章曉云，顧 兵，陳玉年，李華南

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530011；3.江西科技師范大學(xué)藥學(xué)院，江西 南昌 330013)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis，GA)是一種由尿酸排泄障礙引起的炎性疾病，以高尿酸血癥、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形等為臨床特點，病情反復(fù)、遷延難愈，好發(fā)于40歲以上男性[1]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活水平的提高，GA發(fā)病率呈逐年上升且低齡化趨勢[2]，其急性與長期反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。因此，建立一套科學(xué)的模型體系對開展GA實驗研究至關(guān)重要。目前，國外對GA研究側(cè)重于病理機制，以非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等藥物進行對癥治療，但存在許多毒副作用和禁忌癥。而國內(nèi)傾向于將GA中醫(yī)證候與西醫(yī)病理相結(jié)合，即病證結(jié)合，這是現(xiàn)今中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的重要模式。通過構(gòu)建GA病證結(jié)合動物模型，并形成完整的證候量化指標(biāo)評價體系，這對于深入探討GA中醫(yī)證候本質(zhì)、發(fā)病機制及中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用具有重要意義。本文從中西醫(yī)臨床兩方面對疾病的認(rèn)識出發(fā)，總結(jié)GA病證結(jié)合動物模型構(gòu)建過程中存在的問題，闡述不同證候潛在有效的量化指標(biāo)，為篩選標(biāo)準(zhǔn)的符合臨床中醫(yī)證候動物模型提供科學(xué)依據(jù)。

1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對GA發(fā)病機制的認(rèn)識目前，對于GA發(fā)作與緩解的具體分子機制尚未明確，但普遍認(rèn)為由尿酸鈉鹽晶體誘發(fā)自身免疫所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是GA急性發(fā)作的主要誘因，炎癥細胞、細胞因子、免疫球蛋白及相關(guān)受體等已成為GA發(fā)生、發(fā)展和緩解過程中的關(guān)鍵因子。研究認(rèn)為[3]，其病理機制由巨噬細胞和中性粒細胞介導(dǎo)，尿酸鈉鹽晶體刺激滑膜細胞、單核-巨噬細胞和嗜中性粒細胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生多種炎癥趨化因子和激活因子，進而誘發(fā)炎癥反應(yīng)。嗜中性粒細胞在關(guān)節(jié)組織中聚集、浸潤及活躍后吞噬尿酸鈉晶體，并隨細胞膜的溶解釋放出炎性細胞因子，激活自由基，從而進一步增強炎癥反應(yīng)，最終出現(xiàn)急性GA典型癥狀。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，病程長者發(fā)作期長，而緩解期短，甚至遷延難愈。在急性GA炎癥反應(yīng)的自發(fā)緩解過程中，中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)通過激活免疫系統(tǒng)吞噬炎癥相關(guān)因子發(fā)揮了重要的作用，同時還參與慢性GA中痛風(fēng)石的形成。

1.2 中醫(yī)學(xué)對GA發(fā)病機制的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)歸于痹癥，首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉撈分杏涊d“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，將其病機歸納為風(fēng)寒濕邪滯留?！坝娠嬀齐砝黹_，汗出當(dāng)風(fēng)所致也。亦有血氣虛，受風(fēng)邪而得之者。風(fēng)歷關(guān)節(jié)，與血氣相搏交攻，故疼痛。血氣虛，則汗也。風(fēng)冷搏于筋，則不可屈伸，為歷風(fēng)關(guān)節(jié)也”則進一步表明其病因病機為血氣虛與風(fēng)寒濕搏結(jié)于筋脈所致?！吨T病源候論·風(fēng)病諸候》中亦記載“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣，自汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也”，表明GA的臨床癥狀以關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利為主。李君霞等[4]認(rèn)為GA多有飲酒及喜食膏粱厚味的習(xí)慣，其病機為臟腑升清降濁功能喪失，濕濁瘀滯內(nèi)阻，痰濕阻滯經(jīng)脈而發(fā)病，創(chuàng)立濁瘀痹。鄧運明等[5]指出GA病位在中焦脾胃，病機以脾胃失和為本，濕熱痹阻為標(biāo)，其與普通痹癥不同之處在于GA每次發(fā)作均與飲食不節(jié)有關(guān)。總結(jié)古今中醫(yī)各家學(xué)說發(fā)現(xiàn)，GA基本病機為飲食不節(jié)，外感風(fēng)寒濕熱等淫邪，致機體寒熱失調(diào)，三焦運化失職，津液代謝失常，濕聚成痰，痰血相容以致痰濁瘀阻，痰瘀內(nèi)阻以生熱毒，滯于四肢關(guān)節(jié)筋脈，進而引起局部腫痛，久病累及肝腎誘發(fā)諸癥。

2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征

2.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征GA現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷主要參考美國風(fēng)濕病協(xié)會1977年制定的標(biāo)準(zhǔn)和《實用骨科學(xué)》第四版[6]，其診斷主要取決于疾病的臨床癥狀，組織病理學(xué)特征，血液或關(guān)節(jié)液生化指標(biāo)三方面。將臨床癥狀列為核心指標(biāo)，共4項；組織病理學(xué)特征列為主要指標(biāo)，共5項；血液或關(guān)節(jié)液生化指標(biāo)列為次要指標(biāo)，共3項。符合核心指標(biāo)1項為11%，主要指標(biāo)及次要指標(biāo)一項為7%，總分值100%，詳見Tab 1。

2.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征GA中醫(yī)學(xué)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]，結(jié)合病因病機與辨證，可將其證型分為濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、疾濁阻滯及肝腎陰虛型，各臨床表現(xiàn)詳見Tab 2。其中以急性期為主的濕熱蘊結(jié)型最常見，其次是以慢性緩解期為主的痰濁阻滯和肝腎陰虛型。根據(jù)Tab 2進行歸納總結(jié)，不同證型GA的臨床共同主癥有:① 關(guān)節(jié)腫痛不適，活動量減少；② 關(guān)節(jié)活動受限，屈伸不利；③ 精神不振；④ 食欲減退。次癥主要有：① 發(fā)熱口渴；② 腹脹納呆；③ 行動呆滯；④身困倦?。虎菝l(fā)色澤改變。符合主癥1項為15%，次癥一項為8%，總分值100%。

Tab 1 Classification of clinical performance indexes of gouty arthritis in modern medicine

Tab 2 Clinical manifestations of different TCM syndromes of gouty arthritis[11]

Tab 3 Degree of agreement between different types of animal models and clinical syndromes of gouty arthritis

3 GA動物模型的研究現(xiàn)狀分析

目前在GA中醫(yī)藥實驗研究中，已構(gòu)建出癥狀、病因、病理以及病證結(jié)合四種動物模型[1，11-19]，涉及模型動物主要有禽類動物和哺乳類動物，其中禽類動物主要有雞、鵪鶉，哺乳動物主要有鼠和兔。但無論是何種品系，何種性別的實驗動物，它們對不同的造模因素都會存在耐受性和敏感度不一樣，即使是同樣的造模因素對于不同品系，不同物齡的實驗動物也存在差異。實驗動物的體質(zhì)與人不完全一致，有時候動物模型建立后雖然各項指標(biāo)符合GA及相應(yīng)證型的臨床癥狀，但是動物模型體內(nèi)的生理病理可能已經(jīng)發(fā)生了很大變化。對于GA病證結(jié)合動物模型的建立，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)辨證施治，結(jié)合GA疾病特點與模型動物自身特性進行綜合選擇，從而復(fù)制出滿足實驗要求的動物模型。

通過對各模型的構(gòu)建方法、動物選擇、模型特點與臨床應(yīng)用價值進行評價，并根據(jù)上述中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對GA診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征各項指標(biāo)進行賦值，分析各模型與GA中西醫(yī)臨床吻合度(Tab 3)。結(jié)果顯示癥狀模型無論是中醫(yī)吻合度還是西醫(yī)吻合度均較低，這可能是由于該模型在實驗動物體內(nèi)未形成高血尿酸，只能模擬出GA某些癥狀，不適用于尿酸結(jié)晶沉積致炎的過程研究，而且并不能體現(xiàn)不同證候的癥狀及發(fā)病機制。病理模型的西醫(yī)吻合度比中醫(yī)吻合度明顯較高，可能是由于該模型雖然模擬出GA病理學(xué)特征—高尿酸血癥，但并未針對GA中醫(yī)本質(zhì)及不同證型特征進行復(fù)制，無法建立與中醫(yī)證候之間的聯(lián)系。病因模型的中西醫(yī)吻合度較癥狀模型及病理模型均較高，可能與該模型構(gòu)建因素符合GA發(fā)病誘因，而且符合GA的病理學(xué)特征有關(guān)。但GA中醫(yī)病因中存在諸多非特異性因素，從而限制了單一造模因素在GA證候研究中的應(yīng)用?；诖?，近年來逐漸開始采取多因素模式建立GA病證結(jié)合動物模型，該模型的中西醫(yī)臨床吻合度均明顯高于以上三種模型，尤其是中醫(yī)吻合度高達92%。因此，未來應(yīng)綜合多種因素，以更加合理的方式進行病證結(jié)合動物模型的構(gòu)建。

4 GA病證結(jié)合動物模型的意義

根據(jù)不同醫(yī)學(xué)體系對GA病證的理解，中醫(yī)擅長辨證，西醫(yī)擅長辨病，病證結(jié)合研究不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治，同時也體現(xiàn)了西醫(yī)對GA發(fā)病機制及病理變化的認(rèn)知。近代發(fā)展起來的病證結(jié)合動物模型通過研究GA生理病理改變，從分子水平進行中醫(yī)理論驗證，這對于探討GA生理病理改變與中醫(yī)不同證候特征之間的關(guān)系極具意義，從而使中醫(yī)學(xué)實驗研究開展更貼近臨床。通過構(gòu)建不同證候動物模型進行GA基礎(chǔ)研究，為進一步驗證GA發(fā)病本質(zhì)、揭示GA辨證論治基本規(guī)律奠定基礎(chǔ)。病證結(jié)合動物模型可避免一定研究期限內(nèi)存在樣本量不足的窘?jīng)r，而且可通過嚴(yán)格控制實驗條件，使動物模型復(fù)刻人體GA不同證型特征，提高實驗結(jié)果對臨床的指導(dǎo)意義；通過實時觀察處于不同階段動物模型的證候特征，并檢測相關(guān)生物學(xué)及病理學(xué)指標(biāo)，以利于GA發(fā)病機制特異性指標(biāo)的篩選，從而提高人們對GA本質(zhì)的全面認(rèn)識。建立切實可行的病證結(jié)合動物模型評價體系，有助于為臨床藥物治療GA生物學(xué)參數(shù)提供參考依據(jù)。

5 GA病證結(jié)合模型評價體系的建立

結(jié)合前人關(guān)于病證結(jié)合動物模型的研究，筆者認(rèn)為病證結(jié)合動物模型的構(gòu)建應(yīng)在GA動物病理模型基礎(chǔ)上，觀察動物宏觀及微觀表征參數(shù)，當(dāng)這些參數(shù)基本符合或完全符合人體不同證候GA的診斷依據(jù)時，則可認(rèn)為模型建立成功。如何對不同證候模型動物的表征參數(shù)進行量化，并通過客觀指標(biāo)評價模型構(gòu)建成功與否是病證結(jié)合動物實驗研究的關(guān)鍵問題。

5.1 宏觀中醫(yī)證候評價指標(biāo)根據(jù)上述中西醫(yī)對GA診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征的分析可知，癥狀和體征在中醫(yī)證候的臨床診斷中起著關(guān)鍵作用，因此動物模型證候明確與分辨也應(yīng)基于此。由于動物與人體存在差異，它們無法通過語言表達內(nèi)心情緒，動物模型很難體現(xiàn)GA患者的很多中醫(yī)證候特點，尤其是主癥和次癥的區(qū)別，同時需考慮舌脈象在動物模型上的體現(xiàn)。臨床上無法根據(jù)中醫(yī)的望聞問切四診進行癥狀與體征的采取，限制了臨床中醫(yī)證候評價系統(tǒng)在動物模型中的使用。但我們在進行GA病證結(jié)合動物模型的研究中，應(yīng)加強挖掘動物與人類之間具有相似性的自身特征，借助心電圖，數(shù)碼照相等現(xiàn)代手段對模型動物的舌脈象、證候表現(xiàn)進行采集，通過稱重和喂食量客觀測量體重、飲水量及進食量，通過觀察動物的精神狀態(tài)、步態(tài)、大小便情況，測量關(guān)節(jié)腫脹程度，足掌或者肛周溫度等癥狀體征，從而逐步實現(xiàn)四診指標(biāo)的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，并將其應(yīng)用于中醫(yī)證候研究中。

5.2 微觀病理生化評價指標(biāo)當(dāng)GA不同證型模型動物在外觀上無明顯變化時，微觀生化病理指標(biāo)則顯得尤為重要。對模型動物進行辨證區(qū)別時，微觀生化病理指標(biāo)比宏觀癥狀與體征更敏感，可靠。GA病證結(jié)合動物模型首先應(yīng)符合GA疾病的病理改變，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對GA診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征分析結(jié)果可知，用于GA反應(yīng)“病”模型的微觀生化指標(biāo)主要有：評價炎癥反應(yīng)及程度相關(guān)指標(biāo)：IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、白細胞、中性粒細胞、CRP、ESR等[7,9,20]；評價血脂代謝指標(biāo)：TG、TC、HDL-C、LDL-C[8]；評價肝功能損傷相關(guān)指標(biāo)：ALT、AST、GGT；評價腎功能相關(guān)指標(biāo)：血尿酸、肌酐、肌酐，尿素，尿素氮[7,9]。另有研究證實，GA炎癥反應(yīng)的自發(fā)緩解與中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)有關(guān)[21]，其中中性粒細胞彈性蛋白酶、髓過氧化物酶及組蛋白等蛋白酶發(fā)揮著關(guān)鍵作用。中性粒細胞受到刺激后，發(fā)生染色質(zhì)解聚、核膜崩解，形成一種以細胞核游離DNA為基本骨架的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，即中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)。它可吞噬與降解IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子，提高機體對炎癥的免疫防御能力，促進GA病情緩解。結(jié)果還顯示現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評價GA的主要指標(biāo)為組織病理學(xué)指標(biāo)，炎癥反應(yīng)發(fā)生時，病變關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜明顯增生，局部充血水腫，關(guān)節(jié)周圍形成異物肉芽腫，其間還伴有大量異物多核巨細胞、成纖維細胞及毛細血管增生，部分動物關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見尿酸鈉鹽結(jié)晶析出，導(dǎo)致軟骨被破壞，從而形成局部紅、腫、熱、痛的病理生理效應(yīng)。因此可同時結(jié)合鏡下觀察關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及周圍軟組織的病理變化，可進一步評估關(guān)節(jié)破壞程度。

“病”模型可通過微觀生化病理指標(biāo)檢測進行評價，但不同證候的診斷尚未有明確的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)中醫(yī)“證”在癥狀體征上無明顯差別時，實驗室指標(biāo)則顯得尤為重要。在進行GA病證結(jié)合動物模型的過程中，我們應(yīng)基于GA“病”模型基礎(chǔ)上，進行不同證候的微觀生化病理指標(biāo)檢測(Fig 1)。研究表明血脂代謝異常與“濕”關(guān)系密切，是濕熱蘊結(jié)型動物的病理特征之一[22]。另有研究發(fā)現(xiàn)，血脂代謝異常還與痰濕存在密切的聯(lián)系，血脂是痰濁形成的物質(zhì)基礎(chǔ)之一[23]，這與中醫(yī)學(xué)觀點“濕與熱結(jié)，煉液為痰”的觀點相符。高脂飲食是GA主要誘因，可直接導(dǎo)致血脂代謝異常，李艷等[24]研究表明高脂飲食可明顯降低腸道乳酸、雙歧桿菌和腸桿菌活性。因此血脂代謝相關(guān)指標(biāo)(LDL-C、HDL-C、TG及TC)以及由其引起的腸道菌群及腸道乳酸水平變化可作為濕熱蘊結(jié)與痰濁阻滯型的特異性量化指標(biāo)。痰血相容以致痰濁瘀阻，影響血管舒縮，導(dǎo)致血管無法正常散熱而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。機體血管舒縮主要通過降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptid，CGRP)與內(nèi)皮素(endothelin，ET)之間相互拮抗進行調(diào)控，病程長短可影響兩者的合成與釋放[25]。血管舒縮可進一步激活血小板功能，而血栓素(thromboxane，TX)A2是血小板活化程度的特異性指標(biāo)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差，可迅速轉(zhuǎn)為穩(wěn)定的TXB2，后者具有血小板凝聚及血管收縮作用，與前列腺素相拮抗，兩者動態(tài)平衡可調(diào)節(jié)血管收縮功能及血小板聚集作用[26-27]。血管收縮及血小板聚集會影響機體血液流變學(xué)的改變，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，瘀血阻絡(luò)，血不循常道而溢出脈外，符合瘀熱阻滯型的病理改變。因此CGRP、ET、TXB2和前列腺素等影響血管舒縮功能的相關(guān)性指標(biāo)以及血液流變學(xué)指標(biāo)可作為瘀熱阻滯型的特異性量化指標(biāo)。痰瘀內(nèi)阻以生熱毒，滯于四肢關(guān)節(jié)筋脈，進而引起局部腫痛，久病累及肝腎。中醫(yī)學(xué)關(guān)于GA疾病的認(rèn)識也表明腎虛為發(fā)病之本，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也常以性激素作為腎虛證的評價指標(biāo)，故以雌二醇(estradiol，E2)、雌二醇/睪酮比值(estradiol/testosterone，E2/T)的水平可作為腎氣盛衰的表現(xiàn)。GA肝腎陰虛證常見頭暈耳鳴、顴紅口干、便秘、舌紅少苔等臨床癥狀，與交感神經(jīng)興奮相似，亦有研究證實腎陰虛患者可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，而且與血清單胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)、全血乙酰膽堿酯酶(acetyl cholinesterase，AchE)兩者水平變化密切相關(guān)[28]。血清MAO活性與E2水平負(fù)相關(guān)[29]，而AchE活性與E2水平呈正相關(guān)[30]，故當(dāng)血清MAO升高，AchE降低時，可抑制E2的表達，加重肝腎陰虛型GA患者的臨床癥狀。因此性激素及影響交感神經(jīng)興奮的相關(guān)指標(biāo)可作為肝腎陰虛型的特異性量化指標(biāo)。

Fig 1 Microscopic pathology and biochemical indexes of different TCM syndrome animal models of gouty arthritisNotes：↑ ：Represents the increase of corresponding index level or activity;↓：represents the decrease of corresponding index level or activity

綜上所述，構(gòu)建GA病證結(jié)合動物模型應(yīng)從中醫(yī)基本理論出發(fā)，復(fù)合環(huán)境、飲食、生物因子等因素綜合模擬GA發(fā)病環(huán)境，吻合臨床發(fā)病特征，將西醫(yī)的“病”與中醫(yī)的“證”相結(jié)合，有助于為臨床治療提供可靠的參考價值。其評價體系的建立，以血尿酸、肌酐及肝功作為GA病理基礎(chǔ)的量化指標(biāo)；以IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α等指標(biāo)評價炎癥反應(yīng)及程度。對于濕熱蘊結(jié)型與痰濁阻滯型模型動物更應(yīng)注重血脂代謝的改變，檢測LDL-C、HDL-C、TG及TC等相關(guān)指標(biāo)，同時檢測腸道菌群及腸道乳酸水平；對于瘀熱阻滯型應(yīng)注重檢測與血管舒縮有關(guān)的ET、CGRP、TXB2與前列腺素等相關(guān)指標(biāo)以及血流變學(xué)指標(biāo)；對于肝腎陰虛型可檢測性激素及影響交感神經(jīng)興奮的相關(guān)指標(biāo)。