宋小潔*，班志娟，黃耀輝，劉華芳，陳建婷，黃立麗

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，廣西 欽州 535099）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病之一，是目前導(dǎo)致病人死亡的三大疾病之一[1]。據(jù)研究顯示，有51%～73%的腦卒中患者均有不同程度的吞咽功能障礙發(fā)生，與吸入性肺炎密切相關(guān)。本文研究中采用自制中藥冰棒口腔護理聯(lián)合間歇性經(jīng)口管飼（IOE）在腦卒中吞咽障礙患

者中的具體應(yīng)用方法和效果進行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年8月～2019年8月收治的腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者112例，在患者入院時即進行床邊洼田飲水試驗初篩，再按照入院的先、后順序不同分為對照組和觀察組各56例。對照組中男28例、女28例；年齡40～68(51.32±8.06）歲；洼田飲水試驗Ⅲ級及以上。觀察組中男30例、女26例；年齡42～73(54.36±9.46）歲；洼田飲水試驗Ⅲ級以上，組間性別、年齡、吞咽障礙程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05），具有可比性。且研究通過我院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①符合全國第四屆腦血管病會議診斷標準，腦部CT、MRI檢查證實均為腦卒中；②腦卒中發(fā)病≤6個月內(nèi)恢復(fù)期的患者；③年齡≥40歲；④病情平穩(wěn)、意識清醒能配合；⑤入院后24 h內(nèi)經(jīng)標準吞咽障礙評估量表（SSA）評分≤35分內(nèi)可拔除胃管者；⑥患者、家屬均自愿參與，并簽訂知情同意書。（2）排除標準：①腦卒中發(fā)病≥2次以上；②嚴重臟器病變者；③有肺部感染病情未控制，認知障礙者；④有嚴重消化道疾病或口腔手術(shù)病史；⑤其它原因不配合患者。

1.3 方法

兩組均同時采用常規(guī)的綜合康復(fù)訓練，包括：口腔吞咽器官的運動、呼吸訓練、電刺激、球囊擴張、聲門訓練等，在上述訓練中，30～45 min/1次/d。

1.3.1 對照組

在以上綜合康復(fù)訓練方法基礎(chǔ)上：(1）留置鼻飼管護理：鼻飼前需清除口鼻咽部分泌物，采取坐位或半坐臥位，回抽無食物殘渣，再向胃管內(nèi)注入少許溫開水，鼻飼200～300 ml流質(zhì)，喂食畢保持體位30分鐘以上避免食物反流。（2）口腔護理每日2次。擦洗溶液為：0.9%生理鹽水；口腔擦洗方法：按照人民衛(wèi)生出版社第4版《基礎(chǔ)護理學》口腔護理操作流程。

1.3.2 觀察組

采用自制五味中藥口腔護理聯(lián)合經(jīng)口間歇管飼法：（1）將五味中藥各取適量熬制成中藥液，將大頭棉棒各沾取五種中藥液置入一次性試管內(nèi)再放冰箱冷凍到一定硬度后待用。在患者空腹時進行，患者取至少30o以上的仰臥位，嘴巴微張開，按照口腔護理操作流程進行口腔護理，然后用冰棒以腭弓為中心，反復(fù)刺激前腭弓、軟腭、咽后壁及舌后根、頰部等部位，盡量大范圍 、快速、左右部位交替刺激,誘發(fā)出病人的嘔吐和咳嗽反射后停止，再囑病人做空吞咽動作。每個部位停留5～10 s,操作維持15 min,每日3次。（2）經(jīng)口間歇管飼法：選擇12-14號硅膠胃管，患者取坐位或半坐臥位，用水或蜂蜜濕潤導(dǎo)管前端，插管過程中指導(dǎo)患者適時做吞咽動作，確定胃管在胃內(nèi)后，即可給予患者喂食；每日3～6次，每次300～500 ml,根據(jù)患者的飽腹感或醫(yī)囑，再調(diào)整鼻飼量。喂食時置管，喂食結(jié)束即拔除。使用后將胃管用溫水沖洗干凈，晾干備用，建議每周更換1次。

1.4 觀察指標

（1）對照組和觀察組分別采用洼田飲水試驗及標準吞咽功能評定量表（SSA）來評估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)14 d后吞咽功能的改善程度。同時觀察及記錄兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率、咽拭子培養(yǎng)來對比干預(yù)前后情況。療效評價：：①顯效：飲水試驗提高2個級別，SSA評分降低7～9分②有效：飲水試驗提高1個級別，SSA評分降低4～6分③無效：飲水試驗或SSA評分無變化或加重。

（2）吸入性肺炎的診斷標準[2]：①既往無支氣管疾病及肺病史；②腦卒中后無誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、發(fā)熱3 d以上；③雙肺干、濕噦音，體溫＞37℃：④常規(guī)提示：白細胞＞11×109／L、中性粒細胞比例＞0.70：⑤肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。

（3）口咽部咽拭子培養(yǎng)：在實施干預(yù)前、干預(yù)后連續(xù)3天在口腔護理前、后30分鐘分別取咽腭弓兩側(cè)、扁桃體分泌物進行咽拭子培養(yǎng)，對比2組咽拭子培養(yǎng)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用±s描述，行t檢驗；計數(shù)資料用百分比描述，行x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

（1）兩組患者干預(yù)前后吞咽功能的改善率對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比

（2）兩組患者干預(yù)前后吸入性肺炎轉(zhuǎn)歸對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后吸入性肺炎轉(zhuǎn)歸對比

（3）兩組患者干預(yù)前后口腔咽拭子培養(yǎng)結(jié)果對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后口腔咽拭子培養(yǎng)結(jié)果對比

3 小 結(jié)

（1）吸人性肺炎是目前威脅患者生命安全的嚴重并發(fā)癥之一，而由吞咽功能障礙所致的誤吸是其主要誘發(fā)因素[3]。吞咽障礙一旦發(fā)生，患者會因嗆咳無法進食、或因進食量減少，營養(yǎng)及水份無法及時補充等而導(dǎo)致焦慮不安、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、脫水甚至吸入性肺炎增加窒息死亡的機率。因此，如何在病人病情穩(wěn)定后第一時間進行發(fā)現(xiàn)、干預(yù)是醫(yī)-治-護工作的難點和重點。本文中所采用的吞咽障礙篩查評估工具主要有洼田飲水試驗及標準吞咽功能評定量表（SSA),這兩種量表易于護士的掌握，也是目前臨床護理工作中一種簡易、能快捷篩查出誤吸高風險且安全有效的評估方法，通過篩查結(jié)果為臨床醫(yī)療護理工作的開展及制定病人下一步治療計劃提供重要依據(jù)，也降低患者吸入性肺炎的發(fā)生。

（2）現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力或可塑性，冰凍棉簽涂擦刺激法就是利用反復(fù)的機械、溫度及壓力刺激，提高相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)末梢敏感性，從而誘發(fā)吞咽反射。局部肌群受刺激后產(chǎn)生收縮，加強吞咽肌群的運動，提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性[4]。據(jù)文獻報道，腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP)，其發(fā)生率為5%～30%，屬于醫(yī)院獲得性肺炎范疇。而耐藥菌則是引起SAP的主要病原菌。本文在口腔護理的材料上，加用了五味中藥來制作：黃蓮：味苦，金銀花：味甘，兩者均具有較好抗菌消炎、清熱解毒的作用；薄荷：味清涼無毒、具有清熱解毒、疏風止癢作用；綠茶：微澀，具有提神清心、消食化痰的作用；甘草：味甘甜，能調(diào)和百藥、解百毒。五味中藥無配伍禁忌，起到相輔相成、利咽的作用，減少口腔細菌的滋生，降低了肺部感染的發(fā)生。還能通過不同的中藥味道來刺激口腔味蕾，改善口腔感覺功能。有研究表明[5]將中藥與冰刺激相結(jié)合制成中藥冰棒，對患者的咽部進行刺激，經(jīng)過4周的治療有效率達97.7%。

（3）間歇性經(jīng)口胃管法主要就是在患者需補充飲食及水份時插入，喂食結(jié)束后即拔除，不停留胃管的一種方式。間歇管飼的特點就是間歇性，能夠保持食管上下段及賁門括約肌在進食結(jié)束后維持生理關(guān)閉狀態(tài)，降低了因食物返流而導(dǎo)致的吸入性肺炎發(fā)生。還能通過反復(fù)地插管刺激來誘發(fā)患者的吞咽反射及咳嗽能力，讓患者重新體驗吞咽進食的感覺，也有利于患者更大程度地進行吞咽功能訓練。即避免了傳統(tǒng)留置胃管引起的相關(guān)并發(fā)癥，降低了意外拔管的發(fā)生率，也改變患者自身形象，增加康復(fù)信心，促進了疾病的恢復(fù)。它即是一種代償手段也是一種有效治療吞咽障礙的方法。

因此，本文研究中通過創(chuàng)新、合理、科學的方法，使干預(yù)后吞咽功能的改善、吸入性肺炎的發(fā)生率、口腔咽拭子培養(yǎng)方面都優(yōu)于干預(yù)前，綜上所述，采取自制中藥冰棒口腔護理聯(lián)合聯(lián)合經(jīng)口間歇管飼（IOE）技術(shù)是能有效地改善患者吞咽功能障礙，降低吸入性肺炎的一種康復(fù)治療護理手段。