吳曉娟，胡 文*，王小清，李 慶

（淮安市第二人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

糖尿病治療上仍以控制好血糖、延緩并發(fā)癥出現(xiàn)為主要目標(biāo)，主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、健康教育、藥物、血糖監(jiān)測(cè)等[1]。血糖監(jiān)測(cè)貫穿于糖尿病治療的整個(gè)過(guò)程，糖尿病住院患者在治療過(guò)程中發(fā)生低血糖事件非常常見(jiàn)，患病率高達(dá)30%左右，使用胰島素強(qiáng)化治療的患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)57%[2]，傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行指尖血糖檢測(cè)，低血糖的發(fā)生不易發(fā)現(xiàn)，尤其是夜間低血糖。

動(dòng)態(tài)血糖連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS)是一種新型的微創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，每隔3分鐘自動(dòng)記錄血糖一次，通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)72 h，可精確繪制出每日血糖變化曲線(xiàn)，并能夠在曲線(xiàn)上標(biāo)出飲食運(yùn)動(dòng)等事件，通過(guò)這張?jiān)敿?xì)、完整的血糖圖譜為臨床及時(shí)診斷和合理治療提供重要線(xiàn)索。我院內(nèi)分泌科自2012年開(kāi)始對(duì)部分住院2型糖尿病患者應(yīng)用CGMS監(jiān)測(cè)，取得良好治療監(jiān)測(cè)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月～2019年6月招募在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院內(nèi)分泌科住院符合入組條件的2型糖尿病病人50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，明確診斷為2型糖尿病[3]。(2)具有患低血糖風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素，有以下一種或多種低血糖危險(xiǎn)因素，則認(rèn)為患有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高①門(mén)診胰島素使用＞0.6 u/Kg/天；②年齡≥67歲；③體重指數(shù)（BMI）≤27 kg/m2；③慢性腎?。ㄑ寮◆? mg/dl）；④既往有肝功能衰竭、活動(dòng)性惡性腫瘤、充血性心力衰竭、腦血管意外或敗血癥病史等。(3)患者知情同意，能夠正常溝通、配合治療，愿意并自愿選擇其中一種方法(CGMS，TFPM)在住院期間完成全程血糖監(jiān)測(cè)者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）1型糖尿病患者，妊娠糖尿病和其他特殊類(lèi)型糖尿病；（2）糖尿病急性并發(fā)癥入院者(糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病高滲性昏迷)；（3）無(wú)上述低血糖潛在危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者；（4）患者依從性差，拒絕配合血糖監(jiān)測(cè)和治療者。

依據(jù)患者自愿選擇住院期間監(jiān)測(cè)血糖的方式分為兩組，CGMS組（動(dòng)態(tài)血糖連續(xù)監(jiān)測(cè)組）28例，TFPM組（傳統(tǒng)定點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)組）22例。兩組患者基線(xiàn)資料無(wú)差別。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

入院后所有納入研究者均每天用一次甘精胰島素皮下注射進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素治療，并在三餐前進(jìn)行門(mén)冬胰島素治療。當(dāng)患者血糖控制良好后降糖方案改為門(mén)冬胰島素30每日兩次皮下注射控制血糖直至出院。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

TFPM組采用空腹、三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前定點(diǎn)監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖；CGMS組患者佩戴動(dòng)態(tài)血糖連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)24小時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖，每5分鐘記錄一個(gè)葡萄糖數(shù)值，最長(zhǎng)可連續(xù)監(jiān)測(cè)14天，通過(guò)傳感器實(shí)時(shí)了解到患者的血糖詳細(xì)變化信息。兩組根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，使血糖趨于穩(wěn)定。當(dāng)患者血糖監(jiān)測(cè)出現(xiàn)低血糖或有低血糖癥狀而檢測(cè)隨機(jī)血糖發(fā)現(xiàn)低血糖時(shí)時(shí)，迅速給予50%葡萄糖注射液50～100 ml糾正低血糖。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 血糖控制情況

當(dāng)所測(cè)空腹血糖＜7.8 mmoL/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L時(shí)，則為血糖控制良好。

1.3.2 低血糖定義、診斷和分級(jí)

依據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)所測(cè)血糖水平≤3.9 mmol/L(70 mg/d1)即可診斷低血糖。對(duì)于低血糖的嚴(yán)重程度分級(jí)，可根據(jù)患者的相關(guān)臨床表現(xiàn)分為輕、中、 重度。輕度：患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀（心悸、大汗、面色蒼白等），但可自行處理；中度：患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀（頭暈、乏力、視物模糊等），但患者可自行處理；重度：血精濃度＜2.8 mmol/L(＜50 mg/d1，可出現(xiàn)意識(shí)喪失，需要其他人協(xié)助治療。

比較兩組患者在住院治療期間各組發(fā)生低血糖的例數(shù)，低血糖程度，平均發(fā)生低血糖的次數(shù)，住院時(shí)間，住院費(fèi)用，血糖控制良好時(shí)間等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料用x

±s表示。使用t檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法和卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 18.0。

2 結(jié) 果

納入符合標(biāo)準(zhǔn)病例50例，平均年齡為52.42±14.93歲，CGMS組28例(男/女，15/13)，TFPM組22例(男/女，13/9)。兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程、入院時(shí)空腹血糖、糖化血紅蛋白及合并癥情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

CGMS組發(fā)生低血糖例數(shù)為8例（28.6%），共發(fā)生15次低血糖，其中無(wú)癥狀低血糖4次，低血糖測(cè)得值平均為3.23±0.43 mmol/L。而在TFPM組有14例（63.6%）發(fā)生低血糖，共發(fā)生40次低血糖，其中2次為定點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)，而有38次為出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)隨機(jī)檢測(cè)血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)，低血糖測(cè)得值平均為2.84±0.6mmol/L，其中1例患者出現(xiàn)低血糖昏迷，積極給予靜脈推注50%的葡萄糖20ml后逐漸蘇醒。在已發(fā)生低血糖患者中，低血糖嚴(yán)重程度兩組對(duì)比為：CGMS組vs TFPM組，輕度：63.6%vs 39.5%，中度：27.3%vs 18.4%，重度：9.1%vs 39.5%。在住院治療期間，CGMS組在發(fā)生低血糖比例、低血糖平均值及重度低血糖發(fā)生率均低于TFPM組(P＜0.05)，CGMS組患者即使發(fā)生低血糖亦以輕度為主，而TFPM組患者低血糖中發(fā)生重度者比例明顯升高，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院治療期間低血糖發(fā)生情況

兩組患者住院治療期間血糖調(diào)控穩(wěn)定時(shí)間CGMS組低于TFPM組(7.5±1.7天vs 9.2±1.7天,P＜0.05)。在平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用方面兩組對(duì)比結(jié)果為：CGMS組vs TFPM組，平均住院時(shí)間(11.0±2.7天vs 13.5±2.8天,P＜0.05),平均住院費(fèi)用(9968.3±2583.3￥vs 10890.7±2066.5￥P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院治療期間其他相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者住院治療期間其他相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

變量 CGMS組（n=28） TFPM組（n=22） 統(tǒng)計(jì)值 P值血糖平穩(wěn)時(shí)間（天） 7.5±1.7 9.2±1.7 -3.552 0.001住院時(shí)間（天） 11.0±2.7 13.5±2.8 -3.081 0.003總費(fèi)用（萬(wàn)） 9968.3±2583.3 10890.7±2066.5 1.995 0.178

3 討 論

胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者在住院治療期間發(fā)生低血糖的概率高達(dá)57%，是在血糖調(diào)節(jié)過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。低血糖發(fā)作往往起病急驟，有時(shí)無(wú)先兆癥狀，是以一系列交感神經(jīng)興奮和大腦缺氧為主要特點(diǎn)的綜合征[4]，通常表現(xiàn)為出汗、心悸、顫抖、饑餓、面色蒼白等，甚至誘發(fā)心率失常、心機(jī)梗死、腦梗死或因意識(shí)模糊或昏迷造成意外摔傷、骨折等[5]。本試驗(yàn)TFPM組中有1例患者因嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致昏迷，經(jīng)積極搶救后意識(shí)轉(zhuǎn)清。頻繁發(fā)作的低血糖會(huì)嚴(yán)重影響患者心理變化，表現(xiàn)為瀕死感、緊張、焦慮和抑郁等。嚴(yán)重的低血糖及其引發(fā)的昏迷、心腦血管意外可能會(huì)對(duì)患者造成致命的危險(xiǎn)，因此對(duì)住院接受治療的糖尿病患者采取積極有效措施預(yù)防低血糖的發(fā)生十分必要。

糖尿病患者低血糖有時(shí)是由于患者出現(xiàn)低血糖癥狀被發(fā)現(xiàn)，另有一部分無(wú)癥狀低血糖患者是在定點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖時(shí)被檢測(cè)到，因此仍有一部分糖尿病患者在住院治療期間發(fā)生低血糖因無(wú)明顯低血糖癥狀及傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法不能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)而被忽略。本此研究中，TFPM組有63.6%的患者發(fā)生低血糖，而在CGMS組，因24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，在未發(fā)生低血糖但血糖數(shù)值提示有低血糖趨勢(shì)時(shí)及時(shí)給予減少胰島素劑量或必要時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食，極大減少了低血糖的發(fā)生比例及次數(shù)，避免不良事件發(fā)生。

傳統(tǒng)定點(diǎn)指尖血糖監(jiān)測(cè)只能得到患者每天幾個(gè)固定時(shí)間點(diǎn)的瞬間血糖值，此血糖值易受飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、情緒波動(dòng)等諸多因素影響，無(wú)法全面反映出患者的"血糖譜"，也難以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的高血糖和低血糖。如因患者依從性不好還很可能漏掉某一個(gè)或幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值，對(duì)指導(dǎo)藥物或胰島素調(diào)控血糖不利。以上因素均可導(dǎo)致患者在院治療期間發(fā)生低血糖及出現(xiàn)低血糖后不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而可能引起一系列不良后果。而動(dòng)態(tài)血糖連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)彌補(bǔ)了TFPM法的缺陷，CGMS是通過(guò)助針器將發(fā)絲樣的金屬感受器植入人體組織間隙，可以24小時(shí)不間斷檢測(cè)血糖濃度，每隔3～5分鐘自動(dòng)記錄血糖一次，它不僅可以監(jiān)測(cè)到定點(diǎn)指尖血糖檢測(cè)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀低血糖、餐后血糖的峰值、高血糖/低血糖持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而為制訂合理的糖尿病飲食、藥物劑量選擇、判斷療效預(yù)后提供最科學(xué)的依據(jù)。還可以指導(dǎo)胰島素泵的合理分段、調(diào)節(jié)劑量，從而可以達(dá)到更精準(zhǔn)的血糖調(diào)控和避免血糖值大幅度波動(dòng)目的，使血糖控制趨于理想水平，有效預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

我們本次試驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)CGMS組在低血糖發(fā)生例數(shù)比例、嚴(yán)重程度、平均發(fā)作次數(shù)均低于TFPM組。而對(duì)血糖調(diào)控及穩(wěn)定性方面CGMS組亦優(yōu)于TFPM組，CGMS組血糖調(diào)控穩(wěn)定所需時(shí)間明顯低于TFPM組，并且CGMS組平均住院時(shí)間亦低于TFPM組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這得益于CGMS系統(tǒng)對(duì)血糖的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)記錄和全面評(píng)估，從而更準(zhǔn)確的調(diào)整治療方案。在治療費(fèi)用方面，雖然CGMS費(fèi)用高于TFPM，但由于CGMS組患者平均住院天數(shù)少于TFPM組，因此兩組在平均住院費(fèi)用上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

當(dāng)然，并非所有在院治療的2型糖尿病患者都需要CGMS系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖，通過(guò)本試驗(yàn)研究，我們認(rèn)為，對(duì)于2型糖尿病病史比較長(zhǎng)、高齡、低體重指數(shù)、平時(shí)血糖控制不理想、合并有器官功能不全、尤其是伴有心腦血管危險(xiǎn)因素者，其發(fā)生低血糖幾率較大，而一旦發(fā)生低血糖未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理，極有可能造成嚴(yán)重后果，因此對(duì)于這類(lèi)病人應(yīng)用CGMS系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖是十分有必要的，通過(guò)實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，在血糖有下降趨勢(shì)或下降的早期及時(shí)干預(yù)，可有效阻止因低血糖發(fā)生無(wú)法發(fā)現(xiàn)或延誤處理而引起的一系列不良結(jié)果。