聞 勇
(云南財經(jīng)大學 財政與公共管理學院,昆明 650221)
面對新冠肺炎疫情,全世界的焦點都集中在如何應(yīng)對此次突發(fā)性公共衛(wèi)生事件上,而相關(guān)部門、學術(shù)界也已經(jīng)開始對我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)進行必要的思考。習近平總書記指出:“要放眼長遠,總結(jié)經(jīng)驗,吸取教訓,針對這次疫情暴露出來的短板和不足,抓緊補短板、堵漏洞、強弱項”,并提出要“健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)”。當前,很多研究都集中在如何改進全國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系在疫情中暴露出來的整體性問題上。而結(jié)合當前我國疫情輸入性風險驟增的現(xiàn)實情況,以及實地調(diào)研掌握的情況,本文認為除了對全國性問題進行研究外,還應(yīng)對沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生能力建設(shè)給予更多的關(guān)注。
沿邊地區(qū)由于其特殊的地理位置、地形地貌、民族風俗等因素,國內(nèi)外人員往來、商品貨物流動頻繁,當?shù)毓册t(yī)療衛(wèi)生部門承受著“由內(nèi)向外”與“由外向內(nèi)”疫情輸入的“雙向壓力”。沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給具有較強的正外部性和外溢性,加之沿邊地區(qū)多為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū),當?shù)卣┙o意愿和財力都較為有限,使得沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生在設(shè)施、人員等方面存在較大不足,暴露出較大的公共衛(wèi)生風險隱患。
黨的十九屆四中全會提出,要繼續(xù)推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè),需要進一步優(yōu)化政府職責體系,完善公共服務(wù)體系,要充分發(fā)揮中央和地方兩個積極性,優(yōu)化政府間事權(quán)和財權(quán)劃分。本文認為,應(yīng)通過優(yōu)化沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生政府間事權(quán)和財權(quán)的劃分,改進財政保障機制,進一步提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力。
本文選擇云南省作為我國沿邊地區(qū)的代表,通過對沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)面臨的壓力和財政保障機制存在的問題進行分析,希望能夠為改進我國沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財政投入保障機制,提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力,扎牢國家疫情防護第一道防線提供參考。
目前,研究沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的文獻較少,更多的文獻將研究視角集中在沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)的整體供給上,并針對沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給存在的問題及原因進行了相關(guān)研究,提出相應(yīng)對策。
在沿邊地區(qū)跨境人口流動頻繁的背景下,已有研究發(fā)現(xiàn)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)供給存在較大不足,缺位、越位和錯位并存,同時存在公共服務(wù)供給的低效率和不公平性、公共服務(wù)供給監(jiān)管機制不健全等問題。就公共醫(yī)療衛(wèi)生而言,沿邊地區(qū)的縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療水平較低,在醫(yī)療公共服務(wù)供給方面還存在著供需失衡。由于人口跨境流動頻繁,沿邊地區(qū)對于境外傳染性疾病的監(jiān)測、預(yù)防、防治的壓力持續(xù)加大,對于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求較一般地區(qū)更加多樣。但實際上,自上而下的公共醫(yī)療服務(wù)供給并不能完全滿足邊境基層政府對于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。
沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給問題的主要原因可以歸結(jié)為“內(nèi)外”兩個方面。一是“內(nèi)因”。主要是沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給能力不足與供給機制不完善。首先,邊境地區(qū)基層政府是當?shù)鼗竟卜?wù)的實際供給主體,政府財政能力不足是制約邊境地區(qū)地方政府公共服務(wù)供給能力的最主要因素,相較于內(nèi)陸和東部地區(qū),沿邊地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展較為落后,可用于基本公共服務(wù)支出的財力較為薄弱,導致公共服務(wù)供給水平遠低于全國平均水平。雖然研究發(fā)現(xiàn),中央一般轉(zhuǎn)移支付能顯著促進公共服務(wù)供給,但地方財政收支缺口和地區(qū)發(fā)展及民生水平在很大程度上則會削弱中央一般轉(zhuǎn)移支付對邊境地區(qū)公共服務(wù)供給的政策效果,特別是邊境人口的密度使中央一般轉(zhuǎn)移支付對邊疆公共服務(wù)供給的影響不再顯著;其次,供給機制不完善?,F(xiàn)有研究認為,沿邊地區(qū)在基本公共服務(wù)供給的事權(quán)劃分、財權(quán)劃分、財政轉(zhuǎn)移支付等制度層面存在問題,導致基本公共服務(wù)供給過剩及有效供給不足。二是“外因”。主要是沿邊地區(qū)復(fù)雜的地理和人文環(huán)境及跨境人口流動等外部環(huán)境因素。我國廣闊的沿邊地區(qū)具有民族地區(qū)、貧困地區(qū)、地理環(huán)境特殊地區(qū)高度重疊的特點,這使沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給存在供給鏈條長、成本高、影響因素復(fù)雜等諸多與其他地區(qū)不同的特殊情況。同時,基于國家安全、民族團結(jié)、社會穩(wěn)定等多方面原因,對沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給能力提出了更高要求。
基于上述原因?qū)е卵剡叺貐^(qū)基本公共服務(wù)供給存在的問題,目前的研究也給出了相應(yīng)的對策建議。例如,加大中央財政投入,提高沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)水平;引入政府與社會資本之間的資源整合、優(yōu)勢互補、合作供給等機制。
雖然已有研究對沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給情況進行了分析,但總體來看,研究更傾向于對基本公共服務(wù)整體供給情況進行分析,缺乏對沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有針對性的研究。同時,由于沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)具有正外部性和外溢性,因此,如何有效發(fā)揮中央和地方政府的兩個“積極性”,全面提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,已有研究并未給出明確答案。
習近平在全國衛(wèi)生與健康大會上指出,“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求,是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件,是民族昌盛和國家富強的重要標志,也是廣大人民群眾的共同追求”,保障人民群眾的健康是國家義不容辭的責任。而要做到這一點,需要大力提升公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,進行公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的有效供給。公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為保障人民群眾健康的基礎(chǔ),具有一定的公共物品屬性。而沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由于其特殊性,使得其公共物品屬性更加突出。財政作為政府配置公共資源的主體,應(yīng)當發(fā)揮其在沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置過程中的主導作用,通過合理配置沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源,有效提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力。
根據(jù)財政學基本理論,物品或服務(wù)是否屬于公共物品需從非排他性和非競爭性兩個方面進行評判。Winslow將公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定義為:“防止疾病、延長壽命、改善身體健康和機能的科學和實踐”。他認為,公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)就是通過有組織地改善環(huán)境衛(wèi)生、控制地區(qū)性疾病、普及個人衛(wèi)生知識、組織醫(yī)護力量對疾病做出早期診斷和預(yù)防治療,以保障社會成員的身體健康。從Winslow對公共衛(wèi)生的定義可以看出,公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠保障居民健康水平、促進人力資本提升,對促進經(jīng)濟社會發(fā)展具有明顯的正外部性效應(yīng),有利于國家長遠發(fā)展,具有一定的非排他性和非競爭性,具有較強的公共物品屬性。沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)較一般公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言,除了能實現(xiàn)保障當?shù)鼐用窠】档幕韭毮芡?,由于其特殊的地理屬性,還可以起到阻隔疾病、疫情在邊境的“雙向流動”作用,即為全國居民提供有效的防護,有效提升國家安全。同時也承載著一個國家對外的承諾和責任。沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的這種特殊性,使其較一般公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有更強的公共物品屬性,且屬于全國性公共物品范疇。
沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共物品屬性決定了財政不僅是保障沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的重要手段,也是不斷優(yōu)化沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的重要手段。
1.財政保障機制是消除市場失靈的必要手段。由于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有正外部性,市場無法滿足居民對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求,存在明顯的市場失靈現(xiàn)象:在市場條件下,醫(yī)療資源在資本天然逐利性的驅(qū)使下更傾向于流向規(guī)模效應(yīng)更強、回報率更高的“特殊醫(yī)療服務(wù)”行業(yè),如醫(yī)療美容、眼科、牙科等;公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則由于投入規(guī)模大、缺乏經(jīng)濟回報,且投入周期長等特點,很難獲得資本青睞。因此,財政保障公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給就變得尤為必要。
對于沿邊地區(qū)而言,公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場失靈現(xiàn)象更為明顯。一方面沿邊地區(qū)普遍屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū),居民消費能力較弱,對于醫(yī)療資本沒有足夠的吸引力;另一方面,沿邊地區(qū)大多地廣人稀,公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普及難度相對較大,營利性醫(yī)療機構(gòu)很難獲得經(jīng)營所需的市場條件和聚集優(yōu)勢。因此,政府應(yīng)承擔起相應(yīng)的責任,通過構(gòu)建有效的財政保障機制實現(xiàn)政府治理意圖,保障沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的水平和質(zhì)量。
2.財政保障機制是沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力提升的必要基礎(chǔ)。在明確政府在沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生供給中的主體地位后,優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)、提升政府公共醫(yī)療衛(wèi)生治理能力和管理效能是沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生供給的首要問題[1]。財政是國家治理的基礎(chǔ)和重要支柱。通過政府財政支出保障沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生供給總量的同時,需要對財政保障機制進行合理設(shè)計,要按照沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公共物品屬性與正外部性受益范圍,逐步理順中央和地方在沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的職責關(guān)系,通過合理劃分各級政府財政事權(quán)與支出責任,更好地發(fā)揮中央和地方政府兩個積極性,為提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力奠定堅實基礎(chǔ)。
本文選取云南作為沿邊地區(qū)的代表,對我國沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的壓力和存在的問題進行了深入分析。云南是典型的沿邊地區(qū),位于我國西南部,與越南、老撾、緬甸三國接壤,管理邊境線長達4060公里,在其16個州市中,有8個州市與國外接壤,共有25個邊境縣[2]。與我國大多數(shù)沿邊地區(qū)類似,其經(jīng)濟欠發(fā)達、少數(shù)民族聚居、自然風光獨特,能夠較好地展示沿邊地區(qū)在公共醫(yī)療衛(wèi)生供給時面臨的各種情況。根據(jù)前期的實地走訪調(diào)研情況并結(jié)合當前的疫情發(fā)展,以云南為代表的我國沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生面臨著嚴重的“雙向壓力”考驗。
首先,沿邊地區(qū)面臨極大的境外疫情輸入壓力。在云南的邊境線上有16個民族跨境而居,相鄰國家地處熱帶亞熱帶地區(qū),氣候炎熱、降水豐沛,適合病原微生物生長繁殖,傳染病種類多、數(shù)量大,極易在人人及人畜間感染蔓延,屬于世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的霍亂、艾滋病、瘧疾、結(jié)核病、鼠疫、禽流感等多種傳染病流行區(qū),也由此形成了巨大的境外疫情輸入壓力。同時,由于相臨國家經(jīng)濟發(fā)展仍較落后,在公共衛(wèi)生防疫方面投入較少,導致其疾病控制能力較為薄弱、缺乏相應(yīng)的疫情監(jiān)控能力,對突發(fā)公共衛(wèi)生事件很難做到及時掌握信息、及時進行防控,進一步加劇了沿邊地區(qū)境外疫情輸入的壓力。
其次,沿邊地區(qū)的地形地貌、民風民俗、商貿(mào)往來等特點,都為境外疫情輸入提供了可能,進一步增加了沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的輸入性風險。云南沿邊地區(qū)多數(shù)邊境地段在地形上無天然屏障,與鄰國村寨相鄰,甚至“一寨兩國”,加之不少邊民屬于同一民族,生活習慣相近,語言相通,邊民同耕同牧、通婚互訪、經(jīng)貿(mào)往來頻繁[3]。改革開放后,我國沿邊地區(qū)就業(yè)機會增多、收入較高,吸引了大量境外務(wù)工人員長期在沿邊地區(qū)工作、生活。同時,隨著“一帶一路”倡議的進一步深入,沿邊地區(qū)的人員往來與經(jīng)濟交流日益頻繁,各類致病微生物及醫(yī)學媒介生物借助現(xiàn)代快捷的交通工具、集裝箱、貨物、行李、郵包等跨境傳播風險日益加大,對沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了更高要求。以云南省D州為例,2015—2017年,其境內(nèi)外籍人口數(shù)從3.87萬人增長至5.10萬人,因通婚進入境內(nèi)居住的緬甸籍邊民已達到1.33萬人;隨著境外人員大量涌入,該州傳染病疫情防控次數(shù)增加了45.05%,由此產(chǎn)生的疫情防控支出年均增幅高達74.67%,其中近70%都由基層政府自有財力負擔。
最后,不斷增長的“三非”人員也對沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生安全構(gòu)成了極大的隱形威脅。相較于通過官方邊境口岸、通道入境人員,“三非”人員具有極強的隱蔽性,且流動性大、難以監(jiān)控,對我國沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生安全防控體系形成了極大威脅。以云南省D州為例,2015—2017年,非法入境人次年均增幅達53.65%,遣返非法入境人員人次年均增幅高達141.45%,進一步放大了沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生面臨的輸入性壓力。
隨著“一帶一路”倡議的深入,廣大沿邊地區(qū)也從我國原來對外開放的邊緣一躍成為我國開放的前沿,沿邊地區(qū)對內(nèi)陸資本、人流的吸引力逐漸凸顯。2019年,云南外貿(mào)進出口額為2323.7億元人民幣,比上年同期增長17.9%,外貿(mào)額首次突破2000億元,進出口增幅位居全國第三,進口增速高于全國13個百分點、出口高于全國17.4個百分點。其中,云南與“一帶一路”沿線國家實現(xiàn)貿(mào)易額1628.1億元,增長14.9%,占同期全省外貿(mào)額的70.1%。同時,由于云南優(yōu)美的自然風光、民族風情、地理位置,一直以來都是國內(nèi)游客的熱門目的地,也是國內(nèi)“候鳥式”康養(yǎng)的主要目的地,特別是西雙版納、騰沖等沿邊地區(qū)近年來逐漸受到熱捧。僅2019年上半年,云南就接待國內(nèi)旅客3.95億人次,(1)2019年上半年全省旅游經(jīng)濟指標情況。2019年云南僅航空運輸業(yè)就完成旅客吞吐量7006.45萬人次,(2)2019年民航機場生產(chǎn)統(tǒng)計公報。同比增速高達16.5%,遠高于6.9%的全國平均水平。
大量人流、物流的匯集給沿邊地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生工作帶來了極大的壓力。以旅游為例,一方面游客來源地復(fù)雜,另一方面由于游客旅行線路、時間存在較大的隨意性,容易造成疾病疫情的快速傳播,也加大了當?shù)匾咔榉揽氐碾y度。截至2020年4月4日,云南全省累計報告新冠肺炎疫情本土確診病例174例,其中沿邊8個地州市確診病例數(shù)超全省總數(shù)的1/4;冬季熱門旅游目的地西雙版納確診15例,高居全省第三;作為省內(nèi)旅游和東南亞旅游中轉(zhuǎn)樞紐的省會昆明確診53例,居全省第一。云南確診病例特別是前期病例多數(shù)為省外輸入型病例,多數(shù)是準備利用春節(jié)假期來云南旅游度假的湖北游客,這也反映出沿邊地區(qū)在公共醫(yī)療衛(wèi)生方面面臨巨大的壓力。
“雙向壓力”下,由于沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足等問題,使得沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力欠缺問題愈發(fā)明顯。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析,自“十二五”時期以來,以云南省為代表的沿邊地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生投入、醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、人員配備等方面雖有一定提升,但與全國其他地區(qū)(3)東部地區(qū)包括:北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東和海南,共11個省、市。中部地區(qū)包括:山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南,共8個省。西部地區(qū)包括:四川、重慶、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、廣西、內(nèi)蒙古,共12個省、市、自治區(qū)。進行橫向比較,其財政資金有限,沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給仍不充足,醫(yī)療資源配置不均衡,公共醫(yī)療衛(wèi)生工作人員短缺。
從公共醫(yī)療衛(wèi)生投入看,云南人均衛(wèi)生總費用水平較低。2017年人均衛(wèi)生總費用,云南僅為3149.36元,尚達不到3783.83元的全國平均水平(見表1)。從結(jié)構(gòu)上看,沿邊地區(qū)政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生財政投入方面負擔較重,遠高于全國其他地區(qū)水平。云南政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費用總支出占比在2011—2017年年均保持在37.70%的高水平,而同期全國平均占比僅為30.02%,東部地區(qū)更只有26.47%(見表2)。由此可以看出,跟經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)相比,沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財政投入水平較低。同時,由于公共醫(yī)療衛(wèi)生的支出責任大多劃歸地方政府,導致沿邊地區(qū)地方政府財政支出壓力較大。結(jié)合沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生這一公共產(chǎn)品屬性分析,該地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財政支出責任下沉過多,不但加重了地方政府的財政負擔,同時也無法保障地方政府相關(guān)公共服務(wù)供給的積極性,使得供給水平無法滿足沿邊地區(qū)應(yīng)對“雙向壓力”的需要。
表1 人均衛(wèi)生費用比較
表2 政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重
由于財政投入有限,沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給仍處于較低水平,醫(yī)療資源較為緊張。2018年,云南每10萬人擁有公立醫(yī)院約0.86座,低于全國平均水平。同時,沿邊地區(qū)高水平的醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量不足的問題也較為突出,無法保障為該地區(qū)提供高質(zhì)量的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和充足的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2018年,云南每10萬人僅擁有三級醫(yī)院0.12座,而同期全國平均水平為0.16座,東部地區(qū)更高達0.18座;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在云南每10萬人僅有47.84座,遠低于全國67.63座的平均水平(見表3)。
表3 各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量對比 單位:座/10萬人
除醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量較少外,沿邊地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)也不充裕。2011年云南每千人床位數(shù)為3.80張,不但接近全國平均水平,而且還高于西部地區(qū)水平,但到2018年云南每千人床位數(shù)已遠不及全國水平和西部水平(見表4)。反映出雖然沿邊地區(qū)財政投入持續(xù)增長,但在醫(yī)療資源配置上沿邊地區(qū)并不盡如人意。在“雙向壓力”下,沿邊地區(qū)缺乏足夠、堅實的物質(zhì)基礎(chǔ),公共醫(yī)療衛(wèi)生能力尚顯不足。
表4 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)對比 單位:張/千人
沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源也較為緊缺。每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2018年僅為6.2人,低于全國其他地區(qū)水平,其中,每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)僅為1.7人,低于全國2.2人、東部地區(qū)2.4人的水平。且沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置上明顯呈現(xiàn)“城市偏向”。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師為例,2018年,云南每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師城鄉(xiāng)比高達3.5∶1,同年全國水平僅為2.9∶1,而對于沿邊地區(qū)來講,農(nóng)村地區(qū)正是公共醫(yī)療衛(wèi)生的重點關(guān)注地區(qū)(見下頁表5)。
表5 醫(yī)療衛(wèi)生工作人員情況對比單位:人/千人
沿邊地區(qū)醫(yī)療工作者沉重的工作負擔,也從一個側(cè)面反映出沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的緊缺。從反映醫(yī)療人員工作強度的醫(yī)師日擔負診療人次和醫(yī)師日均擔負住院床日兩個指標看,云南醫(yī)療工作人員長期工作強度都要高于全國平均水平,反映出醫(yī)護人員不足對沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力的掣肘(見下頁表6)。
表6 醫(yī)療衛(wèi)生工作人員工作強度對比單位:人次,日
根據(jù)前述分析可以看到,沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力存在明顯的短板,特別是在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的“雙向壓力”凸顯。因此,為筑好國家安全的“第一道防線”,應(yīng)從財政保障機制入手,逐步提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力,從“財、物、人”三個方面,加大對沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生工作的政策傾斜和支持力度,有效提升沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力。
首先,完善沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財政事權(quán)與支出責任的頂層機制設(shè)計。國務(wù)院在《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責任劃分改革方案的通知》中,將基本公共衛(wèi)生服務(wù)確定為中央與地方共同的財政事權(quán),根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平劃分了中央與地方財政承擔的支出責任。但由于沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性與重要性,應(yīng)按照加快建立現(xiàn)代財政制度,建立權(quán)責清晰、財力協(xié)調(diào)、區(qū)域均衡的中央和地方財政關(guān)系的要求,對沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)的責任進一步明確劃分,特別要擴大中央在沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的事權(quán)范圍,同時提升中央在沿邊公共醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出比例和支出責任。在完善沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生機制的頂層機制設(shè)計的基礎(chǔ)上,建立由中央與財政保障的沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費保障機制,減少靠重大項目補助及相關(guān)政策“零敲碎打”的中央支持模式,為沿邊地區(qū)提升公共醫(yī)療衛(wèi)生能力提供長期穩(wěn)定的資金保障。
其次,完善沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置機制。在對沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財政事權(quán)與支出責任進行頂層機制和對經(jīng)費保障機制設(shè)計的基礎(chǔ)上,應(yīng)以“風險為導向”通過改善沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平提升公共醫(yī)療衛(wèi)生能力。一是提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平,一方面要增加醫(yī)院、病床數(shù)量,更新醫(yī)療設(shè)備,夯實公共醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)的物質(zhì)基礎(chǔ);另一方面要重視沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給質(zhì)量,加強區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè),充分運用和依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、大數(shù)據(jù)等先進技術(shù),推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺的沿邊地區(qū)建成一批具有高水平的區(qū)域臨床診療中心。二是優(yōu)化沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu),加強醫(yī)療衛(wèi)生資源配置向基層部門和農(nóng)村地區(qū)的傾斜力度,彌補沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力短板。同時,由于沿邊農(nóng)村地區(qū)受自然條件復(fù)雜、基礎(chǔ)設(shè)施落后等多重因素影響,其公共醫(yī)療衛(wèi)生供給成本要遠高于城市,因此,應(yīng)將公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給成本因素納入資源配置機制的設(shè)計中,充分反映不同地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生供給需要。
最后,加強沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資本建設(shè)。在“雙向壓力”下,沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏的問題日益凸顯,人力資本建設(shè)是沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力提升與否的關(guān)鍵所在。應(yīng)在中央與地方給予強有力保障的基礎(chǔ)上,加大財政對沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生工作人員薪酬的保障力度,建立編制動態(tài)調(diào)整機制,根據(jù)沿邊地區(qū)實際需要合理核定崗位數(shù)量,注重對工作人員的長期激勵;加強沿邊地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力培訓、學歷提升,提高人力資本質(zhì)量;制定優(yōu)于內(nèi)地的人才引進政策,增強沿邊地區(qū)的吸引力,改變長期以來沿邊地區(qū)醫(yī)務(wù)人員“總量缺、引進難、留不下”的人才緊缺問題。同時,通過對口支援、幫扶等方式,從外部向沿邊地區(qū)輸入優(yōu)秀人才和先進經(jīng)驗,提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的能力。