陳慧杰

(河南省開封市人民醫(yī)院，河南 開封 475001)

心腦血管疾病是目前有著死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率“三高”的疾病[1]，對患者日常生活、社會能力造成了嚴(yán)重的影響，且有數(shù)據(jù)表明，其患病率為逐漸升高的趨勢[2]。既往研究重心多在如何降低腦卒中發(fā)病率以及神經(jīng)功能恢復(fù)方面，對腦卒中后認(rèn)知功能障礙關(guān)注度低。隨著社會的進(jìn)步，人們經(jīng)濟(jì)能力的發(fā)展，患者希望不僅僅是能減少疾病對身體上帶來的痛苦，也希望可有高層次的認(rèn)知以及對感情的需求，基本認(rèn)知、社交能力、溝通能力等不被破壞[3]。因此，對腦卒中后可能引發(fā)認(rèn)知功能障礙的因素進(jìn)行研究，對存在危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行早期篩查和干預(yù)治療，可減少腦功能損害的程度，降低腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[4]。本文對我院進(jìn)行治療的腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能評定，了解認(rèn)知障礙的發(fā)病情況，對相關(guān)因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2018年7月我院收治的106例腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①106例患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)會中“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”[5]；②所有患者均經(jīng)影像學(xué)、病理、手術(shù)等檢查確診為腦卒中患者；③所有患者同意并簽署知情書；④無其他嚴(yán)重疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①為短暫性腦缺血，有意識障礙、明顯焦慮、抑郁等情況患者；②未完成相關(guān)檢查。所有患者均知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本組患者中男66例，女40例，一般情況見表1。

表1 患者一般情況

1.2 方法在患者入院后1周內(nèi)使用斯堪的納維亞卒中量表(SSS)對所有患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，日常生活能力量表(BI)，簡易神經(jīng)狀態(tài)量表(MMSE)、漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)分別進(jìn)行評分。在3個月后對所有患者進(jìn)行復(fù)查，使用前述量表進(jìn)行再次評分。腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病情況使用MMSE進(jìn)行評價(jià)，總分30分，以27分為界限，MMSE評分<27分為認(rèn)知功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)MMSE評分記錄腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病情況，對患者一般情況、年齡、文化程度、有無合并疾病、卒中類型、卒中次數(shù)、病變部位、SSS、BI、MMSE、HAMD及HAMA評分進(jìn)行分析，并比較不同認(rèn)知功能的腦卒中患者上述資料差異，分析影響腦卒中后認(rèn)知功能的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元Logistic回歸分析影響腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病情況及獨(dú)預(yù)測險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病情況106例患者腦卒中后無認(rèn)知功能障礙50例(47.16%)，有認(rèn)知功能障礙56例(52.83%)。

2.2 有認(rèn)知功能障礙與無認(rèn)知功能障礙者入院SSS、MMSE、BI評分比較無認(rèn)知功能障礙者SSS、MMSE、BI評分情況優(yōu)于有認(rèn)知功能障礙者(P<0.05)。見表2。

表2 有認(rèn)知功能障礙與無功能障礙者入院SSS、MMSE、BI評分比較 (分)

2.3 不同臨床特征腦卒中患者認(rèn)知功能障礙情況比較年齡>45歲、文化程度小學(xué)或以下、合并疾病、多發(fā)、復(fù)發(fā)卒中、存在腦白質(zhì)疏松以及病變部位為額葉的腦卒中患者其認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯較高(P<0.05)。見表3。

2.4 腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響因素分析合并疾病、多發(fā)性腦卒中、年齡>45歲，腦白質(zhì)疏松、病灶位置在額葉為腦卒中后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.001)。見表4。

表3 不同臨床特征腦卒中患者認(rèn)知功能障礙情況比較 (n)

表4 腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響因素分析

3 討論

腦卒中60%以上為缺血性卒中，而導(dǎo)致其缺血原因多為椎動脈閉塞、狹窄，發(fā)病年齡在40歲多見，以男性多發(fā)，病情嚴(yán)重可引起患者死亡，而出血性卒中死亡率更高[6]。此病預(yù)后差，約30%以上腦卒中后引起認(rèn)知功能障礙，而在本文研究中有56例患者(52.83%)在腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，提示在腦卒中后，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的可能性大。臨床數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后認(rèn)知功能障礙和阿爾茲海默癥相比，預(yù)防性和可治性較高[7]。對腦卒中患者進(jìn)行早期干預(yù)，可相對減少其卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[8]。

本文使用SSS、BI、MMSE對有認(rèn)知障礙和無認(rèn)知障礙者在入院1周后的情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者有顯著差異，也提示在臨床上早期使用相關(guān)量表對其認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)，可對患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，使認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[9]。在本研究中經(jīng)多元Logistic分析結(jié)果顯示：由合并疾病、多發(fā)性腦卒中、年齡在>45歲以上，腦白質(zhì)疏松、病灶位置在額葉為腦卒中后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因素。在合并疾病中，高血壓、糖尿病、高脂血癥等都可對腦卒中后認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生影響，而在多數(shù)研究中也證明高血壓與認(rèn)知障礙的出現(xiàn)呈正相關(guān)。程顏梅[10]研究顯示，收縮壓升高可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能減退。在腦梗死合并高血壓患者中腦動脈硬化的生理以及病理改變會加快，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。目前糖尿病的發(fā)生與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯升高。而在腦卒中合并糖尿病患者中其認(rèn)知功能存在的障礙會有進(jìn)一步加深，對預(yù)后也有著較大的影響[12]。但昭君等指出糖尿病會導(dǎo)致遠(yuǎn)端小血管病變[13]。在出現(xiàn)微血管病變后，大腦皮層灌注壓會下降，尤其是額顳葉皮層，在血流不暢的情況下會容易有缺氧情況出現(xiàn)，進(jìn)一步引起認(rèn)知功能障礙[14]。而本文中對于有合并疾病的患者，認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)概率高，是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因素存在。

文獻(xiàn)報(bào)道，基底節(jié)區(qū)、額葉為腦卒中損傷中最相關(guān)的損傷部位[15]。記憶、抽象思維、執(zhí)行等高級認(rèn)知活動是額葉的主要參與功能，在病灶部位為額葉時，阻擋信息傳遞，認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)[16]。王惠婷等[17]研究中提出腦卒中患者主要梗死部位為額葉是引起認(rèn)知障礙的原因之一。本研究結(jié)果其影響因素之一也是病變部位為額葉，與相關(guān)報(bào)道符合[18]。在多發(fā)性卒中患者中其腦組織的損害程度必然高于初發(fā)患者，本文研究結(jié)果與Zekry等[19]結(jié)果相符合。而腦卒中為緩慢進(jìn)展的過程，發(fā)生的次數(shù)、位置以及不同的梗死灶都會導(dǎo)致腦組織功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)一步引起患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙。在以往研究中[20]提出腦組織損傷的面積和患者預(yù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的程度有著密切的關(guān)系，在單純的腦血管疾病中其腦組織損傷超過0.5 cm3，而發(fā)生部位也處于關(guān)鍵部位，即使是很小的梗死也會導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生。但目前并無統(tǒng)一的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)來確定梗死灶的范圍，故在本文研究中并未將此點(diǎn)納入。

臨床資料顯示，腦卒中患者中60%左右的患者存在腦白質(zhì)彌漫性改變，研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)下白質(zhì)受損、白質(zhì)疏松受損會影響認(rèn)知功能，特別是白質(zhì)疏松會提高對認(rèn)知功能的損傷[20]。而也有研究發(fā)現(xiàn)，不管是室周或皮質(zhì)下的白質(zhì)損傷和其認(rèn)知功能障礙都存在相關(guān)性，室周腦白質(zhì)疏松會進(jìn)一步加快認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。但其為腦卒中后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還存在著爭議，此種現(xiàn)象在老年人群中較為多見，且在正常人群中也可能存在。在本文研究中，其與腦卒中后認(rèn)知功能障礙是有相關(guān)性的，與絕大多數(shù)文獻(xiàn)相符。慢性缺氧所導(dǎo)致的白質(zhì)疏松引起皮質(zhì)信息傳遞功能障礙，可能是其主要原因。

在年齡、文化程度上，大多文獻(xiàn)表明，文化程度、年齡會對認(rèn)知功能產(chǎn)生一定影響[21]。在年齡較大者出現(xiàn)卒中和腦白質(zhì)病變的概率增加，而其身體素質(zhì)差，腦功能恢復(fù)能力下降。在以往研究中，對腦卒中患者進(jìn)行隨訪，患者年齡在80歲以上有認(rèn)知功能障礙的概率大于70歲以下人群[22，23]。而文化程度低，說明患者平時腦力活動少，其皮層功能發(fā)育程度也就低，在其受到損害后，恢復(fù)能力也差。對于文化較高患者由于早期的教育促進(jìn)了大腦系統(tǒng)的發(fā)育，對認(rèn)知功能障礙可起到保護(hù)作用。在本文中文化程度非影響腦卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素可能與本文研究有進(jìn)行智力初篩有關(guān)。

綜上所述，腦卒中后認(rèn)知功能障礙有較高的發(fā)病率，有合并疾病、卒中多發(fā)、年齡40歲以上、腦白質(zhì)疏松、額葉病灶的患者與腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生存在一定相關(guān)性，需引起重視。需在臨床治療中上對于有此些因素存在的患者早期進(jìn)行全面干預(yù)治療，可改善預(yù)后。對患者預(yù)后情況有著重大意義。