張秀娟
聲帶息肉是一種發(fā)生于聲帶固有層及淺層的 良性增生性疾病,多由長(zhǎng)期用聲不當(dāng)或者急慢性炎癥所致[1]。由于聲帶息肉影響聲帶的振動(dòng)和聲門(mén)的閉合,因此該病對(duì)于患者的嗓音功能影響較大[2]。當(dāng)前治療聲帶息肉的術(shù)式以纖維喉鏡和支撐喉鏡為主,二者均能夠達(dá)到切除聲帶息肉的目的[3,4],但纖維喉鏡YAG激光手術(shù)治療聲帶息肉在術(shù)中易損傷聲帶,致使術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲功能異常的現(xiàn)象[5]。筆者觀(guān)察聲帶息肉患者行支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療的效果,探討該方法對(duì)患者創(chuàng)傷性指標(biāo)以及嗓音學(xué)指標(biāo)的影響。
1.1 一般資料 選取筆者醫(yī)院2018年4月—2019年4月收治的聲帶息肉患者94例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診;(2)無(wú)聲帶息肉治療史;(3)配合度較高者。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神類(lèi)疾??;(2)合并有其他口咽部疾??;(3)惡病變者。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組各47例。對(duì)照組男 25例,女 22例;年齡 20~63歲,平均(48.25±5.93)歲;病程 3 個(gè)月至 2 年,平均(1.25±0.48)年;息肉位置:右側(cè)19例,左側(cè)20例,雙側(cè)8例,簡(jiǎn)單型30例,復(fù)雜型17例。觀(guān)察組男27例,女20例;年齡21~63 歲,平均(48.70±5.22)歲;病程 3 個(gè)月至 2 年,平均(1.39±0.31)年;息肉位置:右側(cè) 22 例,左側(cè) 18例,雙側(cè)7例,簡(jiǎn)單型29例,復(fù)雜型18例。兩組基線(xiàn)資料具有可比性(P>0.05),可行比較。且研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 方法 對(duì)照組行纖維喉鏡下YAG激光手術(shù),于術(shù)前30 min注射地西泮 (天津藥業(yè)焦作有限公司,批號(hào) H41020631,規(guī)格 2 ml∶10 mg)10 mg,待鼻咽腔黏膜常規(guī)收縮、表面麻醉后,在間接喉鏡引導(dǎo)下于聲帶表面滴3滴丁卡因(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,批號(hào)H20040583,規(guī)格50 mg),每5 min滴1次,共計(jì)3次,用以聲帶表面麻醉。自鼻腔導(dǎo)入纖維喉鏡,借助YAG激光光纖(輸出功率45 W,電流為0.4A)自喉鏡活檢孔進(jìn)入至聲帶,對(duì)準(zhǔn)病變并行切除。
觀(guān)察組行支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療,氣管插管全麻后,患者取平臥仰頭位,將支撐喉鏡沿氣管插管緩慢置入喉腔,暴露聲帶至前聯(lián)合,調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡后切除病變,用腎上腺素小棉球涂抹創(chuàng)口,無(wú)明顯出血后即可緩慢取出支撐喉鏡。兩組術(shù)后均給予抗生素治療及普米克令舒(AstraZeneca Pty Ltd,批號(hào) H20140475,規(guī)格 2 ml∶1 mg)1 mg 霧化吸入,并口服潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司,批號(hào)H33020217,規(guī)格 5 mg/片)30 mg/d,共計(jì) 5 d。
1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者空腹外周靜脈血3 ml,離心處理后檢測(cè)神經(jīng)肽Y(NPY)、β 內(nèi)啡肽(β-EP)、前列腺素(PGI2)、高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)、熱休克蛋白 72(HSP72)等創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)。(2)炎性因子水平,與術(shù)前、術(shù)后3天白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化情況。(3)在術(shù)前、術(shù)后2周進(jìn)行嗓音學(xué)指標(biāo)檢測(cè),在周邊環(huán)境噪音<40 dB下進(jìn)行,囑患者取端坐位,將話(huà)筒距離口腔5~10 cm,在放松、舒適狀態(tài)下發(fā)元音“e”,發(fā)音持續(xù)>3 s,待患者能夠發(fā)出平穩(wěn)且較長(zhǎng)的聲音后開(kāi)始錄音并截取平穩(wěn)段,計(jì)算基頻微擾(jitter,常規(guī)<0.5%)、振幅微擾(shimmer,常規(guī)<3%)以及聲門(mén)噪聲能量(NNE,常規(guī)<-10 dB)。(4)待患者出院后,借助門(mén)診復(fù)查的方式評(píng)價(jià)術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況。以纖維喉鏡檢查為依據(jù),發(fā)現(xiàn)聲帶邊緣不光滑有突起,視為復(fù)發(fā)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用 n(%)表示,行 χ2或連續(xù)性校正 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用()表示,行 t檢驗(yàn);以 P<0.05 為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)水平比較 術(shù)后3 d,兩組的 NPY、β-EP、PGI2、HMGB-1 以及 HSP72 均較術(shù)前提高顯著(P<0.05),且觀(guān)察組術(shù)后上述各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表 1。
表1 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)水平比較()
表1 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)水平比較()
注:與同組術(shù)前相比,*P<0.05。
組別n對(duì)照組觀(guān)察組t值P值47 47--NPY(pg/mL) β-EP(ng/L) PGI2(pg/L) HMGB-1(ng/mL) HSP72(μg/mL)術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后3 d 154.25±22.36 60.38±5.69 42.36±2.66 5.36±0.40 12.69±1.05 19.33±2.50*155.00±22.58 60.75±5.47 42.74±2.49 5.41±0.33 12.74±1.00 14.40±1.62*0.162 0.321 0.715 0.661 0.236 11.346 0.872 0.749 0.476 0.510 0.814 0.000術(shù)后3 d 223.57±26.12*170.36±20.25*11.037 0.000術(shù)后3 d 84.69±8.18*71.62±8.33*7.675 0.000術(shù)后3 d 63.29±6.16*54.25±6.08*7.160 0.000術(shù)后3 d 8.35±0.82*7.82±0.71*3.350 0.001
2.2 兩組炎性因子水平比較 術(shù)后3 d兩組的IL-6、TNF-α以及CRP與術(shù)前相比,均下降明顯 (P<0.05),且術(shù)后3 d觀(guān)察組的 IL-6、TNF-α以及 CRP水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
2.3 兩組嗓音學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后2周,兩組患者的Jitter、Shimmer以及 NNE較術(shù)前均下降明顯 (P<0.05),且觀(guān)察組術(shù)后的Jitter、Shimmer以及NNE均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表 3。
2.4 兩組復(fù)發(fā)情況 術(shù)后半年內(nèi)兩組的復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率觀(guān)察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表 4。
表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d炎性因子各指標(biāo)水平變化情況()
表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d炎性因子各指標(biāo)水平變化情況()
注:與同組術(shù)前相比,*P<0.05。
組別 n對(duì)照組 47觀(guān)察組 47 t值 -P值 -IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后3 d 243.58±20.33 296.58±30.22 11.52±1.09 7.54±1.14*244.06±20.12 296.47±30.41 11.44±1.13 5.71±1.09*0.115 0.018 0.349 7.954 0.909 0.986 0.728 0.000術(shù)后3 d 160.58±12.22*146.25±11.47*5.862 0.000術(shù)后3 d 192.14±15.36*165.57±14.69*8.570 0.000
表3 兩組術(shù)前、術(shù)后2周嗓音學(xué)各指標(biāo)變化情況比較()
表3 兩組術(shù)前、術(shù)后2周嗓音學(xué)各指標(biāo)變化情況比較()
注:與同組術(shù)前相比,*P<0.05。
組別 n Jitter(%) Shimmer(%) NNE(dB)術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后2周對(duì)照組 47 0.42±0.03 4.20±0.34 -7.87±0.50 -10.36±1.13*觀(guān)察組 47 0.43±0.02 4.22±0.30 -7.86±0.51 -15.96±1.64*t值 - 1.901 0.302 0.096 19.277 P值 - 0.060 0.763 0.924 0.000術(shù)后2周0.28±0.02*0.20±0.01*24.528 0.000術(shù)后2周2.44±0.40*1.75±0.33*9.122 0.000
表4 兩組患者術(shù)后半年、1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況對(duì)比[例(%)]
聲帶息肉為耳鼻喉科較為常見(jiàn)的疾病,其主要癥狀為不同程度的聲音嘶?。?],臨床治療分為藥物保守治療和手術(shù)切除兩種,藥物治療難以根除聲帶息肉,且容易復(fù)發(fā),遷延不愈,對(duì)于患者的日常生活影響較大。纖維喉鏡和支撐喉鏡作為手術(shù)治療的典型術(shù)式,在麻醉方式、手術(shù)操作以及術(shù)后效果方面均存在不同程度的差異性。纖維喉鏡多采用表面麻醉方式,其維持時(shí)間較短,麻醉不全,容易出現(xiàn)患者術(shù)中蘇醒、難以耐受的情況,甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)自行將喉鏡拔出的情況,手術(shù)中存在較多的變數(shù)和不確定性[7]。另外,纖維喉鏡易致聲帶損傷,一次性難以徹底清除聲帶息肉,多次操作使聲帶表面不平整,影響術(shù)后發(fā)聲[8]。支撐喉鏡術(shù)中視野較大,可對(duì)病灶進(jìn)行有效放大,不僅可以將病灶沿邊界切除,還可以觀(guān)察到殘留的組織并行有效切除,病灶清除較為徹底[9]。同時(shí),支撐喉鏡可完全暴露喉部結(jié)構(gòu),以免術(shù)中誤傷其他組織[10]。
當(dāng)聲帶中出現(xiàn)息肉時(shí),聲帶的振動(dòng)及氣流不穩(wěn)定均可導(dǎo)致聲學(xué)信號(hào)頻率以及振幅的波動(dòng),使得嗓音信號(hào)中各個(gè)相鄰周期的差別增加,導(dǎo)致Jitter、Shimmer升高[11]。 Jitter反應(yīng)聲波相鄰周期間的頻率變化,能夠感知聲音嘶啞[12];Shimmer 描述相鄰周期間波幅的變化,聲門(mén)閉合不良時(shí),其值可出現(xiàn)增高,反映主觀(guān)感知?dú)庀⒙暎?3];NNE指聲門(mén)關(guān)閉不完全引起的聲門(mén)噪聲能量[14]。該研究中觀(guān)察組術(shù)后的Jitter、Shimmer以及NNE均顯著低于對(duì)照組,分析原因在于觀(guān)察組患者手術(shù)過(guò)程中借助支撐喉鏡來(lái)暴露聲門(mén),在顯微鏡下對(duì)息肉進(jìn)行觀(guān)察、定位和切除,使得操作者可清晰地分辨出正常組織與病變組織,精確度較高,最大限度地減輕了對(duì)聲帶深層結(jié)構(gòu)造成的損傷,益于患者術(shù)后聲門(mén)閉合和聲帶振動(dòng)穩(wěn)定性的恢復(fù)。聲帶息肉切除術(shù)屬于侵入性、有創(chuàng)操作,會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷以及刺激。炎性因子可以準(zhǔn)確反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷情況,創(chuàng)傷越大,炎性因子的水平就會(huì)越高。NPY、β-EP以及HSP72均是與患者疼痛發(fā)生密切相關(guān)的因子[15]。 NPY、β-EP、PGI2均屬于疼痛遞質(zhì),其在機(jī)體內(nèi)的含量可反映患者疼痛程度,其水平越高,患者疼痛越顯著。HMGB-1以及HSP72為創(chuàng)傷發(fā)生后早期大量分泌的急性時(shí)相蛋白,其血清含量與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度保持一致[16]。該研究結(jié)果提示,支撐喉鏡技術(shù)可減少對(duì)聲帶息肉患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷,對(duì)于患者較為安全可靠。另外,支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療具有較大的手術(shù)視野,能夠保證術(shù)者在術(shù)中可以清楚地了解到患者病灶的位置、大小,在顯微鏡的幫助下清除病灶較為徹底,降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。
綜上所述,將支撐喉鏡下顯微手術(shù)用于聲帶息肉患者的臨床治療中,可減輕手術(shù)對(duì)患者造成的損傷,免疫系統(tǒng)反應(yīng)較小,改善患者的聲帶和嗓音功能,復(fù)發(fā)率低,值得在臨床中推廣和普及。