解駿 凌蕓 高晨鑫 康冰心 許輝 邱國偉 肖漣波

全肘關節(jié)成形術(total elbow arthroplasty，TEA)已誕生數(shù)十年，被成功應用于肘關節(jié)多種疾病如類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、急性骨折及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的治療。Coonrad-Morrey肘關節(jié)假體是一種半限制型假體，在我國的應用時間已超過10年，是目前在我國TEA中被使用最多的假體。據(jù)以往文獻報道，應用Coonrad-Morrey假體行TEA治療肘關節(jié)RA患者以及進行TEA翻修手術，均可獲得令人較為滿意的臨床效果[1-4]。隨著接受TEA患者數(shù)量的增加，由各種原因導致的TEA術后假體松動病例也越來越多。初次TEA并發(fā)癥發(fā)生率高達62%，遠高于髖關節(jié)和膝關節(jié)成形術[5-8]。TEA假體10年存活率在創(chuàng)傷后關節(jié)炎患者約為60%，在RA患者為90%[4-5]。TEA翻修術的原因主要是假體無菌性松動和不穩(wěn)定[9-12]，其次是聚乙烯磨損或術中操作失誤導致的假體位置欠佳，再次是感染和假體周圍骨折[13]。大多數(shù)骨科醫(yī)生在行TEA翻修手術時會選擇半限制型假體，因為無論患者的韌帶是否存在損傷，采用半限制型假體都可以提供較好的關節(jié)穩(wěn)定性。然而，選擇半限制型假體也可能導致較高的TEA術后二次翻修率，翻修術后10年翻修率為28%～30%[14]。本研究應用Coonrad-Morrey假體治療因RA接受TEA后發(fā)生假體無菌性松動患者6例，在此對早期療效進行報道，以期為臨床TEA翻修提供參考。

資料和方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：確診為RA；單側或雙側TEA術后；排除假體周圍感染；術前無神經損傷；術前無假體周圍骨折。(2)病例排除標準：非RA患者；疑為肘關節(jié)假體周圍感染；術前存在假體周圍骨折或神經損傷；無法耐受手術；不接受手術。

2.一般臨床資料：回顧分析2009年1月至2018年12月在上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院關節(jié)矯形外科接受肘關節(jié)翻修術的6例因RA接受TEA后發(fā)生假體無菌性松動患者的臨床資料。患者均為女性，年齡(60.5±9.0)(48～75)歲，患肢均為右側。翻修原因包括疼痛、肘關節(jié)不穩(wěn)定及經X線檢查發(fā)現(xiàn)有假體周圍骨溶解。初次TEA后假體生存時間為(103.2±53.2)(28～189)個月，患者初次行TEA手術年齡為(51.8±12.5)(32～67)歲。初次TEA假體包括3例Coonrad-Morrey肘關節(jié)假體(捷邁矯形外科設備公司，美國)和3例國產假體(北京京航公司，中國)。采用Jetske Viveen分區(qū)方法(圖1A)對假體周圍骨溶解進行評價[15-16]：4例患者肱骨1～5區(qū)和尺骨1～3區(qū)均見骨溶解(圖1)；2例患者僅肱骨1～5區(qū)見骨溶解(圖2)，均為采用Coonrad-Morrey假體。

二、方法

1.術前準備：肘關節(jié)X線檢查；血常規(guī)、血紅細胞沉降率、C反應蛋白、結核菌素試驗以及肘關節(jié)關節(jié)液細胞計數(shù)、白細胞酯酶、關節(jié)液培養(yǎng)等實驗室檢查；肌電圖檢查。排除假體周圍感染和上肢神經損傷。6例均使用Coonrad-Morrey肘關節(jié)假體(捷邁矯形外科設備公司，美國)。6例手術均由相同2名醫(yī)生完成。

2.手術：對所有患者行全身麻醉。麻醉成功后患者取側臥位。常規(guī)上臂周圍放置環(huán)狀止血帶，并盡可能向近端放置，以便在需要時允許切口向近端延伸。選用Bryan-Morrey入路[17]：肘后正中切口，常規(guī)檢查尺神經并根據(jù)需要清除疤痕組織，游離保護尺神經，一般術后使尺神經位置不發(fā)生改變。從肱骨內上髁及鷹嘴內側切開，將肱三頭肌肌腱連同肘肌和前臂筋膜完整地從鷹嘴自內向外剝離。盡可能保持肱三頭肌與前臂軟組織及筋膜的連續(xù)性，最大程度減少發(fā)生皮瓣壞死的可能性。充分顯露肘關節(jié)假體，拔出假體，清除肱骨和尺骨內骨水泥，對6例患者均未行截骨術。選用不同型號試模假體以評估正確的假體高度，并檢查肘關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度。沖洗關節(jié)腔，將加壓真空混合骨水泥置入髓腔，植入假體并固定，待骨水泥固化，修復內側肌肉及軟組織。對6例患者均未放置髓腔栓。見圖3。

3.術后處理：以石膏固定肘于屈曲45°位，懸吊抬高患肢48～72 h，應用抗生素48～72 h以預防感染。從術后第3天起，在專業(yè)物理治療師指導下開始肘關節(jié)功能康復鍛煉?？诜淄?5 mg， 每天3次，應用8周，預防異位骨化。術后1周復查肘關節(jié)正側位X線。

4.隨訪：術后1、3、6、12個月及每年進行隨訪并復查肘關節(jié)正側位X線，檢查患肘功能、患者疼痛情況和假體是否有松動、是否存在骨折以及關節(jié)周圍骨和骨溶解情況。

5.效果評價：采用Mayo肘關節(jié)功能評分(Mayo Elbow Performance Score，MEPS)和疼痛視覺模擬評分(Visural Analog Scale,VAS)(0～10分)對術前與術后患者肘關節(jié)活動度以及靜息和運動狀態(tài)疼痛程度進行評價。采用自制問卷結合SF-36問卷對患者滿意度進行評價。

結 果

1例患者因懷疑發(fā)生假體周圍感染，在術后2個月行保留假體的清創(chuàng)術，并更換假體鉸鏈內外釘，術后抗生素治療10周；1例患者術后出現(xiàn)肱骨內上髁骨折，癥狀輕微，未治療；1例患者術后出現(xiàn)尺神經一過性損傷，術后12周恢復；2例患者出現(xiàn)三頭肌功能不全，未治療。

圖1 術前肘關節(jié)X線可見肱骨1～5區(qū)和尺骨1～3區(qū)存在骨溶解 A 側位像示意Jetske Viveen分區(qū) B 正位像 圖2 術前X線可見肱骨1～5區(qū)存在骨溶解 A 側位像 B 正位像

圖3 肘關節(jié)翻修術前和術后X線 A,B 術前肘關節(jié)正側位X線示假體周圍大面積骨溶解 C,D 術后肘關節(jié)正側位X線示假體周圍骨水泥充填完全，假體位置可

隨訪時間(15±4.6)(12～24)個月。末次隨訪X線示1例(16.7%)患者假體周圍見透亮線，主要存在于肱骨側1～5區(qū)。該患者術后1周X線即可見透亮線，考慮為術中固定欠佳的結果。因該患者未出現(xiàn)癥狀未治療，囑每半年復查X線。2例(33.3%)患者出現(xiàn)異位骨化，無癥狀，未治療。

術前與術后患肘屈伸活動度分別為(99.2±2.1)°(20°～150°)和(110.0±13.8)°(20°～170°)，旋轉活動度分別為(93.3±15.2)°(30°～140°)和(102.5±12.8)°(30°～160°)，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.11,0.06)(圖4,5)。所有患肘術前均存在中度以上不穩(wěn)定，術后均恢復穩(wěn)定性。

術前患者MEPS評分為(34.2±12.1)(25～60)分,其中1例評價為中(60分)，5例為差(0～59)。末次隨訪MEPS評分為(75.8±12.1)(65～90)分，其中1例為優(yōu)(90分)，4例為良(75～89分)，1例為中(65分)(圖6)，較術前顯著提高(P=0.001)。術前患者靜息疼痛VAS評分為(5.0±1.0)(4～7)分，活動狀態(tài)疼痛VAS評分為(8.1±0.6)(7～9)分。末次隨訪患者靜息疼痛VAS評分為(1.5±0.5)(1～2)分，活動狀態(tài)疼痛VAS評分為(3.5±0.8)(2～4)分，較術前均有顯著改善(P=0.027，0.006)(圖7,8)。

圖4 6例患者術前術后肘關節(jié)屈伸活動度比較

圖5 6例患者術前術后肘關節(jié)旋轉活動度比較

患者滿意度為3例(50%)滿意、3例(50%)中度滿意。

圖6 6例患者術前術后肘關節(jié)MEPS評分比較

圖7 6例患者術前術后肘關節(jié)靜息疼痛VAS評分比較

圖8 6例患者術前術后肘關節(jié)活動狀態(tài)疼痛VAS評分比較

討 論

全肘關節(jié)翻修術是一種挽救性手術，可以緩解患者疼痛，在一定程度上改善肘關節(jié)功能。有研究結果表明，全肘關節(jié)翻修術在RA患者的臨床療效和患者滿意度優(yōu)于其他疾病患者，但整體失敗率依然很高[15，18-19]。

Ralph Coonrad博士于1973年首先推出半限制型鉸鏈式肘關節(jié)假體——Coonrad假體，其鉸鏈擺動范圍為2°～3°[20]。1978年，美國梅奧診所(Mayo Clinic)Bernard Morrey博士對Coonrad假體進行了改進，使其鉸鏈擺動范圍增加到7°～10°，更加符合肘關節(jié)動力學原理，由此誕生了Coonrad-Morrey肘關節(jié)假體[21]。之后Coonrad-Morrey假體經過多次改良：肱骨側假體前方添加了近端肱骨翼，大大增加了肱骨側假體抗旋轉應力的能力[22]；以軸針鎖定裝置替代原“C”型環(huán)鎖定裝置，使兩側假體組配更安全[23]。Coonrad-Morrey假體也存在一定的缺點：首先，Coonrad-Morrey假體相對于中國人的肱、尺骨髓腔來說直徑偏大，尤其尺骨側假體更為明顯，極小號假體往往仍然偏大，因此容易發(fā)生術中骨折；其次，與Coonrad-Morrey假體配套的髓腔栓型號也偏大，很難置入髓腔深部，因此本研究病例均未放置髓腔栓；第三，肱骨與肱骨假體翼需放置骨塊以對抗旋轉應力，骨塊在安裝假體的過程中容易脫落。有學者采用其他肘關節(jié)假體在RA患者治療中也取得了較好的臨床效果[24]。雖然存在諸多缺點，但目前Coonrad-Morrey假體仍然是使用最廣泛的 TEA 假體[25]。

為增強假體穩(wěn)定性并降低發(fā)生感染的可能性，肘關節(jié)翻修手術中必須去除假體周圍的骨水泥，因此必須對尺骨和肱骨行更多的清創(chuàng)術，導致圍手術期發(fā)生假體周圍骨折的風險增加。

本研究組所有患者術后肘關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度均得到改善，靜息和活動時疼痛明顯減輕，MEPS評分均為優(yōu)或良，表明手術的治療效果良好。在術后1年，6例患者肘關節(jié)活動度始終保持較好的臨床結果。雖然肘關節(jié)活動受限不是翻修術的主要原因，但關節(jié)活動度的改善使術后患者滿意度顯著提高。

雖然肘關節(jié)翻修術的手術結果良好，但手術并發(fā)癥發(fā)生率較高。6例患者中4例發(fā)生了術后并發(fā)癥：1例因感染行保留假體的清創(chuàng)術；1例發(fā)生肱骨內上髁骨折；1例出現(xiàn)尺神經一過性損傷；2例出現(xiàn)肱三頭肌功能不全，可能是多次手術的結果。Solarz等[26]報道16例接受肘關節(jié)翻修術患者的結果，其中10例保留肱三頭肌(術中對肱三頭肌無干擾)，6例分離肱三頭肌(術中分別行肱三頭肌剝離、鷹嘴截骨或肱三頭肌肌腱切除)，隨訪1～17年后發(fā)現(xiàn)，術中保留肱三頭肌的患者肘關節(jié)屈伸活動度和肱三頭肌的肌力相對更佳。對存在嚴重骨缺損的患者，術中需要植入較多的異體骨或異體骨-假體復合材料，術后假體松動和深部感染的發(fā)生率較高，尺骨鷹嘴缺損更易引起肱三頭肌功能障礙[27]。保留肘關節(jié)假體的清創(chuàng)術雖然存在再次感染的風險，但可取得令人滿意的療效[28-29]。

本研究存在以下局限性：首先，病例很少，并且由于各種原因患者既往臨床資料不完整，初次TEA病史不確切，例如是否有尺神經前置或者韌帶重建等不明確，給翻修手術和術后恢復帶來一定困難；其次，目前我院僅有Coonrad-Morrey假體可用，而關于使用Coonrad-Morrey假體進行肘關節(jié)翻修手術的已有文獻相對較少[2-4,30-31]，其結果的可靠性尚待更多臨床研究結果來證實；最后，隨訪時間較短，遠期結果有待觀察。未來將繼續(xù)進行更深入的研究，以獲得更為確實可靠的結果。

總之，使用Coonrad-Morrey假體行全肘關節(jié)翻修手術可以減輕患者疼痛、改善患肘功能、顯著提高患者生活質量，獲得令人滿意的近期結果。但是，全肘關節(jié)翻修術并發(fā)癥發(fā)生率較高，術前必須與患者進行良好的溝通，在得到患者充分理解的前提下行手術治療。