王國(guó)輝，梁本高

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院骨二科，四川 邛崍 611530)

胸腰段骨折(TF)是常見(jiàn)的脊柱骨折，通常是在T11～L2椎體節(jié)段發(fā)生骨折，而TF常造成相應(yīng)節(jié)段后方韌帶復(fù)合體(PLC)損傷，PLC對(duì)維持胸腰椎椎體穩(wěn)定具有重要意義[1，2]。隨著對(duì)PLC深入研究，發(fā)現(xiàn)PLC的完整性成為TF患者是否手術(shù)的重要因素，對(duì)伴有PLC損傷的TF患者適用于手術(shù)內(nèi)固定治療[3]。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖有一定療效，但術(shù)中需對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離及術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的擠壓與牽拉易造成肌纖維水腫或瘢痕化，且會(huì)加劇PLC損傷而不利于韌帶修復(fù)[4]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(MIPPSO)逐步應(yīng)用于脊柱骨折治療之中，尤其是短節(jié)段MIPPSO在術(shù)后早期可使患者骨折到達(dá)良好復(fù)位及固定，有助于患者恢復(fù)，但有關(guān)其安全性方面的報(bào)道較少。本研究探討短節(jié)段MIPPSO治療伴后方韌帶復(fù)合體損傷的胸腰椎骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年4月至2020年3月于我院接受常規(guī)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療(對(duì)照組，n=75)及接受短節(jié)段MIPPSO治療(研究組，n=57)的PCL損傷的TF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線片、MRI等影像學(xué)檢查為存在PCL損傷的TF者；②年齡22～60歲；③有明確暴力外傷者；④新鮮閉合性骨折；⑤單節(jié)段胸腰段骨折；⑥骨折椎體Loadsharing 評(píng)分低于6分；⑦患者知情愿意參與此次研究，經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松壓縮性或病理性骨折者；②存在神經(jīng)功能障礙者；③對(duì)手術(shù)治療不耐受者；④心肝腎等臟器存在嚴(yán)重病史者；⑤精神異常者；⑥凝血或免疫功能異常者；⑦惡性腫瘤者；⑧臨床資料不全者。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法研究組行短節(jié)段MIPPSO治療：術(shù)前墊高腰背，依靠體位進(jìn)行初次間接復(fù)位。全身麻醉后取俯臥位，懸空患者胸腹部，使用C型臂X射線透視機(jī)以定位傷椎相鄰上下各1個(gè)椎體，并標(biāo)記傷椎及其相鄰上下各1個(gè)椎體椎弓根于體表的投影位置。常規(guī)消毒鋪巾，以椎弓根根部為中心，做一長(zhǎng)度1.5～2 cm的切口，逐層切開至胸背筋膜層并鈍性分離肌層至關(guān)節(jié)突，于C型臂X射線透視機(jī)下行穿刺定位，穿刺針刺入椎弓根內(nèi)2 cm左右后經(jīng)透視機(jī)檢查以確認(rèn)穿破椎弓根皮質(zhì)，接著于側(cè)位透視以確認(rèn)穿刺針與上終板平行，再穿刺至椎體后緣前方約1 cm，拔出內(nèi)芯后置入導(dǎo)絲，取出穿刺針套管，用導(dǎo)絲對(duì)椎弓根進(jìn)行攻絲以擴(kuò)大釘?shù)?，于透視下擰入椎弓根螺釘，在另3個(gè)切口以同樣的方式擰入椎弓根螺釘，使用C型臂X射線透視機(jī)檢查位置是否正確，將固定棒經(jīng)皮下肌肉置入椎弓根螺釘尾槽，置入螺釘尾帽并鎖緊，固定傷椎，最后縫合傷口，術(shù)畢。對(duì)照組行常規(guī)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療：全身麻醉后取俯臥位，懸空患者胸腹部，使用C型臂X射線透視機(jī)定位傷椎。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心，取后正中入路做一切口，逐層切開至胸背筋膜層，沿棘突兩側(cè)鈍性分離椎旁肌以顯露椎板、相鄰上下椎的關(guān)節(jié)突和橫突基底部，使用“人”字嵴頂點(diǎn)法在傷椎及相鄰上下椎置入椎弓根螺釘，經(jīng)肌間隙將已預(yù)彎矯形固定棒與椎弓根螺釘臨時(shí)固定撐開復(fù)位，側(cè)位透視檢查傷椎復(fù)位情況，滿意后放入螺釘尾帽并鎖緊，常規(guī)沖洗傷口，筋膜下放置負(fù)壓引流管，最后縫合傷口，術(shù)畢。兩組術(shù)后給予抗生素治療48 h，在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，佩戴支具3個(gè)月，隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后1、7天使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估患者疼痛感。②影像學(xué)結(jié)果：術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后6個(gè)月測(cè)量患者椎體前緣高度、后凸Cobb 角。③腰背功能恢復(fù)情況：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月使用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評(píng)估患者腰背功能，此量表包含疼痛、生活自理等10個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目按0～5分計(jì)分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者腰背功能障礙越嚴(yán)重。④術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥(螺釘松動(dòng)、切口感染等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較研究組術(shù)中出血量，手術(shù)、帶支具離床及住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組疼痛程度比較術(shù)前、術(shù)后1、7天，兩組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組影像學(xué)結(jié)果比較術(shù)前、術(shù)后即刻、6個(gè)月，兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)椎體前緣高度、后凸Cobb角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組影像學(xué)結(jié)果比較

2.4 兩組腰背功能障礙情況比較術(shù)后6個(gè)月，兩組ODI各方面及總評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)，研究組疼痛、生活自理、提物、行走及總評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，其余方面兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組ODI評(píng)分比較 (分)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，研究組螺釘松動(dòng)1例，切口感染2例；對(duì)照組螺釘松動(dòng)5例，切口感染7例，螺釘斷裂2例，兩組術(shù)后并發(fā)癥分別為5.26%、18.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.186，P<0.05)。

3 討論

伴PLC損傷的TF患者預(yù)后較差，且患者常伴有進(jìn)行性功能障礙，如若早期忽視了椎體的穩(wěn)定性，將會(huì)加重患者脊髓損傷[8]。臨床上對(duì)于伴PLC損傷的TF的治療原則是手術(shù)對(duì)患者損傷小、最大限度保留后方結(jié)構(gòu)的完整性使椎體穩(wěn)定性得以維持，有助于術(shù)后腰背功能的恢復(fù)[9]。既往研究報(bào)道，對(duì)于loadsharing評(píng)分≤6 分且無(wú)神經(jīng)損傷的TF患者采用后路短節(jié)段MIPPSO進(jìn)行治療較為理想，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[10]。本研究中，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)、帶支具離床及住院時(shí)間及術(shù)后1、7天VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明短節(jié)段MIPPSO有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者疼痛。這是因?yàn)檠芯拷M手術(shù)方式對(duì)患者的損傷小，手術(shù)范圍較小，避免了常規(guī)切開復(fù)位術(shù)中對(duì)椎旁肌廣泛的剝離，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間擠壓及牽拉導(dǎo)致術(shù)后肌纖維水腫和瘢痕化，肌肉缺血及壞死而使肌肉功能降低，以及脊神經(jīng)后支損傷[11]。

關(guān)于傷椎的復(fù)位及改善局部脊柱力線方面，李曉東等[12]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮組與傳統(tǒng)開放組患者術(shù)后即刻的椎體前緣高度、凸Cobb 角顯著改善，但兩組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Kocanli等[13]評(píng)估了非融合性后路撐開復(fù)位TF患者凸Cobb 角及椎體前楔角長(zhǎng)期隨訪改變，術(shù)后早期發(fā)生顯著改善，但10年后凸角矯形丟失明顯。本研究中，兩組術(shù)后即刻椎體前緣高度顯著增大而凸Cobb 角顯著減小，且術(shù)后6個(gè)月兩組后凸矯正度未發(fā)生明顯丟失，分析原因可能是因?yàn)檠芯拷M所使用的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)能適合撐開前柱，有效矯正后凸畸形，且其單軸設(shè)計(jì)與傳統(tǒng)開放手術(shù)內(nèi)固定系統(tǒng)類似，比多軸向螺釘?shù)膶?duì)骨折的復(fù)位效果更好，術(shù)后也能維持骨折復(fù)位，避免螺釘?shù)某C正丟失，研究組術(shù)中未對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離，且手術(shù)時(shí)間較短，避免了深層肌肉失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)肌萎縮，未造成已損傷的PLC加重?fù)p傷，有效恢復(fù)椎體高度，維持椎體穩(wěn)定，研究組手術(shù)方式是通過(guò)作用于正常椎體椎弓根以達(dá)到骨折復(fù)位，增加了抗應(yīng)力能力，提升脊柱穩(wěn)定性，特別適用于伴PLC損傷的TF患者。

DOI廣泛應(yīng)用于評(píng)估腰背功能，其由患者自我測(cè)評(píng)，更加反映患者所關(guān)注的問(wèn)題。本研究中，術(shù)后6個(gè)月研究組患者DOI評(píng)分低于術(shù)前及對(duì)照組，說(shuō)明研究組手術(shù)方式更有助于術(shù)后患者腰背功能的恢復(fù)，此與何海潮等[14]研究組結(jié)果一致。這可能是因?yàn)檠芯拷M手術(shù)方式符合脊柱的三柱節(jié)段性生物特征，內(nèi)固定穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)生物學(xué)穩(wěn)定性高，術(shù)中手術(shù)范圍及創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，無(wú)需剝離椎旁肌，不會(huì)損傷脊神經(jīng)后支造成肌肉的運(yùn)動(dòng)功能喪失，利于術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，本研究組中術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著對(duì)照組，說(shuō)明短節(jié)段MIPPSO安全性更佳，此與以往報(bào)道一致。這可能是與研究組手術(shù)方式創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、有助于促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用短節(jié)段MIPPSO治療胸腰椎骨折患者效果顯著，不僅利于患者術(shù)后康復(fù)，有效促進(jìn)腰背功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但由于觀察時(shí)間較短而存在不足，需在以后研究中加以完善，延長(zhǎng)觀察時(shí)間為臨床提供更加可靠的依據(jù)。