羅進(jìn)玲，許麗云，謝艷芳，程曉瑜，林結(jié)萍

（肇慶市第一人民醫(yī)院ICU，廣東 肇慶 526060）

管道是臨床上用于診斷和治療疾病的重要手段和不可缺少的重要工具[1]管道安全護(hù)理是護(hù)士的臨床重點工作之一，是保證護(hù)理質(zhì)量的前提，是為患者提供安全、放心、滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本保證[1]。規(guī)范管道護(hù)理流程及應(yīng)急預(yù)案，制定管道護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，是保障患者診療安全的重要環(huán)節(jié)，提高對管道護(hù)理安全的認(rèn)識，可最大限度地保障患者安全，有效降低管道護(hù)理風(fēng)險，避免管道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2019年，肇慶市第一人民醫(yī)院在肇慶市護(hù)理質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)下，開展肇慶市管道安全護(hù)理管理體系的構(gòu)建項目，于2019年3月～4月采用現(xiàn)場調(diào)查的方法對肇慶市內(nèi)11所醫(yī)院進(jìn)行管道護(hù)理管理質(zhì)量調(diào)查，其中5所三級醫(yī)院，6所二級醫(yī)院。從護(hù)士-科室-護(hù)理部三個層面對管道管理制度、管道風(fēng)險評估、管道實施情況的落實、非計劃性拔管的上報、應(yīng)急預(yù)案以及質(zhì)量分析進(jìn)行調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

肇慶市醫(yī)療機構(gòu)中二三級醫(yī)院。

1.2 調(diào)查工具

對管道護(hù)理的一些相關(guān)理論與實踐內(nèi)容進(jìn)行查閱，嚴(yán)格按照管道護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，結(jié)合相關(guān)專家的具體意見和建議來設(shè)計關(guān)于肇慶市醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管道護(hù)理質(zhì)量調(diào)查表。其內(nèi)容涵蓋了護(hù)士-科室-護(hù)理部三個層面對管道管理制度、管道風(fēng)險評估、管道實施情況的落實（例如管道的具體數(shù)量以及類型等）、非計劃性拔管的上報、應(yīng)急預(yù)案以及質(zhì)量分析等醫(yī)院管道管理的具體情況。

1.3 調(diào)查方法

工作座談會+問卷星+現(xiàn)場檢查方式。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理部及臨床科室的管道護(hù)理管理情況

本文所調(diào)查的11所醫(yī)療機構(gòu)中有二級6所和三級醫(yī)院5所，調(diào)查結(jié)果：設(shè)立了管道護(hù)理小組10所占91%，小組制定有具體的職責(zé)、計劃和監(jiān)督機制的占45%；制定了管道護(hù)理管理規(guī)范8所73%，規(guī)范當(dāng)中將管道標(biāo)識結(jié)合管道危險程度分級進(jìn)行管理的占36%；制定了管道護(hù)理指南和流程指引6所占55%，規(guī)范、流程指引定期進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)中護(hù)理部有組織培訓(xùn)的占82%，臨床科室有組織培訓(xùn)的占46%；制定了非計劃性拔管管理制度10所占91%，非計劃性拔管管理中制定非計劃性拔管專項的上報內(nèi)容以及分析匯總的占27%；有進(jìn)行管道護(hù)理安全告知并簽署的占31%；沒有進(jìn)行非計劃性拔管風(fēng)險評估占100%。2018年，調(diào)查醫(yī)院中非計劃性拔管共有258例，其中管道類別以以下三種比例較多，例如胃管、導(dǎo)管、CVC分別有99例、58例、37例，占總數(shù)的38.37%、22.48%、14.34%，其余的例如各類引流管/造瘺管和氣管插管分別有29例和15例，占總數(shù)的11.24%和5.81%。詳見圖1。

圖1

2.2 臨床管道管理實施情況

調(diào)查了內(nèi)、外、重癥監(jiān)護(hù)室病人的管道實施情況，結(jié)果為：病人年齡均＞60歲；神智清醒患者占54%；責(zé)任護(hù)士對病人或家屬進(jìn)行管道健康宣教的占46%，且宣教方式比較單一；病人約束率達(dá)100%，但有效約束只有75%；管道有標(biāo)識的占88%，但是標(biāo)識顏色、內(nèi)容不統(tǒng)一；管道固定材料選擇以及固定方式缺乏指引，CVC管道固定的敷料大小選擇不正確、存在污染松脫占12%。

3 討 論

在本次的現(xiàn)場調(diào)查過程中，雖然管道的并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是風(fēng)險仍然存在，例如固定管道的方法不合理就會使患者產(chǎn)生鼻腔/口腔黏膜皮膚損傷或者管道滑脫相關(guān)風(fēng)險；也有部分患者因為沒有很好的進(jìn)行約束使得效果沒有達(dá)到理想要求，進(jìn)而產(chǎn)生了非計劃拔管的相關(guān)風(fēng)險[2]。通過分析研究發(fā)現(xiàn)，如果在置管后對不同危險程度的管道利用不同的標(biāo)簽顏色進(jìn)行區(qū)分，可以幫助護(hù)士快速有效的識別管道的危險程度，明確管道使用的輕重緩急，此外在管道標(biāo)識上還可以添加置入的長度和時間等具體有用的信息，以便于護(hù)士能夠有針對性的進(jìn)行護(hù)理；每個類型的管道都需要配備不同的固定方法和材質(zhì)進(jìn)行固定，例如進(jìn)行胃管固定時，改良式雙T 型就要比人型胃管固定法更加有效，它能很好的降低固定的移位率和滑脫率，而在選用膠布時，彈力膠布對鼻子局部的皮膚產(chǎn)生的壓迫感要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于布膠布[3]。

通過本文總結(jié)、分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療機構(gòu)要想降低管道護(hù)理相關(guān)的風(fēng)險就必須結(jié)合實際情況制定相關(guān)的管道管理規(guī)范、建立專業(yè)的管道護(hù)理小組，對于預(yù)防非計劃拔管要進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險評估、規(guī)范的管道護(hù)理以及專項的監(jiān)督機制。這些護(hù)理規(guī)范也可以幫助規(guī)范護(hù)士進(jìn)行管道護(hù)理時的行為，使其能夠盡早的發(fā)現(xiàn)拔管風(fēng)險，減少管道護(hù)理問題的發(fā)生。本研究采用了橫斷面調(diào)查，即便是有很少的非計劃拔管數(shù)，但是也會充分的使用關(guān)于非計劃拔管的相關(guān)風(fēng)險評估工具，這樣可以幫助護(hù)士提升管道安全防護(hù)意識，幫助其更好的觀察和護(hù)理管道[4]。

完善管道安全護(hù)理規(guī)范制度，促進(jìn)護(hù)士管道護(hù)理實踐能力。本文選用的醫(yī)療機構(gòu)中有73%的醫(yī)療機構(gòu)建立和完善了管道管理規(guī)范，雖然其內(nèi)容不盡相同，形式也各種各樣，但是依然可以看出有一部分規(guī)章制度還是相對粗糙的，缺乏實證支撐，理論指導(dǎo)性較弱；有一部分規(guī)范直接使用管道護(hù)理相關(guān)書籍；有一部分規(guī)范更新頻率較低。所以，醫(yī)療機構(gòu)尤其是護(hù)理專業(yè)部門應(yīng)該加強對管道護(hù)理的重視程度，制定有針對性和有效性的管道護(hù)理質(zhì)量控制體系，結(jié)合實際完善相關(guān)流程和制度規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)需要從護(hù)士-科室-護(hù)理部三個層面對管道管理制度、管道風(fēng)險評估、管道實施情況的落實（例如管道的標(biāo)識以及固定等）、非計劃性拔管的上報、應(yīng)急預(yù)案以及質(zhì)量分析制定具有實踐性和理論指導(dǎo)性的管道護(hù)理規(guī)范，讓護(hù)理人員系統(tǒng)的進(jìn)行管道護(hù)理。由于醫(yī)療機構(gòu)之間在制定管道護(hù)理規(guī)范上存在著很大的差異，因此需要護(hù)理質(zhì)量控制中心牽頭，組織相關(guān)專家對區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行安全護(hù)理集束化管理，利用理論結(jié)合實踐的方式制定相應(yīng)的管理策略。與此同時，每個地區(qū)要在一定時間內(nèi)組織不同的醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行管道護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)，提升本地區(qū)的管道護(hù)理質(zhì)量[5]。

提升管道風(fēng)險管理效率，降低管道不良事件的產(chǎn)生。在管道管理中，非計劃拔管屬于不良事件，因此建議醫(yī)療機構(gòu)要對其進(jìn)行監(jiān)管和改進(jìn)，將其納入護(hù)理安全的敏感指標(biāo)之內(nèi)，提升管道風(fēng)險的管理意識。有效的風(fēng)險管理主要是通過對風(fēng)險的識別最終控制或者消除風(fēng)險產(chǎn)生的可能。就目前而言，很多醫(yī)療機構(gòu)使用了風(fēng)險管理或者危機干預(yù)等方法提升患者的管道安全性能，減少了不良事件的發(fā)生。此外，還有部分專家研發(fā)了關(guān)于評估非計劃拔管風(fēng)險的工具，將患者的拔管風(fēng)險通過不同的維度進(jìn)行識別，相比于其他病房，重癥監(jiān)護(hù)室需要采用更為安全的評估工具，例如鎮(zhèn)痛、譫妄、鎮(zhèn)靜的評估工具，以此來配合進(jìn)行識別管道安全風(fēng)險并對其進(jìn)行管理。針對一些自身就存在高風(fēng)險的病患，護(hù)理人員可以在進(jìn)行風(fēng)險控制的同時改進(jìn)對其管道護(hù)理的方式方法，例如固定的方式、使用的材料或者改善其約束護(hù)理用具等；強化醫(yī)生護(hù)士之間的合作關(guān)系，動態(tài)的對并發(fā)癥問題以及管道固定進(jìn)行實時監(jiān)控，隨時注意拔管指征。

本研究采用了橫斷面的調(diào)查方式進(jìn)行護(hù)士-科室-護(hù)理部三個層面對管道管理制度、管道風(fēng)險評估、管道實施情況的落實、非計劃性拔管的上報、應(yīng)急預(yù)案以及質(zhì)量分析情況的分析，反映了管道護(hù)理管理質(zhì)量的問題，在搜集不良事件問題上還有局限性。在今后的研究中，會針對一些不良事件，例如非計劃拔管等進(jìn)行縱向研究，與此同時會針對醫(yī)療機構(gòu)之間的差異對護(hù)理人員的理論知識和實踐能力進(jìn)行了解和掌握，使其能夠成為制定科學(xué)、合理的管道安全護(hù)理干預(yù)規(guī)范的實踐依據(jù)。