阮安民 陳譜 周俊 張曉哲 宗晨鐘 沈家豪 王慶甫

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刀治療跟痛癥的臨床效果，為針刀治療跟痛癥提供循證學(xué)依據(jù)。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為從建庫到2019年12月5日。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，檢索有關(guān)針刀治療跟痛癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按照Cochrane 5.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，RevMan 5.3軟件對(duì)其結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 共納入11篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1010例患者。meta分析顯示試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組（RR = 1.21，95%CI：1.10，1.32，P < 0.0001）;試驗(yàn)組視覺模擬評(píng)分低于對(duì)照組（MD = -1.48，95%CI：-1.97，-0.99，P < 0.000 01）;試驗(yàn)組足踝功能評(píng)分高于對(duì)照組（MD = 11.68，95%CI：6.97，16.39， P < 0.000 01）。 結(jié)論 針刀療法對(duì)于跟痛癥的治療有較好的臨床效果，能夠明顯緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 針刀;跟痛癥;有效率;視覺模擬評(píng)分;meta分析

[中圖分類號(hào)] R246.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（c）-0163-05

Meta analysis on clinical effect of acupotomy therapy on calcaneodynia

RUAN Anmin1? ?CHEN Pu1? ?ZHOU Jun1? ?ZHANG Xiaozhe1? ?ZONG Chenzhong1? ?SHEN Jiahao1? ?WANG Qingfu2

1.Graduate School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Department of Tendon Injury， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical effect of acupotomy therapy on calcaneodynia and provide evidence-based evidence for acupotomy therapy on calcaneodynia. Methods China National Knowledge Infrastructure， VIP， Wanfang， PubMed and Cochrane Library databases were searched by computer， and the retrieval time was from the establishment of the library to December 5， 2019. A clinical randomized controlled trials of acupotomy therapy on calcaneodynia were searched according to inclusion and exclusion criteria. The quality of the literature was evaluated according to the Cochrane 5.3 systematic evaluation manual， and the outcome indicators were meta-analyzed with RevMan5.3 software. Results A total of 11 clinical randomized controlled trials were included， involving 1010 patients. Meta-analysis showed that the effective rate of experimental group was higher than that of control goup （RR = 1.21， 95%CI：1.10， 1.32， P < 0.0001）. Visual analogue scale scores in experimental group were lower than those in control group （MD = -1.48， 95%CI：-1.97， -0.99， P < 0.000 01）. The ankle function scores in experimental group were higher than those in control group （MD = 11.68， 95%CI：6.97， 16.39， P < 0.000 01）. Conclusion Acupotomy therapy has a good clinical effect on the treatment of calcaneodynia， which can significantly relieve pain and improve patients′ quality of life.

[Key words] Acupotomy; Calcaneodynia; Efficiency; Visual analogue scale; Meta analysis

跟痛癥是臨床常見的肌肉骨骼疾病，好發(fā)于中老年人群，該病病因十分復(fù)雜，同時(shí)容易伴發(fā)并發(fā)癥，由于跟痛癥患者活動(dòng)受限，在原有病癥的基礎(chǔ)上加重了患者的精神壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)[3-5]，約10%的成年人受到過跟痛癥的困擾，不同人群的患病率在3%～15%之間。中醫(yī)將該病歸屬于“痹癥”范疇，認(rèn)為該病的病機(jī)為肝腎虧虛，加之風(fēng)寒濕邪外侵，或受外傷及慢性勞損導(dǎo)致局部氣血失和、筋脈失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)以跟部疼痛，不能負(fù)重，影響走路為主。該病被認(rèn)為與年齡、體重、慢性勞損關(guān)系密切，嚴(yán)重者常伴發(fā)跟腱炎、跟骨骨刺、跟骨骨折、跟骨下滑膜炎等[6]。目前治療跟痛癥的方法多種多樣，如手術(shù)治療、矯形器械、局部注射、非甾體抗炎藥和物理療法等。其中手術(shù)治療創(chuàng)傷大，患者不易接受，而其他治療方法多伴隨一定副作用或有易反復(fù)的缺點(diǎn)[7]。近年來中醫(yī)外治法中的針刀療法在該病的治療中取得了不錯(cuò)的臨床效果，可代替手術(shù)及口服藥物治療且自身安全性高。臨床上采用針刀治療跟痛癥的報(bào)道逐年增加，但其治療跟痛癥的具體療效缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)，本文采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)針刀治療跟痛癥的療效進(jìn)行meta分析，為臨床針刀治療跟痛癥提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫關(guān)于針刀治療跟痛癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為建庫至2019年12月5日。中文關(guān)鍵詞：針刀、跟痛癥、足跟痛等;英文關(guān)鍵詞：“acupotomy”“needle-knife”“calcaneodynia”“painful heel”;檢索詞采用主題詞和自由詞進(jìn)行相應(yīng)的邏輯搭配后檢索全文，確保文獻(xiàn)檢索完全。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有研究均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盲法與否不限，語種限定中文和英文。②研究對(duì)象為確診的足跟痛患者，具有明確的診斷及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。患者的年齡、性別、病程等信息不限。③干預(yù)措施中試驗(yàn)組為小針刀療法或小針刀聯(lián)合其他療法，對(duì)照組為不含小針刀療法的其他綜合或單一療法。④結(jié)局指標(biāo)包括總有效率、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）及足踝功能評(píng)分（AOFAS）。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文章及綜述、個(gè)案報(bào)道、護(hù)理體會(huì)等;②結(jié)局指標(biāo)不完整或報(bào)道數(shù)據(jù)前后混亂。

1.4文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位研究人員閱讀文題及摘要后按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選。將符合條件的文章進(jìn)一步閱讀，確定最終納入研究的文獻(xiàn)，并進(jìn)行交叉核對(duì)。如遇分歧則進(jìn)行討論解決，或交由第三位研究者裁定，并將提取的數(shù)據(jù)填入excel表中。采用Cochrane 5.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：①分配隨機(jī)與否;②分配隱藏;③對(duì)受試者和方案實(shí)施者是否實(shí)施盲法;④對(duì)評(píng)價(jià)者是否實(shí)施盲法;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)完整性;⑥選擇性報(bào)告結(jié)果;⑦其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。異質(zhì)性以I2及P < 0.1為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，如P > 0.1且I2 < 50%時(shí)，采取固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）及95%CI表示。文獻(xiàn)發(fā)表偏倚用倒置漏斗圖形式進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究最終納入11篇[8-18]文獻(xiàn)，1010例患者，試驗(yàn)組519例，對(duì)照組491例。見圖1、表1。

2.2 納入文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 納入文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 1篇[8]參照《實(shí)用骨科學(xué)》《臨床骨傷科學(xué)》;1篇[9]參照《足踝外科學(xué)》《臨床骨傷科學(xué)》;1篇[10]參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》;1篇[11]參照美國物理治療協(xié)會(huì)骨科分會(huì)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn);1篇[12]參照《中醫(yī)骨傷科辨病專方手冊(cè)》;1篇[13]參照《中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》;1篇[14]參照《運(yùn)動(dòng)損傷臨床指南》;1篇[15]參照《疼痛學(xué)臨床診療指南》;2篇[17-18]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》;其余自擬。

2.2.2 納入文獻(xiàn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 6篇[8-9，11，15-17]采用《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》;3篇[10，12，18]采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》;1篇[13]采用《疼痛診斷治療學(xué)》;其余自擬。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

①隨機(jī)：5篇[9，12-13，15，17]采用了隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[16]采用了系統(tǒng)隨機(jī)方法，5篇[8，10-11，14，18]隨機(jī)方法不詳;②分配隱藏：所有文獻(xiàn)均未提及;③盲法：僅有1篇[11]提及對(duì)患者干預(yù)使用盲法，其余文獻(xiàn)均未提及盲法;④結(jié)局報(bào)告：所有文獻(xiàn)均對(duì)預(yù)設(shè)結(jié)局進(jìn)行了報(bào)道;⑤選擇性報(bào)告：所有研究均報(bào)道了預(yù)先設(shè)置的研究內(nèi)容。被納入的文獻(xiàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果如表2、圖2～3。

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 兩組治療跟痛癥總有效率比較? 10篇[8-13，15-18]提及有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P = 0.001，I2 = 68%，提示研究存在異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組（RR = 1.21，95%CI：1.10，1.32，P < 0.0001）。見圖4。

2.4.2 兩組治療跟痛癥VAS評(píng)分比較? 7篇[8-9，11，13-15，17]提及VAS評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P < 0.000 01，I2 = 91%，提示研究存在異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（MD = -1.48，95%CI：-1.97，-0.99，P < 0.000 01）。見圖5。

2.4.3 兩組治療跟痛癥AOFAS評(píng)分比較? 2篇[8-9]提及AOFAS評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P = 0.008，I2 = 86%，提示研究存在異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組經(jīng)治療后AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組（MD = 11.68，95%CI：6.97，16.39，P < 0.000 01）。見圖6。

2.5 基于總有效率發(fā)表偏倚結(jié)果

結(jié)果顯示，圖形欠對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，陰性結(jié)果的試驗(yàn)可能未發(fā)表。見圖7。

3 討論

跟痛癥是指足跟部因各種原因引起的急慢性疼痛性疾病，該病病因復(fù)雜，好發(fā)于中老年人群，多見于體型肥胖者[19]。因足部承載著全身的重量，因此足部的組織結(jié)構(gòu)十分致密，厚韌緊湊的皮膚與深層筋膜緊密相連，其中肌肉、肌腱、神經(jīng)及血管豐富，急性運(yùn)動(dòng)損傷及長期慢性勞損都容易損傷足部結(jié)構(gòu)，從而引發(fā)疼痛。目前研究認(rèn)為跟痛癥發(fā)病多與足部跖筋膜炎、跟骨骨贅、足跟脂肪墊炎、跟骨滑囊炎、神經(jīng)卡壓、根骨高壓有關(guān)，其中跖筋膜炎被認(rèn)為是跟痛癥發(fā)病的主要原因[20]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“痹癥”范疇，因肝腎不足、年老體衰、筋肉失養(yǎng)故而不榮則痛，加之風(fēng)寒濕外邪侵襲、外傷、勞損導(dǎo)致足部經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀故而不通則痛[21]。目前在跟痛癥的治療上沒用統(tǒng)一的定論，其治療方法較多，其中手術(shù)療法創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，患者不易接受，而口服非甾體類消炎藥及藥物注射治療易復(fù)發(fā)、負(fù)作用明顯，且目前手術(shù)主要用于臨床難治型跟痛癥[22]。中醫(yī)學(xué)在治療跟痛癥方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其中針刀療法在治療跟痛癥時(shí)效果顯著。針刀是在針灸學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，既有針灸的作用功效，同時(shí)具有刀橫撥縱切的作用。針刀通過對(duì)局部組織橫撥縱切，使局部粘連的組織得到松解，解除局部高壓狀態(tài)，緩解筋膜的等軟組織緊張度，從而達(dá)到改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛的作用;另外針刀松解后導(dǎo)致的局部微損傷能夠加速血液運(yùn)行，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收[23]。臨床報(bào)道顯示[11，13，18]，針刀治療跟痛癥效果顯著、不易復(fù)發(fā)，在臨床上具有推廣價(jià)值。

本研究主要從總有效率、VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分3個(gè)角度對(duì)針刀治療跟痛癥進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率、疼痛改善及足功能提升方面優(yōu)于對(duì)照組。因此，建議治療跟痛癥時(shí)可優(yōu)先考慮采用針刀療法。同時(shí)本研究結(jié)果與劉福水等[24]報(bào)道的跟痛癥是針刀療法優(yōu)勢(shì)病種相一致，適合在臨床中推廣應(yīng)用。但是本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，希望以后能夠開展更多的大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為臨床針刀治療跟痛癥提供更加可靠的依據(jù)。

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（收稿日期：2020-03-20）