孫 蕾，王雅楠，劉金鳳，賈文莉，鄧 娜*

（徐州市中心醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 徐州 221009）

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis,MHD）是終末期腎病患者維持生命的主要方式之一，維持性血液透析過程中出現(xiàn)的透析相關(guān)低血壓及高血壓，是透析過程中常見的并發(fā)癥，且常導(dǎo)致透析治療不能夠正常進(jìn)行,影響透析的充分性。因此，有效控制維持性血液透析患者血液透析的血壓穩(wěn)定性尤為重要。有研究表明，含糖透析液可降低糖尿病維持性血液透析患者高血壓及低血壓的發(fā)生率，但含糖透析液對非糖尿病維持性血液患者血壓的影響研究較少[1]。本研究通過對非糖尿病維持性血液透析患者，應(yīng)用含糖和無糖透析液透析時(shí)血糖、血壓及兒茶酚胺的比較分析，了解此類患者使用含糖透析液透析時(shí)，是否能改善其血糖血壓的變化，降低透析并發(fā)癥，從而提高透析效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月～7月在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析且為非糖尿病患者60例。其中男24人，女36人，平均年齡為45.4±8.14歲，平均透析齡為5.2±2.57年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）徐州市中心醫(yī)院血液凈化中心的成人MHD患者，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，均使用全身肝素化透析；（2）年齡18～70歲，透析齡≥3月；（3）脫水量不大于干體重5%；（4）透析前1 h進(jìn)食，透析中不進(jìn)食；（5）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已合并嚴(yán)重尿毒癥并發(fā)癥，糖尿病、自身免疫病、慢性感染、腫瘤、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重營養(yǎng)不良；（2）拒絕簽署知情同意書。

1.2 研究方法

60例患者采用自身對照的方法，在入組前均常規(guī)使用無糖透析液透析3次，再使用含糖透析液透析3次，觀察周期2周。，透析液均采用天津泰士康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的無糖碳酸氫鹽透析液，其成分為鈉離子138 mmol/L、鉀離子2.0 mmol/L、鈣離子1.5 mmol/L、氯離子109 mmol/L、碳酸氫根離子31.5 mmol/L。含糖透析液葡萄糖濃度11.0 mmol/L，其余成分同無糖透析液。入組的所有患者均采用費(fèi)森尤斯4008B型透析機(jī)和聚砜膜中空纖維透析器，膜面積為1.6m2。

1.3 觀察指標(biāo),

1.3.1 血糖

兩組患者分別于透析前（0h）、透析中（2h）、透析后（4h）使用快速血糖儀測定血糖濃度。并密切觀察低血糖的發(fā)生及相應(yīng)癥狀，低血糖標(biāo)準(zhǔn)≤3.0 mmol/L。統(tǒng)一采血方法：設(shè)置超濾速度為0，然后減慢血流速度至50 ml/min維持10 s，停止血泵，于20 s內(nèi)從動脈端抽取血標(biāo)本。

1.3.2 血壓

測量患者透析前（0 h）、透析中（2 h）、透析后（4 h）的舒張壓和收縮壓。計(jì)算血壓下降最大值，計(jì)算公式：透析中血壓下降的最大值=透析過程中收縮壓平均值-透前收縮壓，并記錄患者高血壓、低血壓癥狀。

1.3.3 兒茶酚胺

分別于透析前（0 h）、透析中（2 h）、透析后（4 h）抽取血漿樣本。查多巴胺，去甲腎上腺素、腎上腺素濃度。采樣方法同血糖采樣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 含糖透析液對非糖尿病維持性血液透析患者血糖的影響

無糖透析液組透后血糖比透前血糖下降較多，而含糖透析液組透析前、中、后的血糖值較穩(wěn)定。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 含糖透析液對非糖尿病維持性血液透析患者血糖的影響

2.2 含糖透析液對非糖尿病維持性血液透析患者血壓的影響

研究結(jié)果表明，無糖透析液組中出現(xiàn)透析內(nèi)低血壓4人次，透析相關(guān)高血壓3人次，而含糖透析液組均未出現(xiàn)低血壓和高血壓癥狀。含糖透析液組的收縮壓和舒張壓在透析過程中均大于無糖透析液組，但無糖透析液和含糖透析液在透析過程中的血糖及 血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組透析過程中血糖及血壓的比較（±s）

表2 兩組透析過程中血糖及血壓的比較（±s）

項(xiàng)目 無糖透析液組（n=60） 含糖透析液組（n=60） t值 P透前（0 h） 134.73±21.69 141.20±20.20收縮壓(mmHg)透中（2 h） 135.20±21.42 138.13±28.28透后（4 h） 140.13±23.23 145.27±29.48 0.15 0.89透前（0 h） 81.40±10.60 82.40±11.59舒張壓(mmHg)透中（2 h） 81.00±10.97 82.47±13.18透后（4 h） 82.67±12.92 83.33±10.82 0.06 0.95

2.3 含糖透析液對非糖尿病維持性血液透析患者兒茶酚胺的影響

研究結(jié)果表明，除了透后（4 h）時(shí)含糖透析液組的多巴胺含量大于無糖透析液組，含糖透析液組的所有指標(biāo)在整個(gè)透析過程中均低于無糖透析液組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中兩組透后與透中的去甲腎上腺素差值（P＜0.01）和腎上腺素差值（P＜0.05）具有顯著差異。見表3。

表3 兩組透析過程中兒茶酚胺的比較（±s）

表3 兩組透析過程中兒茶酚胺的比較（±s）

項(xiàng)目 無糖透析液組 含糖透析液組 t值 P透前（0 h） 100.92±73.81 58.92±26.50多巴胺 透中（2 h） 75.26±66.18 45.96±9.71透后（4 h） 56.64±37.06 57.80±29.52多巴胺差（透后-透中） -18.62±74.04 11.84±22.01 -0.95 0.36 0.16 0.88透前（0 h） 2914.40±982.80 3409.00±1357.70去甲腎上腺素 透中（2 h） 1843.60±925.45 1709.60±750.94透后（4 h） 1359.00±584.74 1247.00±378.25去甲腎上腺素差（透后-透中） -484.60±384.54 -462.60±587.83 5.06 ＜0.001 1.29 0.22透前（0 h） 146.14±204.22 57.40±25.14腎上腺素 透中（2 h） 67.98±46.50 53.42±23.16透后（4 h） 53.78±14.04 54.34±7.93腎上腺素差（透后-透中） -14.2±45.11 0.92±20.26 -2.97 0.01-1.75 0.10

3 討 論

MHD患者進(jìn)行血液透析過程中發(fā)生血壓變異的概率很高，并且由于在血液透析過程中出現(xiàn)的血壓大幅度波動會直接影響血液透析的正常進(jìn)行，甚至迫使治療提前結(jié)束，從而導(dǎo)致透析不充分、治療效果差等不良影響[2]。含糖透析液對于透析患者的益處已有相關(guān)研究和報(bào)道[3-5]。已有的研究表明，含糖透析液可以有效預(yù)防急性低血壓、高血壓、高血糖期間血壓波動[1,6]。透析液中的葡萄糖可以減少透析中葡萄糖的丟失，提供能量，減少脂質(zhì)和氨基酸釋放，減輕透析患者的營養(yǎng)和代謝紊亂，更有效地為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供能量[7]。

本研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用含糖透析液后，非糖尿病MHD患者的平均收縮壓和平均舒張壓出現(xiàn)升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于樣本量較少導(dǎo)致。而在張桂芝[8]等人的研究中，含糖透析液會使非糖尿病透析相關(guān)低血壓患者的收縮壓顯著升高（P＜0.01）以及舒張下顯著降低（P＜0.01），從而減少透析相關(guān)低血壓的發(fā)生，并且能夠延遲低血壓的發(fā)生。不僅是低血壓，使用含糖透析液可以降低交感神經(jīng)活性，改善透析中的高血壓[9]。但值得注意的是，不同濃度的含糖透析液對患者的自助神經(jīng)影響并不相同[10]，其機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

健康人可以通過反射介導(dǎo)的交感神經(jīng)系統(tǒng)來使血壓下降，而在MHD患者中，這種代償現(xiàn)象可能是被損害的[11]。MHD患者由于長期接受血液透析治療，可能導(dǎo)致其多方面的失衡，包括：其細(xì)胞外液潴留容量負(fù)荷增加、腎素-血管緊張素-醛固酮（Reninangiotensin-aldosterone System,RAAS）的活性異常增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮以及血管活性物質(zhì)分泌過多等[11]。特別是RAAS活性增強(qiáng)，血管緊張素通過收縮血管和激活中樞和動脈交感神經(jīng)，從而增加外周血管阻力，導(dǎo)致血壓升高[12]。而交感神經(jīng)活動的增強(qiáng)則顯示去甲腎上腺素和腎上腺素的高水平表達(dá)，可能是透析相關(guān)性高血壓的發(fā)病機(jī)制之一。本研究支持了這一觀點(diǎn)，相對于無糖透析液組，含糖透析液組的腎上腺素差和去甲腎上腺素差均出現(xiàn)顯著降低（P＜0.05）。即在透析液中加入葡萄糖時(shí)，患者體內(nèi)釋放的胰島素引起血管擴(kuò)張，降低透析病人的收縮壓與舒張壓，抑制交感神經(jīng)過度興奮，從而降低患者血壓。

因此使用含糖透析液使用含糖透析液不引起交感神經(jīng)的過度激活，可以同時(shí)降低透析過程中高血壓與低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且血漿中兒茶酚胺水平的升高可能導(dǎo)致透析相關(guān)性高血壓。含糖透析液透析能使血壓更平穩(wěn)，血液透析患者使用含糖透析液可能有益。但由于透析相關(guān)性高血壓發(fā)生的影響因素較復(fù)雜，其機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。