(yù)測值 （positive predictive value，PPV）。PPV=真陽性數(shù)/ （真陽性數(shù)+假陽性數(shù)）×100%。PPV比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

超聲檢出胎兒CSP缺如209例，其中前腦無裂畸形 （holoprosencephaly，HPE） 61例，其中無葉HPE 43例，半葉HPE 5例，葉狀 HPE13例。

本研究發(fā)現(xiàn)無葉HPE及半葉HPE均可見小頭畸形、單一腦室腔，丘腦融合及腦中線結(jié)構(gòu)缺失，同時合并不同程度的面中線結(jié)構(gòu)畸形 （無眼或獨眼畸形、喙鼻或單鼻孔、中央型唇腭裂或眼距過近等），見圖1。葉狀HPE的超聲特征為CSP消失，側(cè)腦室前角部分融合，胼胝體前部缺失。

胼胝體缺失 （agenesis of the corpus callosum，ACC） 127例，其中完全型胼胝體缺失 （complete agenesis of the corpus callosum，cACC） 119例，部分型胼胝體缺失 （partial agenesis of the corpus callosum，pACC） 8例。本研究cACC超聲特征為胎頭橫切面顯示CSP缺如，側(cè)腦室擴(kuò)張呈“淚滴樣”，第三腦室擴(kuò)張上移；冠狀切面可見由兩側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)緣間隙增寬和大腦鐮形成的“三線征”及側(cè)腦室前角外展呈“公牛角”征；矢狀切面可見胼周動脈及其分支走形雜亂，見圖2。pACC超聲特征僅表現(xiàn)為側(cè)腦室輕度擴(kuò)張，并于胎頭正中矢狀切面可見胼胝體部分缺失。

圖1 孕22周胎兒無葉型HPE圖像Fig.1 Images of alobar HPE of a 22-week fetus

圖2 孕25周胎兒cACC圖像Fig.2 Images of cACC of a 25-week fetus

腦裂畸形 （schizencephaly，SE） 4例，其超聲圖像特征為橫貫大腦半球的裂隙樣無回聲區(qū)，兩端分別與側(cè)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔相通，見圖3。視隔發(fā)育不良 （septo-optic dysplasia，SOD） 2例。孤立性透明隔缺如4例，其超聲特征為CSP缺失，側(cè)腦室前角相通并且不伴有其他顱內(nèi)或顱外異常，見圖4。其他類型18例 （腦穿通畸形3例、重度腦積水15例）。

圖3 胎兒SE圖像Fig.3 Images of SE

圖4 胎兒孤立性透明隔缺如圖像Fig.4 Images of an isolated absence of septum pellucidum

合并其他系統(tǒng)異常包括顏面部異常 （35例）、先天性心臟病 （18例）、小腦半球或小腦蚓部發(fā)育不良（10例）、脊柱異常 （10例）、頸部水囊瘤或全身水腫（7例）、腸管回聲增強(qiáng) （2例）、其他內(nèi)臟異常 （5例，包括臍膨出2例、內(nèi)臟外翻1例、腹裂1例，膈疝1例）、手結(jié)構(gòu)或姿勢異常 （7例）、足結(jié)構(gòu)或姿勢異常 （5例）、單臍動脈 （6例）。

37例行染色體核型分析及基因拷貝數(shù)變異 （copy number variations，CNV） 檢測，陽性4例，其中HPE 1例（18-三體綜合征，核型異常為47，XY，+18，11p12x3）；ACC伴胎兒多發(fā)畸形3例 （核型分別為47，XX，+9、46，XN，der （2） （ter→q33）、47，XN，+8［3］（MC）/［33］）。

2.2 超聲與MRI CSP缺如PPV比較

超聲診斷為CSP缺如的209例胎兒中，失訪19例。隨訪的190例胎兒分娩4例，引產(chǎn)186例。190例胎兒中真陽性161例 （84.7%）。胎兒中共65例進(jìn)一步行胎兒頭部MRI檢查，陽性53例，真陽性46例（86.8%）。超聲與MRI診斷PPV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞ 0.05）。

3 討論

CSP缺如是一種非常罕見的先天性疾病，發(fā)病率約為 （2～3）/100 000。根據(jù)形成原因分為2種： （1） 發(fā)育性前腦畸形，包括前腦無裂畸形、胼胝體發(fā)育不全、腦裂畸形、視隔發(fā)育不全及孤立性透明隔缺如等；（2）破壞性繼發(fā)畸形，包括腦穿通畸形、水腦畸形及重度腦積水等［4］。2種疾病預(yù)后差異較大 （從正常變異到致死性畸形），因此，正確診斷對臨床決策至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示超聲檢查對胎兒CSP缺如的PPV較高，與MRI 檢查比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞ 0.05）。

3.1 HPE超聲特征

HPE是由于胚胎第四周前腦不分裂或分裂不全所致前腦及顏面部分化不良的復(fù)雜顱腦畸形［5-6］。按大腦半球分化程度可將其分為無葉、半葉及葉狀HPE 3個經(jīng)典型，近年來，BARKOVICH等［7］首次提出可將中間半球 （middle interhemispheric，MIH） 變異性作為HPE的第4種亞型，其臨床預(yù)后基本同葉狀HPE。3種經(jīng)典型中無葉HPE最為嚴(yán)重，半葉HPE其次，二者預(yù)后均較差，常為致死性畸形，超聲圖像較為典型，孕早期即可診斷，均可見小頭畸形、單腦室、不同程度的丘腦融合、腦中線結(jié)構(gòu) （大腦鐮、第三腦室、CSP、胼胝體） 缺失，同時80%以上會合并不同程度的面中線結(jié)構(gòu)畸形 （無眼或獨眼畸形、猴頭畸形、喙鼻或單鼻孔、中央型唇腭裂或眼距過近等）。葉狀HPE較輕，產(chǎn)前容易漏診，較少合并顏面部畸形，可見大腦半球基本分裂，CSP消失，側(cè)腦室前角部分融合，及胼胝體前部缺失［8］?？梢?，在任一類型的全前腦中CSP缺失對HPE的診斷都具有重要提示作用。本組超聲診斷HPE 61例，最早1例HPE診斷于妊娠12周，共合并顏面部畸形33例，此外尚有部分嚴(yán)重病例于孕早期即發(fā)現(xiàn)，但由于孕周較小，無法做出顏面部畸形的診斷。

3.2 ACC超聲特征

胼胝體是連接兩側(cè)大腦半球的主要結(jié)構(gòu)，在孕18～20周發(fā)育完成，因此妊娠20周前不能下ACC診斷。ACC常與其他顱內(nèi)外異常、非整倍體及遺傳性疾病相關(guān)，可導(dǎo)致患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩。ACC分為cACC和pACC兩種，通過二維或三維超聲獲得胎頭正中矢狀切面，直接觀察胼胝體大小及形態(tài)可區(qū)分二者，然而此切面并非產(chǎn)前檢查常規(guī)切面，因此發(fā)現(xiàn)并診斷ACC主要根據(jù)間接征象。cACC超聲表現(xiàn)為胎頭橫切面可見透明隔腔缺如，側(cè)腦室擴(kuò)張呈“淚滴樣”，第三腦室擴(kuò)張上移［9］；冠狀切面可見由兩側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)緣間隙增寬和大腦鐮形成的“三線征”及側(cè)腦室前角外展呈“公牛角”征；矢狀切面可見胼周動脈及其分支走形雜亂［10］。pACC產(chǎn)前診斷較為困難，約1/3以上病例不合并CSP缺失等間接征象，此時，關(guān)注CSP形態(tài)則有助于發(fā)現(xiàn)pACC。正常胎兒CSP的前后徑＞橫徑，CSP比 （前后徑與橫徑比值） ＜1認(rèn)為CSP形態(tài)異常，此征象是發(fā)現(xiàn)不合并間接超聲表現(xiàn)的pACC的重要線索［11-12］。本研究超聲診斷127例ACC，其中 cACC 119例，pACC 8例。7例合并顱內(nèi)其他異常，17例合并胎兒顱內(nèi)外多發(fā)畸形。

3.3 SOD超聲特征

SOD是一種以CSP缺如、視神經(jīng)發(fā)育不良及垂體功能紊亂為特征的罕見先天性疾病。視力異常是最早出現(xiàn)的癥狀，60%～90%患者出現(xiàn)視力受損甚至失明。下丘腦-垂體軸功能紊亂可致生長激素和抗利尿激素缺乏，最終導(dǎo)致患兒生長發(fā)育遲緩及智力低下。SOD產(chǎn)前診斷較為困難，超聲所見單純CSP缺如伴側(cè)腦室前角融合時應(yīng)考慮SOD，此時需要與葉狀HPE鑒別，如果觀察到發(fā)育正常的胼胝體、穹隆、大腦鐮及大腦前動脈則可基本排除葉狀HPE，此時應(yīng)對視神經(jīng)或視交叉進(jìn)行詳細(xì)評估，若觀察到發(fā)育不良的視神經(jīng)或視交叉則有助于診斷SOD。需要強(qiáng)調(diào)的是，產(chǎn)前超聲或MRI顯示視交叉正常并不能完全排除SOD，但評價視交叉發(fā)育異常會增加SOD的可能性［13-15］。本研究中超聲診斷SOD 2例，1例同時診斷葉狀HPE，均經(jīng)生后MRI及眼科學(xué)檢查證實。

3.4 SE超聲特征

SE是一種以大腦半球的異常裂隙 （裂隙一端通向腦室、與室管膜表面相延續(xù)、另一端通向蛛網(wǎng)膜下腔、與軟腦膜相延續(xù)） 為特征的罕見先天性大腦發(fā)育畸形。SE可同時伴發(fā)腦灰質(zhì)異位、ACC、多小腦回、小頭畸形及SOD等。SE病因尚不明確，目前比較公認(rèn)的假說是由于妊娠早期缺血、感染、理化因素刺激和基因缺陷等因素導(dǎo)致局部腦組織生長、分化受阻而造成。SE分為開放型 （裂隙與側(cè)腦室相通）及閉合型 （裂隙與側(cè)腦室不相通） 兩種類型，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)?。?6-21］。閉合性SE超聲表現(xiàn)常不明顯，產(chǎn)前很難發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷的多為開放性SE，其超聲表現(xiàn)為橫貫大腦半球的裂隙樣無回聲區(qū)，兩端分別與側(cè)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔相通，裂隙表面由于有異位的灰質(zhì)覆蓋，因此回聲較高，與正常腦表面回聲相似。SE可發(fā)生于大腦任何部位，其中以頂葉最常見，80%以上SE伴有CSP缺如［22］。本研究中超聲診斷SE 4例（單側(cè)2例、雙側(cè)2例），均為開放型，其中1例合并單側(cè)脈絡(luò)叢囊腫，1例合并雙眼先天性白內(nèi)障，余2例未見其他異常。

3.5 孤立性透明隔缺如超聲特征

孤立性透明隔缺是指CSP缺失且側(cè)腦室前角相通并且不伴有其他顱內(nèi)或顱外異常。孤立性透明隔缺如是排除性診斷，診斷的關(guān)鍵在于透明隔缺如是否為真正的孤立性，此類患者應(yīng)該進(jìn)一步超聲或MRI檢查仔細(xì)觀察腦中線結(jié)構(gòu)及視神經(jīng)發(fā)育情況。對于合并其他疾病的CSP缺如，預(yù)后主要取決于合并疾病的嚴(yán)重程度，而對于孤立性透明隔缺如，產(chǎn)前診斷較為困難?，F(xiàn)階段的產(chǎn)前診斷技術(shù)尚很難將SOD與孤立性透明隔缺如完全鑒別，仍有18%孤立性透明隔缺如胎兒患SOD［23］。國外DAMAJ等［23］隨訪了17例孤立性透明隔缺如并且產(chǎn)前MRI未發(fā)現(xiàn)胎兒視神經(jīng)發(fā)育異?；純旱念A(yù)后，總體預(yù)后良好，僅有2例患兒語言發(fā)育遲緩，1例患兒伴空間視覺障礙，2例患兒表現(xiàn)出輕度神經(jīng)心理異常，3例患兒有中度行為異常。本研究超聲診斷孤立性透明隔缺如5例，引產(chǎn)1例，余4例出生，經(jīng)隨訪預(yù)后均未見明顯異常。本研究隨訪時間較短 （12個月～2歲），后續(xù)仍需持續(xù)的長期隨訪。

3.6 其他類型疾病超聲特征

3.6.1 腦穿通畸形：又稱孔洞腦，系由顱內(nèi)感染或腦血管阻塞或破裂出血導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)的腦組織缺損，并進(jìn)一步吸收形成腦內(nèi)囊性病變，病變部位與腦室不相通，非常罕見，多見于孕晚期胎兒宮內(nèi)腦損傷［24］。超聲表現(xiàn)為大腦實質(zhì)內(nèi)邊界清晰的無回聲區(qū)，CSP缺如。最常見于頂葉及后額葉。本研究超聲診斷腦穿通畸形3例，分別于孕32周+3、34周及38周檢出，而此前檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，再次證明腦穿通畸形為孕晚期繼發(fā)性腦損傷。

3.6.2 重度腦積水：由于中腦水管阻塞或室間孔病理性增大撕裂了透明隔，致CSP缺如。本研究超聲診斷15例，均經(jīng)引產(chǎn)后尸檢證實。

綜上所述，CSP是中晚孕期評估胎兒顱腦發(fā)育的重要指標(biāo)，超聲與MRI診斷CSP缺如PPV比較無統(tǒng)計學(xué)差異，在產(chǎn)前超聲檢查時應(yīng)高度重視對胎兒CSP特征的觀察和顯示。CSP缺如與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變相關(guān)，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒CSP缺如時，應(yīng)注意有無合并顱內(nèi)外其他部位的結(jié)構(gòu)異常，以免漏診。