高 潔，陸 娟*

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

疼痛是指因潛在性或?qū)嶋H性組織損傷而引起機體認知、情感、感覺及社會維度方面的一種痛苦體驗，癌性疼痛多由抗癌治療或癌癥相關病變所導致，其屬于癌癥患者常見臨床癥狀之一[1]。當前，臨床上針對于晚期癌痛，多以進行阿片類藥物治療干預為主，此治療方式癌痛緩解效果明顯，但是易誘發(fā)不良反應:便秘、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留、呼吸抑制等不良反應，不僅可增加患者對治療的恐懼感，也會影響患者的生活質(zhì)量和健康狀況，同時還會影響到患者對治療的依從性。我科針對晚期癌痛患者服用阿片類藥物期間精準實施個體化的護理干預，有效降低了用藥后不良反應發(fā)生機率，提高患者生活質(zhì)量[2]，取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2018年1月～2018年12月收治的40例晚期癌痛患者作為對照組觀察對象，實施常規(guī)護理；將本院2019年1月～2020年2月收治的40例患者晚期癌痛作為研究組觀察對象，實施優(yōu)質(zhì)護理。基本資料：對照組中男28例，女12例；平均年齡（66.5±2.5）年；研究組中男30例，女10例；平均年齡（66.7±2.8）年，各一般資料無差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：經(jīng)病理學及影像學診斷為晚期癌癥患者；預計生存期＞3個月者；NRS評分分值在4～10分。排除標準：嚴重性器官功能障礙者、意識障礙、精神障礙者。

1.2 對照組常規(guī)護理方法

對照組實施常規(guī)護理：服藥前告知患者阿片類藥物服用時間、劑量、相關不良反應以及禁忌癥等，服藥后以疼痛評估結(jié)果為依據(jù)適當調(diào)整用藥劑量，加強病情監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)不良反應后及時處理。

1.3 研究組優(yōu)質(zhì)護理干預方法

研究組實施優(yōu)質(zhì)護理措施：采用晚期癌痛患者阿片類藥物止痛分級管理方案，即根據(jù)患者不同的疼痛評分等級，通過采取醫(yī)、護、患三方聯(lián)合的管理措施，促進分級管理方案的規(guī)范落實。

1.3.1 科室培訓

全科在科主任、護士長督導下，建立以護士為主體的主管醫(yī)生、責任護士、麻醉師三方結(jié)合的癌痛管理模式，臨床醫(yī)生負責止痛方案的制訂，責任護士負責疼痛風險篩查、止痛方案的實施、數(shù)據(jù)收集、病情觀察、健康宣教 及出院隨訪等；麻醉師負責止痛方案合理性的督導，科室護士長負責全程監(jiān)控及質(zhì)量控制。方案以提高對患者對癌痛的認知為目標，規(guī)范化開展癌痛管理工作，科室每個月開展1次專項培訓會，內(nèi)容涉及疼痛評估、疼痛管理目標、阿片類藥物規(guī)范化使用、癌痛止痛安全護理流程等， 促進醫(yī)護人員癌痛管理工作的依從性。

1.3.2 疼痛等級評估

以數(shù)字分析法、面部表情分級法及主訴疼痛程度分級法對患者疼痛的部位、性質(zhì)、進行評估，入院后前3日每日評估2次，爆發(fā)痛及時評估，往后每日評估1次。將相應的疼痛級別識牌掛于患者床頭和護理記錄中。

1.3.3 精準的用藥管理

基于指南制訂止痛方案，以WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則對患者進行阿片類藥物用藥宣教工作，以提高其治療依從性，結(jié)合其疼痛評估效果針對性制定個性化用藥治療方案，結(jié)合疼痛評估結(jié)果對其用藥劑量進行調(diào)整，首次應用阿片類藥物前3日，應酌情調(diào)低藥劑量，后期可結(jié)合實情以25～50%的幅度對該藥物用藥劑量進行增加。

1.3.4 人性化的健康教育

腫瘤晚期患者心理大多敏感且脆弱，對其實施人性化的心理護理是十分有必要的，多與其進行溝通交流，以及時消除其負面情緒，糾正其錯誤性思考，鼓勵其以積極的心態(tài)面對自身疾病的治療及癌痛感?？赏ㄟ^每月組織的1次專項病友會或癌痛講座，請依從性好的患者現(xiàn)身說法，鼓勵患者積極參與到癌痛全程管理中，從而提高患者對服用阿片類藥物的依從性。

1.3.5 不良反應預見性護理

阿片類藥物常見不良反應有便秘、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留、呼吸抑制等。晚期癌痛患者化療藥物常致吐，阿片類藥物也常導致患者惡心嘔吐，二者具有協(xié)調(diào)作用，針對致吐問題，晚期癌痛患者入院后即安排相對安靜的床位；協(xié)助其采取舒適體位姿勢；以多種方式轉(zhuǎn)移其注意力緩解癌痛。除了關注患者的飲食和飲水外，還注重口腔護理、情緒管理、睡眠管理、環(huán)境管理及生活習慣等，及時動態(tài)評估患者惡心嘔吐的發(fā)生情況，并將結(jié)果及時反饋給醫(yī)生，便于醫(yī)生調(diào)整止吐方案。進行健康行為干預：針對可能出現(xiàn)的便秘，開始治療前即開始指導患者健康飲食，要求其每日清晨空腹飲用劑量為500ml的溫開水，每日以順時針方向?qū)Ω共窟M行按摩，按摩時間為半小時，以促進腸胃蠕動，避免藥物長期蓄積，必要時也可以給予患者緩瀉劑及灌腸干預，研究組通過此干預措施，僅2例患者發(fā)生便秘；針對尿潴留，叮囑患者每日到室外進行散步;每日有規(guī)律的進行排尿，以促進藥物排泄[3]。進行認知護理干預：部分患者會因為服用阿片類藥物后出現(xiàn)不良反應而認定該藥物無效或者是會造成病情加重，且還有部分患者會出現(xiàn)服用阿片類藥物易成癮的想法，致使出現(xiàn)拒絕阿片類藥物緩解癌痛的現(xiàn)象。應通過制作簡單、易理解的鎮(zhèn)痛藥物宣傳手冊來幫助患者正確看待阿片類藥物所引起的不良反應，保障其遵醫(yī)囑用藥,提高治療依從性。呼吸抑制是服用阿片類藥物最嚴重的不良反應，一旦發(fā)生后果不堪設想，應早期預防，要做到適當?shù)乃幬?、適當?shù)逆?zhèn)痛目標值、動態(tài)的監(jiān)測措施是患者安全的有效保證。具體的用藥劑量要因人而異，發(fā)揮麻醉師的督導作用，在控制癌痛過程中充分考慮年齡、基礎疾病、心肺功能等個體情況，個體化用藥。用藥過程中要注意監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，避免鎮(zhèn)靜過深，通過預見性護理，實驗組無呼吸抑制發(fā)生。

1.3.6 加強醫(yī)護患三方的及時溝通與反饋

癌痛止痛治療方案實施后，服用阿片類藥物過程中護士及時動態(tài)、全程評估患者不良反應的發(fā)生情況，并將結(jié)果及時反饋給醫(yī)生，便于醫(yī)生調(diào)整用藥方案。在試驗組中，有8例患者經(jīng)過綜合評估后預防性增加了止吐藥物的種類， 由一聯(lián)止吐方案更換成二聯(lián)止吐方案， 達到了更好的止吐效果，實際僅有3例患者發(fā)生嘔吐。

1.3.7 出院宣教及隨訪追蹤

到患者出院日時，應詳細發(fā)放癌痛健康宣教卡片。待其出院后的第3日及第7日，以電話隨訪的方式了解其疼痛感，往后可每周隨訪了解1次，并做好記錄工作。

1.4 觀察指標

觀察指標為不良反應發(fā)生率及QOL生活質(zhì)量評分，其中QOL生活質(zhì)量評分滿分為100分，分值越高，生活質(zhì)量越高[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

P值用SPSS 22.0軟件計算，計數(shù)及計量資料的表示方式及計算方式為：前者用%表示，用x2計算；后者用（x±s）表示，用t計算，統(tǒng)計學差異評判標準為：P＜0.05。

2 結(jié) 果

研究組患者中有2例出現(xiàn)便秘、3例出現(xiàn)惡心嘔吐，不良反應總發(fā)生率為12.5%；對照組下有6例出現(xiàn)便秘、5例出現(xiàn)惡心嘔吐、3例出現(xiàn)頭痛頭暈、2例出現(xiàn)尿潴留、1例出現(xiàn)呼吸抑制，不良反應總發(fā)生率為42.5%，兩組相比差異明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組QOL生活質(zhì)量評分的（61.41±3.76）分明顯高于對照組QOL生活質(zhì)量評分的（54.83±2.21）分，兩組相比差異明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不良反應發(fā)生率及QOL生活質(zhì)量評分比較[n（%），±s]

表1 不良反應發(fā)生率及QOL生活質(zhì)量評分比較[n（%），±s]

組別 例數(shù)（n） 不良反應發(fā)生率 QOL生活質(zhì)量評分（分）便秘 惡心嘔吐 過度鎮(zhèn)靜 尿潴留 呼吸抑制 總發(fā)生率對照組 40 6 5 3 2 1 17（42.50） 54.83±2.21研究組 40 2 3 0 0 0 5（12.50） 61.41±3.76 x2/t -- -- -- -- -- -- 9.0282 9.5418 P-- -- -- -- -- -- 0.0026 0.0000

3 討 論

3.1 優(yōu)質(zhì)護理措施可明顯降低阿片類藥物不良反應的發(fā)生率

優(yōu)質(zhì)護理是指以患者為中心，通過強化一般護理，并全面落實護理責任制的一種深化護理模式，該護理模式要求一切護理工作的開展均應將患者放在首位，滿足于其合理護理需求，保障護理安全，提高護理滿意度。數(shù)據(jù)顯示[5]，晚期癌癥患者出現(xiàn)癌痛癥狀的機率高達95%，癌痛不僅會影響患者治療心態(tài)，降低其生活質(zhì)量，且可能會影響其病情治療，加劇病情惡化程度，影響其他臨床治療效果。人體的體內(nèi)廣泛分布有阿片受體，阿片類藥物疼痛緩解效果主要來源于μ受體，但是當外周μ受體發(fā)生激動作用后，就會造成患者出現(xiàn)不良反應，例如尿潴留以及便秘等[6]?，F(xiàn)階段，臨床上多選擇用阿片類藥物來緩解晚期癌癥患者的癌性疼痛，該藥物疼痛緩解效果顯著，但是副作用較大，致使患者治療抵觸情緒嚴重。經(jīng)臨床實踐經(jīng)驗顯示，晚期癌痛患者服用阿片類藥物期間實施優(yōu)質(zhì)護理措施，落實癌痛分級止痛管理方案，可提高患者的用藥依從性，降低不良反應發(fā)生率。此次研究所實施優(yōu)質(zhì)護理主要通過事實認知干預、健康飲食以及適當鍛煉等措施來有效降低患者服用阿片類藥物后發(fā)生此類不良反應的機率。

3.2 優(yōu)質(zhì)護理措施可明顯降低阿片類藥物所致不良反應對晚期癌痛患者患者生活質(zhì)量的影響

晚期癌痛止痛治療的目的不僅是減輕患者痛苦，同時還應關注患者的感受，關注患者的生活質(zhì)量，盡可能提高生存舒適度和滿意度[7]。由表1可見，實施優(yōu)質(zhì)護理措施后，研究組中QOL生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析其原因，研究組得益于根據(jù)阿片類藥物本身導致不良反應的高風險，實施主管醫(yī)生、責任護士、麻醉師三方結(jié)合的癌痛管理模式，動態(tài)評估并選擇止痛方案，三方共同落實、監(jiān)管、調(diào)整，做到了以預見性護理為主、早期干預，通過一系列非藥物干預措施不僅可提高阿片類藥物治療安全性，提升臨床服務質(zhì)量，又提高了患者的治療信心，拉近了醫(yī)患關系，增加了患者的主觀能動性，減輕了患者的心理及生活負擔，最終提升了晚期癌痛患者的生活質(zhì)量。

4 小 結(jié)

護士在晚期癌痛止痛管理中承擔著重要角色，及時準確的疼痛評估以及早期干預，是止痛治療決策與調(diào)整的基礎，通過實施預見性護理包括飲食、睡眠管理、環(huán)境管理及改變生活習慣等方面，使得患者服用阿片類藥物所致的惡心、嘔吐有一定的心理準備，同時通過同伴教育方式，增強患者抵抗惡心、嘔吐的自信心，降低患者對化療和阿片類藥物的恐懼感，進而降低不良反應的發(fā)生率。綜上所述，實施優(yōu)質(zhì)護理干預既可以有效降低晚期癌痛患者服用阿片類藥物不良反應的發(fā)生率，又可以降低不良反應對晚期癌痛患者生活質(zhì)量的影響，有利于患者身心舒適及早日康復。