王琳玨 高臻斌 李宇能

患者男，34歲，主因嚴(yán)重交通事故致傷于2015年3月7日就診于新疆和田地區(qū)人民醫(yī)院。受傷至就診時(shí)間間隔0.5 h。就診時(shí)左下肢腫脹、畸形，大腿遠(yuǎn)端前側(cè)開放性傷口，污染，活動(dòng)受限，患肢末梢血液循環(huán)可。急診行傷口包扎、加壓止血等對癥處理后完善影像學(xué)檢查及相關(guān)術(shù)前檢查。診斷：1.股骨遠(yuǎn)端骨折(左，開放性，粉碎性，骨缺損)；2.脛腓骨骨折(左)。游離骨折塊缺失。骨折分型：股骨Gustilo ⅢB型、AO 33-B3型骨折(圖1)；脛腓骨AO 42-B1型骨折(圖2)。經(jīng)輸液擴(kuò)充血容量穩(wěn)定患者生命體征后，急診行脊椎麻醉下股骨遠(yuǎn)端開放骨折清創(chuàng)手術(shù)：以肥皂水和過氧化氫刷洗傷肢3次，以碘伏和大量(>9 000 ml)生理鹽水交替沖洗傷口，清除異物和壞死組織；更換手套和器械探查血管和神經(jīng)，結(jié)合術(shù)前體格檢查確認(rèn)無血管和神經(jīng)損傷后一期關(guān)閉傷口。圍手術(shù)期完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，應(yīng)用二代頭孢類抗生素進(jìn)行抗感染治療，皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓形成。傷口I期(甲級)愈合。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)均符合手術(shù)要求。傷后15 d行二期骨折內(nèi)固定手術(shù)：全身麻醉起效后患者取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，采用左小腿前外側(cè)入路，顯露脛骨骨折斷端，清除斷端血凝塊和機(jī)化組織，復(fù)位骨折斷端后以持骨器固定，再以鎖定加壓鋼板固定；透視見骨折斷端復(fù)位及內(nèi)固定滿意，沖洗，縫合傷口。采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路并向髕骨外側(cè)緣延長入路，顯露骨折斷端及關(guān)節(jié)腔，首先復(fù)位股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并以克氏針臨時(shí)固定，以半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘固定，暴露股骨遠(yuǎn)端骨缺損部位，縱向牽引股骨，以撐開器輔助臨時(shí)固定，恢復(fù)股骨遠(yuǎn)端長度與力線；計(jì)算缺損骨量。取同側(cè)小腿腓骨骨折部位經(jīng)腓骨長短肌外側(cè)間隙入路，以腓骨骨折端為遠(yuǎn)端取腓骨約12 cm，并于雙側(cè)全板髂骨各取骨3 cm×6 cm。沖洗股骨遠(yuǎn)端傷口后予以整段腓骨條植骨，近端插入股骨髓腔，遠(yuǎn)端插入股骨髁中心，髂骨骨塊經(jīng)剪裁植于腓骨周圍，行內(nèi)外側(cè)雙鎖定鋼板聯(lián)合固定。術(shù)中透視見骨折對位和對線滿意，沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合，包扎傷口。手術(shù)時(shí)間約3.5 h，失血約1 500 ml。術(shù)后處理：抬高患肢；輸異體血1 200 ml以糾正貧血；常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成；術(shù)后48 h拔除引流管。第3天行股四頭肌等長舒縮功能鍛煉，患肢腫脹消退后予以患肢膝關(guān)節(jié)漸行肢體關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉，從約15°開始，依患者耐受程度逐漸增加活動(dòng)度，每次增加約10°，至90°止，2周為1個(gè)療程。術(shù)后16 d拆線并復(fù)查X線(圖3)，4周后囑患者扶雙拐患肢輕負(fù)重(<20 kg)行走，6個(gè)月后可棄拐活動(dòng)。治療結(jié)果：傷口I期(甲級)愈合，未發(fā)生感染。術(shù)后15個(gè)月復(fù)查X線見股骨遠(yuǎn)端有明顯增生性骨痂形成，腓骨供區(qū)形成長約12 cm骨痂連接(圖4)。術(shù)后24個(gè)月體格檢查見骨折部位無壓痛，患肢無縱向叩擊痛；患者無保護(hù)性負(fù)重狀態(tài)下行走時(shí)間>3 min，行走步數(shù)≥30步。股骨與脛骨骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。左膝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍0°～70°，被動(dòng)活動(dòng)范圍0°～90°。臨床療效滿意(圖5)。患者滿意度良好。

討論股骨遠(yuǎn)端骨折多由高處墜落傷、嚴(yán)重交通事故等高能量損傷造成。損傷能量較大可能導(dǎo)致開放骨折，甚至使股骨骨折塊離體造成股骨遠(yuǎn)端大段骨缺損[1]。股骨遠(yuǎn)端骨折伴骨缺損臨床治療難度大，患者恢復(fù)慢，易出現(xiàn)感染、骨折不愈合和患肢短縮畸形等不良后果，甚至導(dǎo)致患者終身殘障[2]。傳統(tǒng)的自體骨植骨結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是臨床治療該類疾病的常用方法[3-4]。髂骨、肋骨和腓骨是自體骨的常見來源，可提供一定量的骨細(xì)胞，并具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用，效果可靠。但是自體骨來源有限，同時(shí)對供骨區(qū)造成新的損傷。骨運(yùn)輸技術(shù)也是長節(jié)段骨缺損的治療方法之一，但存在治療周期長和護(hù)理費(fèi)用高等缺點(diǎn)[5]。有學(xué)者認(rèn)為離體骨回植是急性外傷性骨缺損的最佳選擇[6]。離體骨為自體骨，不涉及排異反應(yīng)，如離體時(shí)間較短，經(jīng)正確處理后可以有效預(yù)防感染，植入后即便不能一期愈合，也可提供一定量的骨細(xì)胞，起到骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用。本例患者離體骨丟失，使治療遇到了挑戰(zhàn)。出于對多方面因素的考慮，術(shù)者選擇了自體骨移植方法，采用同側(cè)患肢腓骨骨折部位為骨段植骨，避免了健側(cè)下肢發(fā)生新的骨缺損。

腓骨條移植于股骨大段骨缺損部位并插入髓腔中心，既利于支撐又利于軸向負(fù)荷的傳導(dǎo)，形成穩(wěn)定的固定系統(tǒng)，有助于患肢股骨應(yīng)力力線和活動(dòng)軸線的恢復(fù)，極大地加強(qiáng)了骨折和骨缺損部位的穩(wěn)定性且提高了后期患肢負(fù)重能力；植骨條骨膜被完好保留，在一定程度上保留了原有的血液供應(yīng)，保持了一定的成骨能力。術(shù)后15個(gè)月復(fù)查X線可見移植腓骨段直徑存在約2 mm增粗，間接證實(shí)了上述結(jié)果。同時(shí)這一治療措施有效避免了異體骨移植術(shù)后較常發(fā)生的排異反應(yīng)。

圖1 患者術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線 圖2 患者術(shù)前左脛腓骨正側(cè)位X線 圖3 患者術(shù)后16 d復(fù)查X線 A 左股骨遠(yuǎn)端 B 左脛腓骨

對股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重骨折伴有骨缺損患者，尤其是缺損骨段長度>6 cm時(shí)，臨床治療難度較大。以單純外側(cè)鋼板固定結(jié)合植骨較難實(shí)現(xiàn)骨缺損段足夠的穩(wěn)定性。雙鋼板技術(shù)對于股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴或不伴骨不連的患者可以顯著增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，對于這一點(diǎn)學(xué)者們已經(jīng)達(dá)成廣泛共識(shí)[7-10]。對本例患者亦采用該項(xiàng)技術(shù)固定骨折，但患者合并同側(cè)脛腓骨骨折，治療難度更大，也對術(shù)后護(hù)理和康復(fù)提出了較高的要求。

本例患者治療效果滿意，患肢穩(wěn)定性和負(fù)重能力較好，使患者日后有較好的生活質(zhì)量。希望以本例病例報(bào)道為股骨遠(yuǎn)端骨折伴大段骨缺損同時(shí)合并脛腓骨骨折患者的臨床治療提供借鑒。