宗雙樂 蘇立新 梁衛(wèi)東 李立東 胡啟峰 李勇 胡平 馬珊珊 竇秀云

肘關(guān)節(jié)是上肢復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由肱尺關(guān)節(jié)，肱橈關(guān)節(jié)，近尺橈關(guān)節(jié)3個關(guān)節(jié)組成。這個復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)組成允許穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)運動，肘關(guān)節(jié)屈伸運動范圍可達150°。前臂旋轉(zhuǎn)范圍可達160°～170°[1]。肘關(guān)節(jié)不是簡單的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，而是復(fù)雜骨性結(jié)構(gòu)與周圍軟組織韌帶的復(fù)合體[2]。當(dāng)前臂旋轉(zhuǎn)時，以近尺橈關(guān)節(jié)及尺骨遠端連線為旋轉(zhuǎn)縱軸，橈骨圍繞尺骨進行旋轉(zhuǎn)運動。正因為近尺橈關(guān)節(jié)這種緊密的解剖關(guān)系，嚴(yán)重的成人向后孟氏損傷，常伴有橈骨近端的粉碎骨折及肱橈關(guān)節(jié)的脫位，并且預(yù)后不良。成人向后孟氏損傷是一類嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷，受傷機制是當(dāng)上肢處于外展伸直位時摔傷，外力直接通過肱骨遠端作用于尺骨近端，導(dǎo)致肱尺關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)向后脫位[3]。對其進行堅強的內(nèi)固定并允許肘關(guān)節(jié)進行早期功能鍛煉，是獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能的前提條件。本研究應(yīng)用經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)擴大入路內(nèi)固定治療成人向后孟氏損傷合并橈骨近端粉碎骨折獲得了滿意的臨床療效。

資料與方法

一、資料

2013年6月至2017年7月，河北唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的合并橈骨近端粉碎骨折成人向后孟氏損傷患者23例，男14例，女9例；平均年齡49.5(35～66)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，合并橈骨近端粉碎骨折成人向后孟氏損傷。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨神經(jīng)血管損傷患者，開放傷患者，隨訪時間少于12個月。受傷機制原因為車禍傷13例、運動損傷5例、不慎摔傷5例。所有患者均采用尺骨鷹嘴解剖鎖定鋼板固定尺骨近端骨折及微型鎖定鋼板固定橈骨近端骨折。

二、方法

1.手術(shù):行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷〗?cè)臥位。取患肢尺骨背側(cè)縱行切口，顯露尺骨鷹嘴骨折部位，然后將肘后切口近端向外側(cè)弧形延長，并注意保護內(nèi)外側(cè)形成的全厚皮瓣。通過尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間的肌間隙切開顯露橈骨頭、橈骨頸乃至部分橈骨干近端，此入路可以清晰顯露橈骨近端粉碎骨折并可直視下進行橈骨近端及橈骨頭的復(fù)位固定。手術(shù)復(fù)位順序首先將尺骨鷹嘴骨折進行復(fù)位。用1枚解剖鎖定鋼板進行固定。對尺骨鷹嘴完成復(fù)位固定后，對橈骨近端及橈骨頭進行復(fù)位固定。由于橈骨近端及橈骨頭骨折一般較粉碎，首先利用on-table技術(shù)將橈骨頭進行復(fù)位固定[4]。用1～2枚微型螺釘對橈骨頭進行固定，然后對橈骨近端進行復(fù)位固定。利用1枚T型微型鎖定鋼板對橈骨近端進行橋接固定。由于橈骨近端及橈骨頭骨折粉碎，術(shù)中必要時對橈骨近端進行髂骨植骨，以利于橈骨近端骨折的愈合。術(shù)中拍X線片確認(rèn)復(fù)位固定良好，沖洗傷口，逐層閉合切口。

2.術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染，給予消腫治療。術(shù)后第3天囑患者傷肢在可活動支具保護下進行肘關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉，術(shù)后2周在可活動支具保護下開始進行主動肘關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)。術(shù)后1、3、6個月，1年定期進行復(fù)查隨訪，并拍攝傷肢的正側(cè)位X線片。

3.臨床評估:采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)(Mayo elbow performance score, MEPS) 評分進行隨訪的功能療效評定[5]： ≥90分為優(yōu)， 75～89分為良， 60～74分為可，<60分為差。

結(jié) 果

本組23例患者術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時間為15.5(13～22) 個月，所有合并橈骨近端粉碎骨折成人向后孟氏損傷患者均獲得骨性愈合，骨折平均愈合時間為3.2(2.5～4.0)個月。術(shù)后12個月隨訪無骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂失效、肘關(guān)節(jié)半脫位、感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥?；贾怅P(guān)節(jié)屈曲活動范圍良好，平均115.5°(115.5°±6.5°，108°～135°)；屈曲攣縮平均9°(9.0°±2.6°，0°～15°)，無明顯屈伸活動受限。前臂旋前平均 75°(75.0°±5.6°，60°～86°)；前臂旋后平均80°(80.0°±3.6°，75°～82°)。平均MEPS評分為92(92.0±4.5)( 70 ～ 100 )分：優(yōu)13例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率為91. 3% (圖1)。

討 論

成人向后孟氏損傷是一種嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷，傷后肘關(guān)節(jié)屈伸功能丟失明顯，尤其是伸直功能丟失嚴(yán)重。究其原因，主要與高能量暴力損傷有關(guān)，并且造成尺骨鷹嘴及橈骨頭、頸骨折多為粉碎性骨折。成人向后孟氏損傷，主要包括尺骨近端和橈骨近端同水平骨折、肱橈關(guān)節(jié)脫位、肱尺關(guān)節(jié)脫位，而近尺橈關(guān)節(jié)之間骨間膜一般無嚴(yán)重?fù)p傷。當(dāng)成人向后孟氏損傷，伴隨相對復(fù)雜的橈骨頭/頸骨折或冠狀突骨折或其他復(fù)雜損傷特點時，也可稱為類孟氏損傷[6]。

圖1 患者男，37歲，因騎電動車不慎摔傷約2.5 h入院，初步診斷：右側(cè)成人向后孟氏損傷 A 患者傷后右肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片 B 患者術(shù)前CT重建檢查顯示右尺骨鷹嘴及橈骨頭、橈骨近端粉碎骨折 C 術(shù)中所見右側(cè)肘后擴大切口及尺骨鷹嘴及橈骨頭、橈骨近端骨折內(nèi)固定情況 D 患者術(shù)后1個月右側(cè)肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示，骨折對位良好，骨折線漸模糊 E 6個月復(fù)查X線示骨折愈合 F 患者術(shù)后3個月右側(cè)前臂正、側(cè)位X線片示，骨折愈合良好

成人向后孟氏損傷主要是一種肘關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)損傷，以尺骨鷹嘴突及滑車切跡損傷為主；而橈骨小頭的環(huán)狀韌帶及尺橈骨之間的骨間膜一般情況下是完好的，因此近尺橈關(guān)節(jié)無脫位。治療策略主要以骨性結(jié)構(gòu)重建為主。

近年來，對于粉碎的尺骨鷹嘴骨折通過背側(cè)入路應(yīng)用尺骨鷹嘴解剖鎖定鋼板(LCP)固定已經(jīng)取代了前些年的有限接觸動力加壓鋼板(LC-DCP)，尤其對于粉碎骨折及骨質(zhì)疏松患者，LCP有著不可替代的優(yōu)勢[7]。LCP已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用[8]，認(rèn)為其安全有效，允許肘關(guān)節(jié)早期活動，并且獲得了良好的功能效果[9]。尺骨近端背側(cè)鋼板的放置明顯優(yōu)于尺骨近端內(nèi)側(cè)或外側(cè)放置，尺骨近端背側(cè)鋼板的放置可以幫助獲得良好復(fù)位及固定。肘關(guān)節(jié)屈伸活動時，尺骨近端背側(cè)面為骨折端產(chǎn)生張應(yīng)力側(cè)，可以產(chǎn)生一定程度的張力帶作用，并且背側(cè)鋼板的放置也減少了尺骨內(nèi)外側(cè)軟組織的剝離。

手術(shù)固定應(yīng)首先將尺骨鷹嘴骨折進行復(fù)位固定作為首要任務(wù)。因為尺骨鷹嘴的解剖復(fù)位為橈骨頭的復(fù)位固定提供了確切的解剖標(biāo)記，對于恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。對于尺骨鷹嘴嚴(yán)重粉碎骨折類型，若追求每一骨折塊的解剖復(fù)位，則勢必會導(dǎo)致手術(shù)時間延長，可以采用橋接鋼板技術(shù)；關(guān)鍵是糾正旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)尺骨軸線及長度。在恢復(fù)尺骨長度及軸線的基礎(chǔ)上，對橈骨近端粉碎骨折進行顯露固定，肘后正中入路對于顯露尺骨鷹嘴骨折端并進行內(nèi)固定視野清楚，但對于顯露橈骨頭、橈骨頸長節(jié)段骨折線，顯露相對困難。因此需要將肘后切口近端向外側(cè)弧形延長，并注意保護內(nèi)外側(cè)形成的全厚皮瓣，降低皮瓣壞死風(fēng)險。通過尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間的肌間隙切開顯露橈骨頭、橈骨頸乃至部分橈骨干近端。這種Kocher入路前側(cè)的尺側(cè)腕伸肌可以保護橈神經(jīng)，有利于橈骨近端骨折的良好顯露及復(fù)位固定[10]。對橈骨頭、橈骨頸進行固定時，盡量選擇較薄的低切跡微型鋼板及微型螺釘對其進行固定。這樣可減少內(nèi)固定物對前臂旋轉(zhuǎn)功能的影響。對于橈骨頭粉碎骨折，即便是患者對肘關(guān)節(jié)功能要求不高時，也應(yīng)該避免行橈骨頭切除術(shù)[11]。因為橈骨頭是重要的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對于肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻及后外側(cè)穩(wěn)定性起重要作用。并且對于肘關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷傳導(dǎo)起著主要作用，承擔(dān)自前臂至肱骨遠端的力量傳導(dǎo)高達60%[12]。對于橈骨頭骨折塊>3塊時，一般建議行橈骨頭置換術(shù)。但是橈骨頭置換術(shù)后，對肘關(guān)節(jié)的負(fù)重有一定的限制。因此對于年輕的體力勞動者，建議行橈骨頭、頸骨折的重建內(nèi)固定手術(shù)，并進行取髂骨植骨。除非患者橈骨頭骨折嚴(yán)重粉碎，無法進行固定時，需慎重進行橈骨頭置換術(shù)[13]。

綜上所述，經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)擴大入路內(nèi)固定治療成人向后孟氏損傷合并橈骨近端粉碎骨折的臨床療效確切，尺骨鷹嘴及橈骨近端可以獲得堅強內(nèi)固定重建，允許肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，降低肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的機率，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能療效確切。