張揮武，劉 蓓，喻 杉

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞卡壓綜合征是骨科臨床的常見疾病，以膝前疼痛、打軟腿、彈響、交鎖、屈伸不利等癥狀為主要表現(xiàn)。目前對于本病的治療，手術(shù)方面以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)備受推崇，被認為是最有效的治療技術(shù)，但仍然存在操作時間長、費用高且不排除并發(fā)癥的風(fēng)險[1]。非手術(shù)治療方面，可能存在關(guān)節(jié)肌肉廢用及藥物副作用等問題。中醫(yī)認為，該疾病屬于“痹癥”“筋傷”范疇，臨床報道針刺[1]、膏藥外敷[2]、中藥熏洗[3]等多種中醫(yī)技術(shù)對本病均有療效。本研究采用運動療法結(jié)合中藥內(nèi)服、外用治療膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞卡壓綜合征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月4日至2019年12月25日在四川省骨科醫(yī)院運動創(chuàng)傷科門診就診，確診為膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞卡壓綜合征的患者139例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[4]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②滑膜皺襞位于髕內(nèi)側(cè)者；③年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有全身系統(tǒng)性疾病的患者如肝腎功損害、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重感染及皮膚病等患者；②合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、交叉韌帶損傷、半月板損傷、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病等其它膝關(guān)節(jié)病變患者；③患者精神疾病，不能自主配合者；④對已知方案具體藥物過敏者。男61例，女78例，年齡(37.32±7.46)歲，病變位于左膝者72例，右膝67例。本研究經(jīng)四川省骨科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法所有患者均給予中醫(yī)綜合治療方案，即基礎(chǔ)治療+運動療法+中藥內(nèi)服外用，共治療6周?；A(chǔ)治療包括患者教育、運動和生活指導(dǎo)、科學(xué)合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉。

1.2.1中藥外用 風(fēng)寒濕痹夾瘀證，予以二黃新傷止痛軟膏(院內(nèi)制劑，備案號：Z20190341000，50 g克/支，主要藥物成份為：黃柏、大黃、延胡索、赤芍、白芷、大血藤、羌活、獨活、川木香、芙蓉葉、血竭、薄荷腦、樟腦、冰片，主要功效：活血化瘀，消腫止痛。)加生二烏粉10 g、細辛粉10 g、川紅花粉10 g、天南星粉10 g外敷。具體方法：取等量二黃新傷止痛軟膏及中藥混合粉各1/4，加適量蜂蜜水調(diào)勻成糊狀，將調(diào)勻的藥糊涂抹在紗布或泡沫敷料上，敷貼于患膝，每次外敷8～12小時，每天一次；風(fēng)濕熱痹夾瘀證，予以二黃新傷止痛軟膏加生二烏粉10 g、川紅花粉10 g、赤芍粉10 g、天南星粉10 g外敷。具體方法：取等量二黃新傷止痛軟膏及中藥混合粉各1/4，加適量蜂蜜水調(diào)勻成糊狀，將調(diào)勻的藥糊涂抹在紗布或泡沫敷料上，敷貼于患膝，每次外敷8～12小時，每天一次。敷藥過程中一旦出現(xiàn)皮膚發(fā)癢、紅腫等過敏反應(yīng)，即刻停用。

1.2.2中藥內(nèi)服 偏于風(fēng)寒濕痹夾瘀者，予以口服消增強骨片(院內(nèi)制劑，備案號：Z20190330000，0.25克/片，主要藥物成份為：熟地黃、鹿銜草、肉蓯蓉、雞血藤、骨碎補、狗脊、獨活、海桐皮、山楂(焦)、建曲(焦)、麥芽(焦)，主要功效：補肝腎、祛風(fēng)濕。)，每次4片，每日三次，冷膝口服液(院內(nèi)制劑，備案號：Z20190335000，10 ml/支，主要藥物成份為：白術(shù)、巴戟天、茯苓、防風(fēng)、香附、牛膝、石斛、粉萆，主要功效：祛風(fēng)濕，強筋骨。)，每次10 ml，每日三次；偏于風(fēng)濕熱痹夾瘀者，予以口服祛風(fēng)活絡(luò)丸(院內(nèi)制劑，備案號：Z2190326000，36克/瓶，主要藥物成份為：秦艽、川芎、千年健、續(xù)斷、天麻、杜仲、澤瀉、桑寄生、松節(jié)、當(dāng)歸、防風(fēng)、何首烏、獨活、川牛膝、石斛、牡蠣、金銀花、厚樸、狗脊、桂枝、甘草，主要功效：祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，活血止痛)，每次3 g，每日三次，創(chuàng)傷消腫片(院內(nèi)制劑，備案號：Z20190333000，0.2克/片，主要藥物成份為：三七、竹節(jié)參，主要功效：散瘀止血，消腫止痛。)，每次4片，每日三次。

1.2.3運動療法 ①闊筋膜張肌拉伸：I.取站立位，腰背挺直，雙下肢交叉、腳尖向前，拉伸側(cè)下肢置于后方同時膝關(guān)節(jié)伸直，另一下肢置于前方同時膝關(guān)節(jié)彎曲；Ⅱ.骨盆不動，重心向拉伸對側(cè)傾斜。每組維持20 s，每次5組，組間休息60 s，每天早、晚各1次。②臀中肌拉伸：I.取坐位，腰背挺直，拉伸側(cè)屈髖屈膝置于對側(cè)大腿上方；Ⅱ.重心前移，向前俯身，每組維持20 s，每次5組，組間休息60 s，每天早、晚各1次。③腘繩肌拉伸：I.坐位，腰背挺直，拉伸側(cè)腿伸直，置于椅凳腰背挺直；Ⅱ.重心前移，向前俯身，每組維持20 s，每次5組，組間休息60 s，每天早、晚各1次。④小腿三頭肌拉伸：I.一只腳前腳掌前三分之一踩在高約5 cm左右的硬物上，另一只腳弓字步置于前面；Ⅱ.重心前移，向前俯身，每組維持20 s，每次5組，組間休息60 s，每天早、晚各1次。

1.3 觀察指標(biāo)①疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]，分別于治療前、后對患者的疼痛程度進行評分。②關(guān)節(jié)炎指數(shù)：采用西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表WOMAC評分[6]，分別于治療前、后對患者關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能進行評價。③膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm評分，分別于治療前、后觀察患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、跛行、支撐、腫脹、下蹲、爬樓梯、不穩(wěn)定、交鎖8個方面進行膝關(guān)節(jié)功能評估?？偡?～100分，得分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越接近正常。④療效評定：參照《骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定本研究的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。顯效：臨床癥狀顯著緩解，關(guān)節(jié)功能基本正常。有效：臨床癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)。無效：無明顯減輕。⑤安全性評價：在治療過程中隨時記錄可能出現(xiàn)的過敏、異常疼痛等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總體情況全部139例患者均完成了為期6周的治療，無脫落、剔除。經(jīng)治療后88例患者痊愈，痊愈率(63.31%)，顯效30例(21.58%)，無效5例(3.60%)，治療總有效率96.40%。

2.2 治療前后VAS、WOMAC評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較治療后患者的疼痛評分和關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均較治療前明顯改善。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分治療后增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 患者治療前后VAS、WOMAC及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較 (分)

2.3 治療前后WOMAC量表中各項目評分比較

對治療前后WOMAC量表中的疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒与y度三個子項目評分進行評價，治療后WOMAC各子項目評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

2.4 治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能中各項目評分比較對治療前后Lysholm量表中的8個方面進行評價，治療后Lysholm各指標(biāo)均較治療前不同程度升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

2.5 安全性評價治療過程中無1例患者出現(xiàn)藥物過敏等不良反應(yīng)，治療期間患者生命體征均正常平穩(wěn)。安全性良好。

表2 治療前后WOMAC量表中各項目的評分比較 (分)

表3 治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能中各項目的評分比較 (分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征是膝關(guān)節(jié)內(nèi)退化不完全的滑膜皺襞隔在創(chuàng)傷、炎癥、膝關(guān)節(jié)長期反復(fù)屈伸活動等因素下導(dǎo)致出現(xiàn)增生、充血、纖維化等病理變化，進而引起的膝前疼痛、打軟腿、彈響等一系列癥狀和體征。膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是最易引發(fā)臨床癥狀的皺襞，在引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中神經(jīng)纖維分布明顯增多，其分布區(qū)域為皺襞基底部明顯高于游離緣，提示髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞基底部區(qū)域是引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的高危區(qū)域[8]。同時有研究表明，病理性滑膜皺襞可產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶-l和組織金屬蛋白酶抑制因子-1，而且兩者分布不平衡，與骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生過程中軟骨細胞外基質(zhì)的降解破壞可能有關(guān)，是導(dǎo)致軟骨破壞的生物學(xué)因素之一，若早期治療，對預(yù)防相應(yīng)軟骨的退變，避免其進一步損害有積極的意義[9～11]。因此，當(dāng)膝內(nèi)側(cè)滑膜皺襞開始出現(xiàn)癥狀時，尤其是對于那些因創(chuàng)傷引起的伴隨短期臨床癥狀的年輕患者，可采用非手術(shù)治療，包括日常生活避免髕股關(guān)節(jié)磨損的活動(如蹲起、上下樓梯等)、局部理療、康復(fù)訓(xùn)練(股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、腘繩肌、腓腸肌拉伸)，可帶來滿意的治療效果[12]。大約60%的患者經(jīng)過1年的保守治療后癥狀都可以緩解，但其中40%最終仍無效并需手術(shù)治療[13]。

中醫(yī)將本病歸于“痹癥”“筋傷”范疇，其病因病機主要是風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪外侵。《素問·脈要精微論篇》指出：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，認為膝部痹癥的發(fā)生與筋、骨密切相關(guān)。中醫(yī)在膝痹、筋傷病的治療上具有豐富的經(jīng)驗，認為本病的治療應(yīng)從整體辨證論治出發(fā)，局部與整體結(jié)合，筋骨并重，動靜結(jié)合，內(nèi)外兼治。結(jié)合本病的發(fā)病機理及大量臨床體會，將本病分為風(fēng)寒濕夾瘀型和風(fēng)濕熱夾瘀型兩種，在治療上各有側(cè)重。對于偏風(fēng)寒濕夾瘀者，采用口服消增強骨片、冷膝口服液、外用二黃新傷止痛軟膏加生二烏粉、細辛粉、川紅花粉、天南星粉外敷治療，其中，消增強骨片其主方為熟地黃、鹿銜草、肉蓯蓉、雞血藤等，具有補肝腎、祛風(fēng)濕功效，冷膝口服液其主方為白術(shù)、巴戟天、茯苓、防風(fēng)等，具有祛風(fēng)濕，強筋骨功效，諸藥合用旨在補益肝腎、強筋壯骨、驅(qū)寒除濕、活血止痛；對于偏風(fēng)濕熱夾瘀型者，采用口服祛風(fēng)活絡(luò)丸、創(chuàng)傷消腫片，外用二黃新傷止痛軟膏加生二烏粉、川紅花粉、赤芍粉、天南星粉，其中祛風(fēng)活絡(luò)丸其主方為秦艽、川芎、千年健、續(xù)斷等，具有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，活血止痛功效，創(chuàng)傷消腫片其主方為三七、竹節(jié)參，具有散瘀止血，消腫止痛功效。諸藥合用，旨在共奏補益肝腎，強筋壯骨，清熱消腫，活血止痛之效。此外，針對患膝功能問題，研究認為髖膝功能緊密相連，軀干、髖部生物力學(xué)的改變也可影響行走時的膝關(guān)節(jié)負荷[14]。從生物力學(xué)的角度和人體下肢的動作鏈角度考慮，運動療法從力學(xué)機制入手，糾正和調(diào)整下肢異常受力力線，阻斷磨損機制，是目前重要防治手段。

研究認為，針對膝髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征，非手術(shù)治療的治愈率并不高[15]。采用運動療法聯(lián)合中藥內(nèi)服、外用的綜合治療方法，痊愈率達到63.31%，遠遠高于文獻所報道的數(shù)值，說明了本方案具有療效優(yōu)勢。有5例患者無效，可能與患者年齡偏大、骨關(guān)節(jié)本身存在退行性改變有關(guān)，因此，對于此類患者的保守治療應(yīng)注意篩選對象，嚴(yán)格把控保守治療的指征。研究結(jié)果顯示，治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能均得到改善，提示當(dāng)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞開始引起癥狀時采用運動療法結(jié)合外用藥物對膝關(guān)節(jié)周圍疼痛及膝關(guān)節(jié)整體功能有明顯改善作用，且治療過程中無不良反應(yīng)事件發(fā)生，是一種安全有效的治療手段，可以帶來滿意的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。