陳孝均 賀智榆 安貴生 黃強(qiáng)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，其約占急診骨折患者的1/6，約占全身骨折的15%，約27%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]，在AO分型中C型骨折是損傷最為嚴(yán)重的，其中C2型為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單骨折伴干骺端粉碎性骨折，C3型為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端均為粉碎性骨折。在橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折中，因橈骨干骺端為松質(zhì)骨，骨折粉碎后絕大部分存在骨質(zhì)缺損，所以在切開(kāi)復(fù)位時(shí)維持橈骨長(zhǎng)度較其他類(lèi)型骨折困難。橈骨短縮會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)變形、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期疼痛與強(qiáng)直，給患者帶來(lái)痛苦[3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下推薦新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折使用單枚掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，對(duì)存在嚴(yán)重軟組織損傷的患者，可在早期行外支架臨時(shí)固定恢復(fù)軟組織張力及橈骨長(zhǎng)度、糾正脫位[4]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折，術(shù)中如何維持復(fù)位并順利地將鋼板內(nèi)固定是個(gè)棘手的問(wèn)題[5]。本研究采用跨腕關(guān)節(jié)外固定支架反向牽引臨時(shí)撐開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折，術(shù)后療效滿(mǎn)意。

資料與方法

一、資料

回顧性研究2017年3月至2019年2月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科采用跨腕關(guān)節(jié)外固定支架反向牽引臨時(shí)撐開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的55例患者，男31例，女24例；年齡25～79(48.9±11.5)歲。致傷原因：摔傷22例，高墜傷13例，車(chē)禍傷9例，重物砸傷7例，機(jī)器損傷4例。所有患者術(shù)前常規(guī)行患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建，按照AO分型：C2型21例，C3型34例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d。

二、方法

1.手術(shù)：患者平臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉生效后，上臂近端結(jié)扎止血帶，患肢外展置于側(cè)旁手術(shù)桌上，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。在第2掌骨中段橈側(cè)進(jìn)針點(diǎn)處切開(kāi)0.5 cm切口，將皮下組織鈍性分離達(dá)骨膜，用鉆頭套筒保護(hù)皮膚，在冠狀面水平由橈側(cè)向尺側(cè)垂直掌骨干鉆孔，擰入第1枚Schanz骨針。同樣，在橈骨中下1/3處的橈側(cè)進(jìn)針點(diǎn)處切開(kāi)0.5 cm切口，將皮下組織鈍性分離，沿肌(肌腱)間隙進(jìn)入達(dá)骨膜，保護(hù)皮膚，在冠狀面水平由橈側(cè)向尺側(cè)垂直橈骨干鉆孔，擰入第2枚Schanz骨針。松開(kāi)所有固定螺母，安裝單邊跨腕關(guān)節(jié)外固定支架。一助抓住患者拇指、食指及第2掌骨的Schanz骨針。二助屈曲患者肘關(guān)節(jié)做對(duì)抗，沿前臂縱行牽拉。術(shù)者在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下手法復(fù)位，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角后，鎖緊螺母將腕關(guān)節(jié)固定于掌屈尺偏位。翻轉(zhuǎn)前臂，腕部掌側(cè)采用橈側(cè)腕屈肌入路，切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌之間進(jìn)入。于旋前方肌橈側(cè)切開(kāi)，保留止點(diǎn)，向尺側(cè)掀起，暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折處。探查斷端骨折線、骨折塊移位情況及關(guān)節(jié)面受累程度。清除斷端血凝塊，撬撥復(fù)位后以多枚1.2 mm及1.5 mm克氏針臨時(shí)固定。若C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)關(guān)節(jié)面仍未平整或塌陷，則背側(cè)小切口暴露折端直視下撬撥壓縮骨折塊。復(fù)位背側(cè)關(guān)節(jié)面，并于骨缺損處植骨填塞，復(fù)位背側(cè)骨折塊后以克氏針臨時(shí)固定[6]。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角及旋轉(zhuǎn)畸形恢復(fù)情況，確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意、關(guān)節(jié)面平整后，掌側(cè)放置鎖定鋼板，鉆孔、并擰入螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意，鋼板螺釘位置及長(zhǎng)度合適后，松開(kāi)外固定支架螺母，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)檢查鋼板內(nèi)固定的可靠性。確認(rèn)骨折固定穩(wěn)定后，拆除外架，沖洗后逐層縫合關(guān)閉切口。無(wú)菌敷料包扎，松止血帶，觀察手指血液循環(huán)良好。

2.術(shù)后處理：術(shù)后鼓勵(lì)患者在清醒的前提下早期下床活動(dòng)。在多模式鎮(zhèn)痛條件下即刻指導(dǎo)患者積極主被動(dòng)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，用力重復(fù)做握拳、張開(kāi)動(dòng)作[4]。術(shù)后第2天加做腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后第7天加做腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

3.隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)：于術(shù)后第2天，1、2、3、6、9、12、18、24個(gè)月定期進(jìn)行X線片檢查，測(cè)量橈骨高度、掌傾角及尺偏角[7]；采用患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)(patient-rated wrist evaluation，PRWE)從疼痛程度和功能障礙兩方面來(lái)評(píng)價(jià)患者的腕關(guān)節(jié)功能[8]。

結(jié) 果

全部患者均獲得9～36(15.8±5.3)個(gè)月的隨訪。骨折愈合時(shí)間為6～18(8.5±1.3)個(gè)月,未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、肌腱斷裂及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)的X線片評(píng)估患者橈骨高度、掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面平整度恢復(fù)情況，優(yōu)29例，良22例，可4例，優(yōu)良率92.7%。末次隨訪時(shí)根據(jù)PRWE評(píng)分評(píng)定療效：優(yōu)35例，良12例，可6例，差2例，優(yōu)良率為85.5%。在6例可的患者中，3例因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎致腕關(guān)節(jié)輕度疼痛，3例因合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷存在不同程度的旋后功能受限及腕尺側(cè)疼痛。在2例差的患者中，1例老年骨松患者因腕關(guān)節(jié)僵硬屈伸旋轉(zhuǎn)功能明顯受限，1例因創(chuàng)傷后骨萎縮存在頑固性疼痛。典型病例見(jiàn)圖1。

討 論

1.外固定支架反向牽引臨時(shí)撐開(kāi)復(fù)位的原理：對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端的C2、C3型骨折，因干骺端及關(guān)節(jié)面粉碎，骨碎塊較小且干骺端有不同程度的骨質(zhì)缺損。傳統(tǒng)的手法即使骨折復(fù)位成功，但石膏托或小夾板也很難維持有效的固定，容易出現(xiàn)短縮和橈偏移位[9]。在傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定過(guò)程中，由于前臂肌肉的牽拉容易導(dǎo)致術(shù)中恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角和關(guān)節(jié)面的平整難度較大[10]。外固定裝置在對(duì)抗肌肉牽拉的變形應(yīng)力方面有重要的作用[11]。在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定之前，閉合復(fù)位使用跨腕關(guān)節(jié)外固定支架進(jìn)行持續(xù)反向牽引并臨時(shí)固定[12]，是利用“韌帶牽拉-復(fù)位”的原理對(duì)粉碎性骨折進(jìn)行復(fù)位和固定[13]，即通過(guò)外固定支架反向牽引的力量對(duì)抗前臂肌肉收縮引起的骨折移位，骨折周?chē)g帶和骨膜被拉緊后共同作用使橈骨遠(yuǎn)端骨折塊隨韌帶的牽張及骨膜的緊張而靠攏，從而達(dá)到骨折復(fù)位。同時(shí)外固定支架臨時(shí)固定恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度后可以保持腕部周?chē)‰旒绊g帶一定的張力起到軟組織夾板的作用，使骨折遠(yuǎn)近端連成一整體[14]。

圖1 患者，男，43歲，摔傷6 d，診斷左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折 A,B 術(shù)前尺橈骨遠(yuǎn)端正、側(cè)位X線片 C,D 術(shù)前CT橫斷層和三維重建 E 術(shù)中切口 F,G 術(shù)中正、側(cè)位X線透視影像 H,I 術(shù)后第2天復(fù)查尺橈骨遠(yuǎn)端正、側(cè)位X線片 J 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查切口 K,L 末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

2.外固定支架反向牽引臨時(shí)撐開(kāi)復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)：首先，C2、C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折因干骺端壓縮、骨折端移位明顯，常導(dǎo)致腕部血管神經(jīng)的解剖位置異常。直接切開(kāi)時(shí)，需花大量時(shí)間去保護(hù)重要的血管神經(jīng)才能顯露骨折端。因此，軟組織的剝離較多，位置異常的腕部結(jié)構(gòu)增加了術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。使用外固定支架牽引復(fù)位后，骨折大部分已復(fù)位滿(mǎn)意，切開(kāi)時(shí)腕部的組織結(jié)構(gòu)清晰，降低了術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。其次，如果先行掌側(cè)入路，經(jīng)過(guò)切開(kāi)剝離后掌側(cè)骨折塊因失去軟組織的牽張力而喪失輔助骨折復(fù)位的作用，骨折片的相對(duì)關(guān)系更加紊亂，外固定支架臨時(shí)撐開(kāi)后對(duì)骨折塊的復(fù)位相對(duì)困難[16]。外固定支架臨時(shí)固定后再行掌側(cè)切開(kāi)鋼板內(nèi)固定，因橈骨長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角均已恢復(fù)，可以在無(wú)應(yīng)力條件下對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位；只需簡(jiǎn)單操作即可使骨折復(fù)位滿(mǎn)意，節(jié)省了骨折復(fù)位的時(shí)間[17]。再次，外支架臨時(shí)撐開(kāi)固定可以根據(jù)術(shù)中需要隨時(shí)調(diào)整外支架的牽引力量和角度，減輕助手對(duì)抗?fàn)恳呢?fù)擔(dān)，使術(shù)中操作更加簡(jiǎn)單快捷[18]。此外，術(shù)中使用外固定支架作為臨時(shí)輔助使用,不增加患者額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。最后，掌側(cè)鎖定鋼板釘板一體的鎖定結(jié)構(gòu)及角穩(wěn)定性能在骨折愈合過(guò)程中提供“內(nèi)支架”的作用[20-22]，使骨折塊的固定十分穩(wěn)定，允許腕部早期功能鍛煉，避免了外支架針道感染、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[23-24]。

3.使用外固定支架的要點(diǎn)：第1枚Schanz骨針約在第2掌骨中段。第2枚Schanz骨針約在橈骨中下1/3處。該工作長(zhǎng)度有利于外支架連接桿的伸縮控制，且橈骨Schanz骨針不影響鋼板螺釘內(nèi)固定的置入。Schanz骨針的大概定位還有利于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在交流傳播中有更直接的具體定位。本研究采用掌骨和橈骨各1枚Schanz骨針連接外架進(jìn)行反向牽引臨時(shí)撐開(kāi)固定，可以達(dá)到維持橈骨長(zhǎng)度的手術(shù)要求，因此，沒(méi)有采用經(jīng)典的掌骨和橈骨各2枚Schanz骨針的置釘技術(shù)[25]，減少了創(chuàng)傷，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。但要求兩枚Schanz骨針均雙皮質(zhì)固定增加外支架穩(wěn)定性，預(yù)防醫(yī)源性骨折。兩枚Schanz骨針均在掌骨和橈骨的冠狀面水平由橈側(cè)向尺側(cè)垂直骨干鉆孔，與經(jīng)典的跨腕關(guān)節(jié)外固定支架置釘偏橈背側(cè)不同[26]，是為了將外固定支架置于前臂橈側(cè)，有利于掌側(cè)入路時(shí)腕背側(cè)能在手術(shù)桌上放平，方便手術(shù)操作。連接桿的球形接頭可以多角度旋轉(zhuǎn)，可以實(shí)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角及尺偏角的恢復(fù)和固定[27]。

4.外固定支架臨時(shí)撐開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折的臨床意義：首先，在C型臂X線機(jī)透視下借助外固定支架反向牽引，先手法閉合復(fù)位恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角后臨時(shí)撐開(kāi)固定，利用“韌帶牽拉-復(fù)位”的原理使骨折大部分達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位；再行掌側(cè)入路鎖定鋼板置入，可最大程度地減少掌側(cè)入路時(shí)的醫(yī)源性創(chuàng)傷。其次，因外支架持續(xù)的機(jī)械牽張力量對(duì)抗了軟組織的張力，不但減輕了助手持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳呢?fù)擔(dān)，還有利于術(shù)者在無(wú)張力條件下對(duì)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位和鋼板內(nèi)固定，使得術(shù)中操作更加簡(jiǎn)單快捷。再次，外支架作為一種復(fù)位工具，可以反復(fù)消毒使用，不增加患者額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最后，掌側(cè)鎖定鋼板能夠提供足夠的穩(wěn)定性，允許腕部早期進(jìn)行功能鍛煉，避免了外支架的針道感染、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，外固定支架臨時(shí)撐開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折綜合利用了外固定支架和掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，用最小的創(chuàng)傷獲得了滿(mǎn)意的效果，符合ERAS理念，是一種行之有效的治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。