劉君利

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）發(fā)生后常伴隨心律失常、心力衰竭的發(fā)生及其他并發(fā)癥，是導(dǎo)致AMI死亡的重要原因［1］。心電圖與心臟彩色多普勒超聲是檢查AMI重要診斷手段，均為無創(chuàng)、可重復(fù)性高的診斷技術(shù)［2］。碎裂QRS波與病理性Q波在鑒別診斷AMI中起到重要作用［3］，但現(xiàn)階段AMI患者不同心電圖波形與左心室收縮功能及心律失常的關(guān)系尚有待明確；心臟彩色多普勒超聲左心室收縮功能參數(shù)作為輔助診斷AMI的敏感指標(biāo)，近年來臨床應(yīng)用越來越廣泛［4］。鑒于此，筆者通過探討AMI患者碎裂QRS波及病理性Q波和左心室收縮功能參數(shù)及心律失常的關(guān)系，以明確AMI的具體表現(xiàn)及此類患者不同心電圖波形與左心室收縮功能、心律失常的關(guān)系，從而為后期的研究及診斷提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)心電圖檢查結(jié)果將筆者醫(yī)院于2017年8月—2019年8月收治的80例AMI患者分為A組 （碎裂QRS波）32例、B組 （病理性Q波）28例與C組（碎裂QRS波聯(lián)合病理性Q波）20例。三組患者在性別、年齡、吸煙史、并發(fā)癥以及血脂水平等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括急性ST段抬高型心肌梗死與急性非ST段抬高型心肌梗死兩種，且經(jīng)由心肌酶譜及CT或冠狀動脈造影檢查確診；（2）患者臨床資料完整且入院前未接受相關(guān)治療；（3）患者及親屬對該研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）此前有心肌梗死發(fā)作者；（2）有預(yù)激綜合征者；（3）不配合研究者。

1.3 方法 患者入組后，在AMI發(fā)生的6 h至3 d內(nèi)進(jìn)行心電圖、心臟彩色多普勒超聲檢查?；颊呔褂闷脚P位，解除上身貼身衣物，于靜息狀態(tài)下接受12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，對其結(jié)果進(jìn)行分析。

使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE ViVIDE9）對所有患者的心臟標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行檢查，將凝膠涂抹于患者受檢部位，探頭頻率設(shè)為2.5 MHz，測量患者的左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 AMI［5］依據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為患者心肌壞死的血清生化標(biāo)志物水平顯著升高且高于正常值的1倍及以上，并伴發(fā)心肌缺血，心電圖提示ST-T段改變和病理性Q波出現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示有心室壁異常運(yùn)動現(xiàn)象或存活心肌丟失等可初步診斷為AMI。

1.4.2 破裂QRS波［6］心電圖顯示出現(xiàn)多相波或以RSR型波為代表的三相波；QRS波時限低于120 ms；在同一冠狀動脈供血區(qū)內(nèi)至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)破裂QRS波；破裂QRS波伴或不伴病理性Q波出現(xiàn)；不具有完全性或不完全性束支阻滯。

1.4.3 病理性Q波［7］病理性Q波的振幅至少大于導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，且Q波時限至少為0.03 s，至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較三組患者室性心律失常發(fā)生率，室性心律失常評估采用室性期前收縮室性早搏LOWN分級系統(tǒng)［8］，具體如下：患者未出現(xiàn)室性期前收縮評為0級；每小時低于30次的單個室性期前收縮評為Ⅰ級；每小時高于30次或每天高于720次的單個室性期前收縮則評為Ⅱ級；多源性室性期前收縮評為Ⅲ級；室性期前收縮呈連發(fā)成對出現(xiàn)者評為ⅣA級；連續(xù)發(fā)生3個及以上的室性期前收縮評為ⅣB級；Ⅴ級則為患者出現(xiàn)RonT現(xiàn)象室性期前收縮。（2）比較三組患者的心臟彩色多普勒超聲下左心室收縮功能參數(shù)的變化，包含LVEDD與LVEF。（3）比較患者入組接受院內(nèi)治療后，在院期間發(fā)生的惡性心臟不良事件的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（）表示，多組間行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩行LSD-t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者室性心律失常發(fā)生率比較 三組患者在Ⅰ級、Ⅱ級以及Ⅴ級三個分級上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而在Ⅲ級、ⅣA 級以及ⅣB級患者例數(shù)占比中，A組和C組均較B組顯著高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中A組與C組相比并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 三組患者室性心律失常發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 三組左心室收縮功能比較 A組和C組的LVEDD顯著高于B組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而A組與C組的LVEDD相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組和C組的LVEF顯著低于B組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而A組與C組的LVEF相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者左室收縮功能參數(shù)比較（）

表2 三組患者左室收縮功能參數(shù)比較（）

注：與 A、C 組相比，＊P＜0.05。

組別 n LVEDD（mm） LVEF（%）A 組 32 52.04±7.87 46.54±6.15 B 組 28 46.12±5.58＊ 53.96±6.75＊C 組 20 51.12±6.65 49.04±6.62 F值 - 6.140 9.949 P值 - 0.003 0.000

2.3 不良事件比較 三組入院后的心臟不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 三組患者AMI后不良事件發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

AMI是急性冠脈綜合征的一種，是由冠狀動脈中的粥樣斑塊破碎、脫落，且血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，脫落破碎的斑塊形成血栓堵塞血管，并造成心肌缺氧缺血，從而引發(fā)AMI，較多患者會在AMI后的48 h內(nèi)伴發(fā)心律失常。彩色多普勒超聲與心電圖均是早期快速鑒別AMI的有效方式，其中病理性Q波的出現(xiàn)是由于壞死部分心肌喪失電生理活動，提示心肌細(xì)胞壞死，但單一的病理性Q波出現(xiàn)并不能直接證明心肌梗死的發(fā)生；碎裂QRS波有著明顯的電位差，表明心肌區(qū)域內(nèi)壞死心肌細(xì)胞與存活心肌細(xì)胞共同存在。AMI發(fā)生后，影像學(xué)可見心室壁異常運(yùn)動現(xiàn)象或存活心肌丟失等，此時心肌持續(xù)缺血，心肌壞死程度加重，當(dāng)缺血蔓延并穿過心室壁一半以上的厚度時，心電圖則出現(xiàn)病理性Q波；心肌缺血或心肌瘢痕導(dǎo)致心室肌激活不均勻，除極化傳導(dǎo)延遲或中斷都將導(dǎo)致破裂QRS波出現(xiàn)［9］。有研究稱，破裂QRS波是AMI后心律失常出現(xiàn)的基礎(chǔ)，且存在破裂QRS波的AMI患者更容易出現(xiàn)心律失常［10］。

該研究結(jié)果表明，有破裂QRS波存在的A組和C組，其室性心律失常發(fā)生率要高于存在病理性Q波的B組，上述結(jié)果與周萌等學(xué)者［4］的研究結(jié)果一致性較高。LVEDD與LVEF均是評價左心室收縮功能的重要指標(biāo)，有研究認(rèn)為LVEF的數(shù)值與AMI預(yù)后呈正相關(guān)，其中有破裂QRS波存在患者其LVEF更低［11］。結(jié)果顯示，A組和C組的LVEDD顯著高于B組，而A組與C組的LVEDD相比差異較?。籄組和C組的LVEF顯著低于B組，而A組與C組的LVEF相比差異無意義，表明出現(xiàn)破裂QRS波與左心收縮功能參數(shù)存在明顯的相關(guān)性，這與邊容等學(xué)者［12］的研究結(jié)果基本保持一致，因此破裂QRS或?qū)⒆鳛樵u估AMI患者左心室收縮功能的可靠參考指標(biāo)。此外，三組入院后的心臟不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)，如需分析不良事件與破裂QRS波及病理性Q波的相關(guān)性應(yīng)后期需加大樣本量再進(jìn)行研究。