黃 文，王海燕

下腔靜脈濾器移位至心臟是一種少見的并發(fā)癥，該例患者濾器移位至右側(cè)房室口處，由于肺循環(huán)低壓低阻的特點，患者病情隱匿，以超聲心動圖為首次診斷實屬罕見，該例報道旨在提高超聲醫(yī)師對下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）置入術(shù)嚴重并發(fā)癥的認識，對減少臨床不良事件的發(fā)生具有重要意義。

1 病例資料

患者，女，69歲，半年前因下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞就診于當?shù)蒯t(yī)院，同期行IVCF置入術(shù)，濾器型號（Opt Ease），術(shù)后無明顯不適。近期因“右下肢腫脹”來筆者醫(yī)院就診，入院后查體：血壓117/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 70 次/min，律齊，胸骨左緣第四、五肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音，超聲心動圖檢查顯示：右心房、右心室輕度增大，三尖瓣位置探及一網(wǎng)格狀強回聲，無明顯活動度，未見三尖瓣葉正常啟閉活動，室壁厚度、運動幅度正常，彩色多普勒顯示三尖瓣位置往返血流信號。 CT顯示右房室交界區(qū)見傘狀濾器影，考慮IVCF脫落、移位。心外科行右心金屬異物（IVCF）取出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)IVCF嵌入三尖瓣口，濾器金屬絲倒刺刺入瓣葉并被增生組織包埋，濾器金屬與三尖瓣葉黏連，濾器一半裸露于右心房，一半位于右心室，三尖瓣呈開放固定狀態(tài)，前瓣前乳頭肌腱索斷裂并瓣葉脫垂，瓣口嚴重關(guān)閉不全，成形困難，遂選擇生物瓣置換，術(shù)后復查患者超聲心動圖生物瓣功能正常，其他指標未見明顯異常。見圖1～5。

圖1 三尖瓣位置處可見金屬影，瓣葉啟閉失去正常形態(tài)

圖2 三尖瓣口大量的反流信號

圖3 三尖瓣位生物瓣置換術(shù)后，瓣口僅見少量反流

圖4 CT發(fā)現(xiàn)高密度影位于右心房、右心室之間，透視顯示出完整的下腔靜脈濾器形態(tài)

圖5 術(shù)中顯示濾器位于右房室交界區(qū)，牽拉右心房切口，可見下腔靜脈濾器嵌頓于三尖瓣上，應(yīng)用內(nèi)芯管將濾器部分收入管內(nèi)

2 討論

對于具有抗凝禁忌證或者抗凝治療失敗的靜脈血栓栓塞癥患者，IVCF可以有效預防致死性肺栓塞，是一種已廣泛應(yīng)用于臨床的治療方案［1］，一般濾器置入7 d后，血管內(nèi)膜開始增生包繞濾器與下腔靜脈壁的接觸點，大多數(shù)情況下濾器置入2周后，增生的血管內(nèi)膜已經(jīng)可以使濾器較好地固定于下腔靜脈壁內(nèi)。

IVCF移位是指濾器偏離正常位置＞2 cm，逆行移位或輕度順行移位一般無需特殊處理。重度順行（向心性）移位可導致嚴重后果，一旦濾器移位至右心或肺動脈，患者發(fā)生心臟破裂、心包填塞、動脈夾層、心肌梗死，甚至心臟驟停［2］等的潛在風險大大增加，所以發(fā)現(xiàn)IVCF移位至心臟，無論經(jīng)何種途徑，腔內(nèi)途徑或外科途徑應(yīng)立即取出濾器。

近年來濾器移位的出現(xiàn)數(shù)量呈上升的趨勢，其原因可能與濾器置入數(shù)量不斷增加和制作濾器的材料變更有關(guān)。常見的濾器移位原因有：（1）操作過程濾器張開不全，變形；（2）Valsalva動作和胃腸蠕動［3］增加了空腔壓力，推動濾器移位；（3）早期的濾器多由結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、不易變形的不銹鋼或鈦合金制成，而目前臨床上使用的濾器大部分是鎳鈦合金材料制作，其帶有形狀記憶功能，這使濾器更容易移位，使得濾器在三尖瓣位置變形遷移至右心室成為可能。

由于肺循環(huán)系統(tǒng)存在低壓低阻的特點，有著強大的代償能力，三尖瓣即使沒有功能也能保證基本的右心排量，血流動力學維持穩(wěn)定，這種孤立性三尖瓣關(guān)閉不全造成了該例患者癥狀隱匿，延誤就診時間，但是大量的三尖瓣反流隨著時間的推移會呈現(xiàn)逐漸惡化的趨勢，因此需要在出現(xiàn)頑固性心力衰竭之前進行手術(shù)干預，這類無明顯癥狀的患者在被診斷出三尖瓣返流的10年后，約75%的患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如右心衰竭、房顫、死亡或者需要進行外科手術(shù)。所以目前臨床建議，應(yīng)在患者受到長期慢性容量超負荷導致右心室功能障礙之前進行手術(shù)治療，預后會好。

由于三尖瓣口血流緩慢，考慮到三尖瓣置換術(shù)后易產(chǎn)生血栓，相關(guān)出血、栓塞及血管翳的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，術(shù)后人工瓣膜耐久性和服用藥物等一系列相關(guān)問題，外科一般選擇成形術(shù)效果好，但該例患者三尖瓣損毀嚴重，只能行三尖瓣置換術(shù)，由于右心系統(tǒng)心腔壓力低，生物瓣的耐久性較左心系統(tǒng)長。

該例患者病情隱匿，以超聲心動圖為首次診斷實屬罕見，需要超聲醫(yī)師對患者的病史有充分的了解，才能通過經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖檢查，快速、準確地提供至關(guān)重要的信息輔助下面的診斷步驟和治療。