張玉妹 李傳富 尹延鑫 武紅利 湯嵐鳳 聶莉莉 徐志鵬 代詩琛

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230012) (安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230012) (安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230012) (安徽影聯(lián)云享醫(yī)療科技有限公司 合肥 230012) (安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230012) (安徽影聯(lián)云享醫(yī)療科技有限公司 合肥 230012)

1 引言

目前我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多集中在三甲醫(yī)院，基層醫(yī)院相對落后，看病難、看病貴等社會問題日益突出[1]。2017年04月26日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，其中明確指出要引導(dǎo)大城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向下轉(zhuǎn)移，重點(diǎn)建設(shè)基層醫(yī)療服務(wù)體系，加快推進(jìn)分級診療落地實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體形成[2]。因此建立分級診療制度是對醫(yī)療資源合理分配的最優(yōu)選擇，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生均衡發(fā)展[3]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，衍生出很多信息化手段的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，給傳統(tǒng)醫(yī)療模式帶來巨大變革[4-6]。安徽省影像云遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺旨在為廣大臨床醫(yī)師提供醫(yī)學(xué)影像及相關(guān)服務(wù)，通過推廣普及逐步實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)的影像檢查數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、報(bào)告互認(rèn)，從而形成 “縣檢查、省診斷”的診療新模式[7-8]。

2 安徽省影像云遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺架構(gòu)

2.1 基本情況

安徽省影像云遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(即影聯(lián)網(wǎng)平臺)是依托于2007年創(chuàng)建的全國最大醫(yī)學(xué)影像專業(yè)網(wǎng)站“醫(yī)學(xué)影像園”，在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)信息專家支持下通過自主技術(shù)研發(fā)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺，通過該平臺完成各級醫(yī)院影像檢查數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，開展遠(yuǎn)程影像診斷/會診業(yè)務(wù)，見圖1。該平臺可有效解決信息孤島、影像數(shù)據(jù)共享程度低的問題，是國家重要醫(yī)改項(xiàng)目——安徽省衛(wèi)健委牽頭建設(shè)的“安徽省影像云”重要組成部分。

圖1 安徽省影像云遠(yuǎn)程會診/診斷模式

2.2 總體架構(gòu)

根據(jù)分級診療原則，平臺采用“M+1+N”架構(gòu)設(shè)計(jì)(M家三甲合作醫(yī)院，1個(gè)遠(yuǎn)程會診診斷平臺，N家縣級或社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院)，形成區(qū)域化醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程會診3級診療體系，由云存儲、云協(xié)同兩部分構(gòu)成。根據(jù)影像圖像特點(diǎn)以及功能需求，設(shè)計(jì)平臺系統(tǒng)架構(gòu)時(shí)遵循以下幾點(diǎn)原則：安全性、可管理性、標(biāo)準(zhǔn)化、開放性。創(chuàng)新性地采用分布式存儲技術(shù)替代常規(guī)的集中性存儲方案，即對于大中型醫(yī)院海量影像檢查數(shù)據(jù)仍存儲在醫(yī)院本地，對于數(shù)據(jù)量偏小的中心型醫(yī)院采用集中式存儲，充分利用大中型醫(yī)院數(shù)據(jù)存儲及管理能力的同時(shí)解決中心型醫(yī)院數(shù)據(jù)管理和存儲能力不足問題。

2.3 云存儲

為確保數(shù)據(jù)安全性，云存儲平臺采用多種技術(shù)保護(hù)數(shù)據(jù)安全[9]。首先使用復(fù)雜編碼對數(shù)據(jù)進(jìn)行加密保護(hù)，減小泄露概率，增強(qiáng)用戶上傳數(shù)據(jù)文件安全性，確保數(shù)據(jù)完整性；其次用戶需創(chuàng)建用戶名和密碼，審核身份，只有用賬號登錄后才能訪問數(shù)據(jù)，醫(yī)生訪問數(shù)據(jù)需經(jīng)用戶本人同意[10]。電信服務(wù)端進(jìn)行域名防惡意解析、系統(tǒng)防木馬、病毒侵害等防范工作，同時(shí)網(wǎng)站上線前需在工業(yè)和信息化部備案或取得經(jīng)營許可，網(wǎng)站備案信息變更時(shí)應(yīng)主動及時(shí)變更備案。在影像云平臺中醫(yī)生可通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行跨機(jī)構(gòu)的影像調(diào)閱、書寫報(bào)告和審核，當(dāng)有新機(jī)構(gòu)介入時(shí)保持原有系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性。目前大部分醫(yī)院影像檢查數(shù)據(jù)還保存在醫(yī)院本地，存在信息孤島，且需要不斷擴(kuò)充存儲，造成巨大的成本投入以及嚴(yán)重的資源浪費(fèi)[11]。平臺采用數(shù)據(jù)集中式存儲，不僅打破信息孤島，有利于深入挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，開展影像人工智能研究，同時(shí)節(jié)省醫(yī)院存儲海量信息的成本支出。

2.4 云協(xié)同

為實(shí)現(xiàn)異構(gòu)系統(tǒng)的集成，不同醫(yī)院之間數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換按照標(biāo)準(zhǔn)模式相互交換，因此平臺設(shè)計(jì)具有廣泛的適應(yīng)性。通過在云數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上開展遠(yuǎn)程影像診斷及會診服務(wù)可以打破醫(yī)療資源的區(qū)域限制，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療單位之間協(xié)同配合，從而緩解醫(yī)療資源分布不均衡問題。

3 平臺服務(wù)內(nèi)容

3.1 影像遠(yuǎn)程診斷

指基層醫(yī)院向上級醫(yī)院醫(yī)生發(fā)出診斷申請，醫(yī)生對上傳的影像給出診斷報(bào)告其流程，見圖2。一方面，申請醫(yī)生將患者影像資料通過Portal系統(tǒng)發(fā)送至安徽省影像云遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，同時(shí)提交診斷申請并填寫必要信息。提交診斷申請后，平臺會根據(jù)病情將病歷分配給相關(guān)應(yīng)診專家，應(yīng)診專家閱讀影片后給出診斷報(bào)告提交給審核醫(yī)生審核，報(bào)告合格則返回至基層醫(yī)生，若不合格則返回至寫報(bào)告醫(yī)生。另一方面患者本人可直接發(fā)出診斷申請，將數(shù)據(jù)上傳至平臺，由影像專家對其進(jìn)行診斷并出具診斷報(bào)告。

圖2 影像遠(yuǎn)程診斷流程

3.2 影像遠(yuǎn)程會診

指縣級或以上醫(yī)院將影像疑難病例上傳至省市級會診團(tuán)隊(duì)，解決縣區(qū)級醫(yī)院影像診斷能力不足的問題，具體會診流程，見圖3。下級醫(yī)院將患者影像資料發(fā)送至平臺，同時(shí)提交會診申請并填寫必要信息。提交會診申請后，平臺會根據(jù)病情將病歷分配給相關(guān)應(yīng)診專家，應(yīng)診專家閱讀影片后直接給出會診指導(dǎo)意見并提交。申請醫(yī)生收到應(yīng)診專家指導(dǎo)意見后，可將其作為參考，若有疑問可發(fā)起實(shí)時(shí)會診。

圖3 影像遠(yuǎn)程會診流程

3.3 影像遠(yuǎn)程電子膠片

電子膠片是一種存儲于互聯(lián)網(wǎng)云端、可通過各種移動端或固定的計(jì)算機(jī)終端訪問瀏覽的虛擬膠片，其本質(zhì)是高分辨率的數(shù)字化影像及其專業(yè)的圖像瀏覽器系統(tǒng)，以全院醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)為基礎(chǔ)提供原始DICOM圖片瀏覽，因存儲在云端，患者可通過掃描醫(yī)院報(bào)告單二維碼獲取。電子膠片具有便攜、環(huán)保的特點(diǎn)，為C 端用戶便捷實(shí)現(xiàn)本地就診、遠(yuǎn)程影像診療申請，有效提升醫(yī)院區(qū)域競爭力，增強(qiáng)區(qū)域化用戶粘性，增加醫(yī)院實(shí)際收入，提升醫(yī)療現(xiàn)代化、信息化建設(shè)水平，極大地促進(jìn)全省影像檢查數(shù)據(jù)互聯(lián)互通互認(rèn)。

4 建設(shè)現(xiàn)狀和意義

4.1 現(xiàn)狀

截至目前影像云遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)1 205家，其中省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)1 190家，省外15家，省內(nèi)總體聯(lián)網(wǎng)率78.91%，省內(nèi)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)率84.50%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70.78%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)25.35%。在線會診專家超過1 500人，開展影像遠(yuǎn)程診斷會診69萬例，存儲影像數(shù)據(jù)475.4萬例，開通二級以上醫(yī)院電子膠片86家，在該平臺建設(shè)與應(yīng)用過程中推動建立全國第1家醫(yī)學(xué)影像專業(yè)醫(yī)聯(lián)體、全國第1個(gè)影像質(zhì)控平臺，推動制定全國第1項(xiàng)適合遠(yuǎn)程影像的物價(jià)政策。目前安徽省影像云遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺已建立237個(gè)遠(yuǎn)程診斷團(tuán)隊(duì)，會診團(tuán)隊(duì)在提高基層醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的同時(shí)解決醫(yī)改現(xiàn)實(shí)需求，安徽省衛(wèi)健委先后出臺遠(yuǎn)程影像業(yè)務(wù)收費(fèi)和分配政策，保證平臺可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)為會診專家增加收入，充分調(diào)動影像醫(yī)生參與積極性。

4.2 建設(shè)意義

4.2.1 解決基層醫(yī)院影像診斷水平較低問題 目前大多數(shù)基層醫(yī)院沒有專業(yè)、有資質(zhì)的影像技術(shù)隊(duì)伍，甚至少數(shù)縣級醫(yī)院未能引進(jìn)有資質(zhì)的影像診斷醫(yī)師[12]。影像醫(yī)聯(lián)體可以充分發(fā)揮遠(yuǎn)程影像診斷優(yōu)勢，從根本上解決基層醫(yī)院診斷資質(zhì)和水平較低問題。

4.2.2 減輕基層群眾看病負(fù)擔(dān) 遠(yuǎn)程醫(yī)療在很大程度上避免患者及家屬的遠(yuǎn)途奔波，進(jìn)一步均衡醫(yī)療資源分布和配置，有效緩解基層群眾看病難、看病貴等社會問題[13]，通過搭建影像云遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，降低醫(yī)療信息存儲基礎(chǔ)建設(shè)費(fèi)用；運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)手段實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)專家資源廣域共享；通過影像互通互認(rèn)，減少重復(fù)檢查，降低醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的醫(yī)改目標(biāo)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。

4.2.3 充分發(fā)揮專家作用 按照傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，大醫(yī)院經(jīng)常派遣專家到基層醫(yī)院定期坐診，這種方式不僅效率偏低，未能提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍服務(wù)能力,難以滿足基層醫(yī)院的巨大需求[14]。該平臺采用線上為主、線下為輔的方式，在提升基層醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的同時(shí)提高影像專家工作效率，充分發(fā)揮有限專家資源價(jià)值。

4.2.4 提升醫(yī)學(xué)影像綜合服務(wù)能力 醫(yī)學(xué)影像學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過影像云遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和業(yè)務(wù)互動，有助于解決基層醫(yī)院影像醫(yī)師人力、經(jīng)驗(yàn)不足以及業(yè)務(wù)水平偏低的問題。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，為更多群眾提供優(yōu)質(zhì)影像診斷服務(wù)，補(bǔ)齊基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)短板[15],同時(shí)有助于全面提升醫(yī)學(xué)影像技術(shù)水平，更好地為臨床診療工作服務(wù)。

5 結(jié)語

安徽省影像云遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的產(chǎn)物，在安徽省衛(wèi)健委的支持下，建立了以縣級公立醫(yī)院為中心的影像診斷3級會診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)院影像檢查數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，切實(shí)推動醫(yī)療體制改革中的影像分級診療，很大程度上解決目前醫(yī)療體制改革過程中存在的問題。