張聰，徐麗

（沈陽醫(yī)學院附屬沈陽第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031）

糖尿病視網(wǎng)膜病變 （diabetic retinopathy，DR） 是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致盲的常見眼?。?］。目前，對于非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變 （nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）或增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變 （proliferative diabetic retinopathy，PDR） 的主要治療手段是全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù) （panretinal photocoagulation，PRP）。PRP治療對于控制DR病情發(fā)展效果良好，但部分患者視力恢復(fù)不理想，反而會加劇糖尿病黃斑水腫 （diabetic macular edema，DME） 等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［2］。因此，明確PRP術(shù)后DME發(fā)生發(fā)展的主要影響因素對于指導(dǎo)臨床選擇治療方案，最大程度保存患者視力、降低治療成本有著極其重要的意義。已有研究［3-7］顯示糖尿病患者血糖控制情況與DR發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。臨床工作中對于血糖的監(jiān)測往往會受到全身狀態(tài)、飲食、患者依從性、應(yīng)激等因素的影響，不能全面代表患者目前整體血糖控制情況。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc） 是能夠客觀反映血糖控制情況的敏感指標。已有研究［8］表明HbA1c與DR的發(fā)生發(fā)展獨立相關(guān)。本研究探討HbA1c水平與患者PRP術(shù)后DME的相關(guān)性，旨在為合理制定臨床治療方案提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2017年2月至2019年6月本院眼科門診就診，經(jīng)眼底檢查、眼底熒光血管造影檢查 （fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA） 確診的重度NPDR或PDR患者53例 （98眼）。排除標準： （1） 合并白內(nèi)障等原因致屈光間質(zhì)明顯混濁影響實施PRP治療；（2） 合并青光眼等需要長期藥物治療或曾行眼部手術(shù)；（3） 3個月內(nèi)曾接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物治療；（4） 腎功能嚴重異?；蚝喜?級及以上高血壓病。所有患者均于治療前常規(guī)檢測HbA1c水平。根據(jù)HbA1c水平分為4組：A組［HbA1c≤6.5%，11例 （22眼）］、B組［HbA1c＞ 6.5%～7%，14例 （25眼）］、C組［HbA1c ＞7%～9%，15例 （26眼）］、D組［HbA1c＞9%，14例 （25眼）］。各組患者年齡、性別、病程、血壓比較差異無統(tǒng)計學意義 （均P＞ 0.05），見表1。

表1 4組患者一般指標比較Tab.1 General preoperative data among the four groups

1.2 治療方法

全部患者均在接受正規(guī)降糖治療的同時給予PRP治療。PRP采用532 nm氬綠激光，能量120～280 mW，曝光時間0.1～0.15 s，光斑直徑200～300 μm，Ⅱ～Ⅲ級光斑，1次/周共3次，由同一醫(yī)師完成治療。

記錄所有患眼治療前及PRP治療后1周、1個月、3個月光學相干斷層掃描 （optical coherence tomography，OCT） 測量的黃斑中心厚度 （central macular thickness，CMT） 及黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度 （subfoveal choroidal thickness，SFCT）。所有數(shù)值均由同一位有經(jīng)驗的眼底病醫(yī)師完成測量［9］。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，治療前及治療后CMT及SFCT比較采用重復(fù)測量方差分析，各時間點組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用LSD-t檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，治療前CMT、SFCT 4組間比較無統(tǒng)計學差異 （均P＞ 0.05）。PRP治療后1周各組患者CMT及SFCT均較術(shù)前增厚 （P＜ 0.05）；同一治療時間患者HbA1c水平越高PRP術(shù)后CMT及SFCT增厚程度越明顯，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05）。PRP術(shù)后1個月、3個月 A、B、C組患者CMT及SFCT均較術(shù)前變薄 （P＜ 0.05），同一治療時間患者HbA1c水平越高PRP術(shù)后CMT及SFCT變薄程度越少，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05）；PRP術(shù)后1個月、3個月 D組患者CMT及SFCT均較術(shù)前比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。見表2、圖1。

表2 各組治療前后CMT、SFCT 比較 （，μm）Tab.2 Comparison of CMT and SFCT before and after treatment in each group （，μm）

表2 各組治療前后CMT、SFCT 比較 （，μm）Tab.2 Comparison of CMT and SFCT before and after treatment in each group （，μm）

1） P ＜ 0.05 vs the same group before surgery.

圖1 D組患者術(shù)前及術(shù)后OCT結(jié)果Fig.1 OCT results before and after surgery in Group D

3 討論

DR是糖尿病患者視力損害的主要原因，主要是由于高血糖破壞了視網(wǎng)膜微循環(huán)，影響視網(wǎng)膜血流動力所致［10］。研究［11-12］顯示PRP能夠有效阻斷DR發(fā)展，防止DR造成進一步的視力損傷。但是，臨床上發(fā)現(xiàn)一些DR患者接受PRP治療之后出現(xiàn)了不同程度的黃斑水腫或原有黃斑水腫加重的情況。已有研究［13-14］表明，盡管PRP是目前治療重度NPDR及PDR常用的手段，但是在治療的同時也會存在黃斑水腫、視野縮小、視力下降等并發(fā)癥，尤其以DME最常見。

DME是引起糖尿病患者失明的主要原因之一，隨著DM患者數(shù)量不斷增加，DME所造成的視力損害也越來越受到重視。因此，明確PRP術(shù)后影響糖尿病患者黃斑水腫發(fā)生發(fā)展的主要影響因素，對于指導(dǎo)臨床選擇治療方案，最大程度保存患者視力、降低治療成本有著極其重要的意義。已有研究［3］顯示患者血糖水平與DR的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。HbA1c可反映患者近3個月內(nèi)血糖控制情況，有研究［15］表明糖尿病患者HbA1c水平與視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展風險正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示患者PRP術(shù)后1周 CMT及SFCT均增厚；而PRP術(shù)后1個月、3個月A、B、C組患者CMT及SFCT均較術(shù)前變薄，其原因可能是由于PRP術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜短暫缺血，從而導(dǎo)致黃斑水腫，另外PRP術(shù)后炎癥反應(yīng)，致使血管通透性增加，亦可導(dǎo)致黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細血管舒張及脈絡(luò)膜積液，進而引起脈絡(luò)膜增厚。隨著時間的推移，PRP術(shù)后視網(wǎng)膜毛細血管、小靜脈、小動脈收縮閉塞，視網(wǎng)膜水腫及滲出癥狀減輕。同時，視網(wǎng)膜瘢痕形成，降低了視網(wǎng)膜耗氧，血管內(nèi)皮生長因子等炎性細胞因子釋放減少，從而使脈絡(luò)膜血管舒張減輕，脈絡(luò)膜血流量減低。PRP同時也破壞了部分脈絡(luò)膜的毛細血管，使其管腔狹窄、閉鎖或瘢痕化，減少脈絡(luò)膜血液充盈，致使脈絡(luò)膜的厚度減?。?6-17］。HbA1c水平較高時，患者PRP術(shù)后早期可加重視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，增加血管內(nèi)皮生長因子等炎性細胞因子的釋放，因此CMT及SCFT厚度增加更加明顯。PRP術(shù)后1～3個月，持續(xù)性高血糖不僅可導(dǎo)致組織缺氧從而損傷機體內(nèi)皮細胞，同時血液黏稠度升高可導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足，視網(wǎng)膜水腫滲漏及脈絡(luò)膜血管擴張減輕不明顯。美國糖尿病學會［18］建議HbA1c控制標準為＜7%，國際糖尿病聯(lián)盟［18］建議HbA1c控制標準為＜6.5%。目前，我國糖尿病患者HbA1c的控制標準為＜6.5%［18］。ZOUNGAS等［19］關(guān)于HbA1c水平與2型糖尿病患者血管并發(fā)癥和死亡關(guān)系的研究表明，HbA1c6.5%～7.0%時，HbA1c水平與微血管事件發(fā)生的風險顯著相關(guān)，HbA1c＞7.0%時，HbA1c水平則與大血管事件和死亡顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PRP治療后1周各組患者CMT及SFCT均較術(shù)前增厚 （P＜0.05），CMT及SFCT增厚程度與HbA1c水平正相關(guān)（P＜ 0.05）；PRP術(shù)后1個月、3個月 A、B、C組患者CMT及SFCT均較術(shù)前變薄 （P＜ 0.05），CMT及SFCT變薄程度與HbA1c水平負相關(guān)，這與ZOUNGAS等［19］研究結(jié)果一致。有研究［20］表明，HbA1c＞9%是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的高危因素，可能引發(fā)糖尿病腎病等并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的發(fā)生。本研究中HbA1c＞9%患者PRP術(shù)后1個月、3個月CMT及SFCT與術(shù)前比較均無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05），可能因為血糖長期控制極差時改變了紅細胞對氧的親和力，即使PRP治療也無法改善視網(wǎng)膜的乏氧狀態(tài)，往往可能還會因炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生氧化應(yīng)激，從而對微血管內(nèi)皮細胞造成直接或間接損傷，從而影響PRP術(shù)后黃斑水腫消退，甚至可能使黃斑水腫加重。

綜上所述，HbA1c水平與DR患者PRP術(shù)后黃斑水腫消退程度密切相關(guān)，較高HbA1c水平狀態(tài)下DR患者PRP術(shù)后黃斑水腫不易消退或有加重可能。重度NPDR及PDR患者在接受PRP治療的同時，應(yīng)考慮HbA1c水平的影響，當HbA1c＜6.5%時患者術(shù)后治療效果最佳；而當HbA1c＞9%時，建議暫緩PRP治療，以免增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。但是本研究患者較少，觀察時間較短，對于HbA1c水平與糖尿病患者病程發(fā)展的相關(guān)性及具體治療方案的選擇需大樣本、多中心研究來進一步論證。