李小辰，朱艷

(錦州醫(yī)科大學，遼寧 錦州 121000)

據(jù)最新統(tǒng)計研究報道，宮頸癌(cervical cancer)在全球女性惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率中位居第四位，且在人類發(fā)展指數(shù)處于低水平國家中位居第二位[1]。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)。大多數(shù)低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)可自然消退，無需治療，以臨床隨訪觀察為主，但HSIL具有癌變的潛能，約66%的病變繼續(xù)進展，2%可進展為浸潤癌[2]。因此，及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并進行正規(guī)治療是預防宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

眾所周知，HR-HPV持續(xù)感染與宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變及宮頸癌發(fā)生的密切相關(guān)。但大多數(shù)HR-HPV在感染宮頸后可在12～24月內(nèi)被免疫系統(tǒng)自動清除，只有少部分持續(xù)性感染使宿主的Rb及p53蛋白失活，最終導致上皮細胞惡性轉(zhuǎn)化[3]。根據(jù)《WHO女性生殖器官腫瘤分類(第4版)》[4]及美國陰道鏡檢查和宮頸病理學協(xié)會頒布的《2012年更新的宮頸癌和癌前病變篩查異常的管理共識指南》[5]，HSIL診斷明確者宜采用子宮頸錐形切除術(shù)或消融治療，子宮頸錐切術(shù)包括子宮頸環(huán)形電切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)和宮頸冷刀錐形切術(shù)(cold knife conization，CKC)。一些報道表明，通過子宮頸錐切術(shù)宮頸鱗柱狀轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)的病變已消失，并且大部分感染的HR-HPV可同時被有效的清除，但仍有少部分患者存在HR-HPV的持續(xù)性感染[6]。另外，一些研究對治療后患者進行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)HR-HPV的持續(xù)感染增加了疾病復發(fā)的機率[7]。

因此，為降低疾病的復發(fā)率，術(shù)后HR-HPV的清除至關(guān)重要。但目前人們對CKC術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染相關(guān)影響因素尚不完全明確。本文對錐切術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染患者進行研究，探索其相關(guān)危險因素，這有助于及時給予高危人群相應(yīng)術(shù)后干預措施，從而有效降低宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變宮頸錐切術(shù)后的復發(fā)率。

1 實驗對象與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2018年12月于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科住院部因病理診斷為HSIL并伴HR-HPV感染而行宮頸冷刀錐切術(shù)患者。病例納入標準：(1)于本院婦科門診行陰道鏡下宮頸活檢，或于外院行陰道鏡下宮頸活檢并本院病理會診診斷為HSIL，同時伴有HR-HPV感染患者；(2)所有患者均于我院接受宮頸冷刀錐切術(shù)；(3)所有研究對象術(shù)后定期隨訪，術(shù)后兩年內(nèi)每3個月復診一次，按規(guī)范行HR-HPV分型檢測及TCT篩查。病例排除標準：(1)臨床資料不完整患者；(2)術(shù)后病理切緣陽性或者確診為浸潤癌患者；(3)宮頸冷刀錐切術(shù)后因病理升級或人為因素再次行全子宮切除手術(shù)患者；(4)失訪者；(5)長期服用免疫抑制劑或存在人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染患者。

1.2 研究方法

1.2.1 隨訪內(nèi)容及診斷標準 所有住院行宮頸冷刀錐切術(shù)后患者均兩年內(nèi)每3個月隨訪1次，3～5年內(nèi)每6個月隨訪1次。隨訪過程中按規(guī)范行HR-HPV分型檢測及TCT篩查。采集研究對象的門診及住院資料，包括年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、自然分娩次數(shù)、腫瘤家族史、術(shù)前HPV感染情況、術(shù)前TCT結(jié)果、腺體累及與否、錐切深度、術(shù)后HPV感染情況。持續(xù)性人乳頭瘤感染：同一研究對象同一種HR-HPV亞型在隨訪過程中持續(xù)陽性時間超過12個月。

1.2.2 HR-HPV分型檢測 采用國際公認的病毒檢測方法—多重實時熒光定量PCR技術(shù)，檢測與宮頸癌密切相關(guān)的15種高危型HPV，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、82 。并用單拷貝基因MNBH監(jiān)控樣本采集質(zhì)量。

1.2.3 陰道鏡下宮頸活檢術(shù) 陰道鏡是雙目體外放大鏡式光學窺鏡。通過把暴露的陰道及子宮頸光學放大5～40倍，并結(jié)合醋酸實驗及碘實驗的出現(xiàn)、消失速度及著色程度判斷病變的范圍及級別。并在醋酸實驗及碘實驗異常圖像部位進行活檢送病理，當病變侵及子宮頸管內(nèi)或3型轉(zhuǎn)化區(qū)時，同時進行子宮頸管搔刮術(shù)(endocervical curettage，ECC)。本文所納入的所有研究對象術(shù)前均接受陰道鏡下宮頸活檢術(shù)。

1.2.4 宮頸冷刀錐切術(shù) 研究對象均于手術(shù)前完善血型、血常規(guī)、凝血4項、術(shù)前免疫7項、艾滋、生化全項、尿常規(guī)、婦科超聲、心電圖及胸正側(cè)位片的檢查，排除手術(shù)禁忌癥。在椎管內(nèi)麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪單，導尿后暴露子宮頸并再次消毒。根據(jù)碘實驗圖像，于病變區(qū)外0.3～0.5 cm處以宮頸管為中心，用尖刀按30°～50°行子宮頸錐形切除術(shù)，切除深度達宮頸間質(zhì)，長1.5～3.0 cm。創(chuàng)面止血后行子宮頸成形縫合術(shù)或荷包縫合術(shù)，最后探查子宮頸管。

1.2.5 病理診斷 于本院婦科門診行陰道鏡下宮頸活檢術(shù)的研究對象，術(shù)后病理均由兩名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師審核，如有疑問者行免疫組化明確診斷。外院行陰道鏡下宮頸活檢術(shù)的研究對象，病理由本院病理醫(yī)師會診。病理結(jié)果以最高病理級別為準。所有研究對象冷刀錐切術(shù)后病理均由我院病理醫(yī)師閱片、審核。

1.3 統(tǒng)計學方法

本文所采集數(shù)據(jù)均通過SPSS 23.0軟件進行處理及分析。采用pearson χ2檢驗對計數(shù)資料進行單因素分析，對計量資料采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

根據(jù)納入及排除標準，最終156例患者納入研究。納入人群中，單一HR-HPV感染患者109例，構(gòu)成比排名前五位的病毒亞型分別是HPV52(32例，29.36%)、HPV16(23例，21.10%)、HPV58(17例，15.60%)，HPV18(16例，14.68%)、HPV33(11例，10.09%)，不同病毒亞型構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.651，P<0.01)。在隨訪的12個月中，124名患者錐切術(shù)后HR-HPV持續(xù)陰性，占比79.5%；持續(xù)陽性患者為32例，占比20.5%。術(shù)前HPV16陽性率處于中等水平，在兩兩組間對比中HPV16清除率明顯低于其他高危亞型(P<0.05)，其他高危型組間對比無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 患者錐切術(shù)前及術(shù)后HR-HPV感染情況

2.2 HSIL宮頸錐切術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染其他影響因素分析

對病理診斷為HSIL并伴HR-HPV感染患者行宮頸錐切手術(shù)后隨訪12個月，見表2。

表2 HR-HPV持續(xù)感染相關(guān)因素

3 討 論

研究表明[8]，HPV是以人類為唯一宿主的DNA病毒，并已明確與宮頸病變密切相關(guān)，但大多數(shù)人在感染HR-HPV后無臨床表現(xiàn)且多數(shù)病毒在6～24個月內(nèi)被人體免疫系統(tǒng)清除，表現(xiàn)為一過性感染。本研究中術(shù)前HR-HPV感染率較高的型別為HPV52、HPV16、HPV58，HPV18、HPV33，王詩卓、王寧等[9]研究顯示在遼寧地區(qū)女性人群中主要持續(xù)感染的高?；蛐蛣e為HPV16、HPV58、HPV18、HPV52和HPV33，本研究結(jié)果與其基本一致。且值得注意的是HPV16型清除率低于其他高危型(P<0.05)。Nam K等[10]研究同時表明在錐切術(shù)后切緣陰性患者中HPV16更容易發(fā)生持續(xù)性感染(P=0.021)。因此對于術(shù)前HPV16感染患者應(yīng)給予更加嚴密的隨訪或積極的治療。

隨著人們宮頸篩查意識的增強，HPV感染檢出率越來越高，其中Wang R等[11]對中國37個城市女性HPV感染情況研究顯示HR-HPV分布呈“U”型，本研究中絕經(jīng)是術(shù)后HR-HPV感染的影響因素，這可能與絕經(jīng)后女性雌激素減少，陰道及自身免疫降低有關(guān)，且 Giannella 等[12]通過隨訪發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女術(shù)前HR-HPV感染率較低，但術(shù)后病毒持續(xù)感染及復發(fā)率較高，本研究與上述研究結(jié)果一致。而目前對于多重病毒感染與單一病毒感染的影響說法不一，有文獻報道示多重病毒感染可加快病毒的自然清除，本研究與之符合。同時，有國內(nèi)學者認為單一型別HR-HPV感染尤其16及18型更易導致宮頸病變的發(fā)生。因此，對于單一或多重病毒感染的影響及轉(zhuǎn)歸可做進一步研究。

在傳統(tǒng)CKC手術(shù)中，要求錐切范圍至少要包括最容易被病變累及的鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)，且錐切外緣應(yīng)距碘不著色區(qū)0.3～0.5 cm，錐切深度應(yīng)1.5～3.0 cm，包括宮頸全長。然而在臨床操作中，手術(shù)醫(yī)生會考慮患者的年齡、生育要求、病變級別和宮頸情況決定錐切深度的多少，以避免因錐切手術(shù)而發(fā)生的不良妊娠結(jié)局。Baser E等[13]對292例患者進行錐切術(shù)后的隨訪發(fā)現(xiàn)錐切深度小于15 mm是術(shù)后HR-HPV持續(xù)存在的危險因素(OR=12.2 可信區(qū)間3.36～44.2)，本研究同時顯示術(shù)后12個月HR-HPV陽性組與HR-HPV陰性組的錐切深度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

本研究中CKC術(shù)后12個月仍持續(xù)陽性組人工流產(chǎn)次數(shù)平均值為2.59±1.160，而在陰性組中人工流產(chǎn)平均次數(shù)為1.81±1.136，兩組對比差距有統(tǒng)計學意義。段偉等[14]通過直線相關(guān)分析對人流次數(shù)與HPV持續(xù)感染關(guān)系進行研究發(fā)現(xiàn)：二者之間呈明顯正相關(guān)(γ=0.344，P<0.05)，本研究與其相符。這可能與頻繁的人工流產(chǎn)刺激了鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸上皮細胞在反復損傷與修復過程中增加了病毒入侵的幾率。本文同時對腫瘤家族史的有無，術(shù)前TCT級別及宮頸病變累及腺體情況進行了單因素分析，均未發(fā)現(xiàn)兩組間差異(P>0.05)。

近年來，文獻[15]表明HR-HPV持續(xù)感染是HSIL術(shù)后復發(fā)危險因素，已基本明確其對宮頸病變術(shù)后轉(zhuǎn)歸的指導意義。本文通過回顧性研究得出錐切深度不足對術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染有著不可忽視的影響，對合并絕經(jīng)、反復人流的患者應(yīng)密切隨訪，但各因素作用機制尚不明確，需進一步研究，以待找到更規(guī)范化的隨訪流程，更好的降低HSIL的復發(fā)率。