王雅灝 王顏剛 周月 王翔 孫勝男 黃雅靜

[摘要] 目的 探討水飛薊素對(duì)糖尿病腎病蛋白尿水平的影響。方法 在PubMed、EMBASE、Cochrane、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索水飛薊素治療糖尿病腎病的文獻(xiàn)。根據(jù)Cochrane手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，使用RevMan 5.3軟件對(duì)水飛薊素是否影響糖尿病腎病蛋白尿水平進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，納入糖尿病腎病病人426例，其中水飛薊組213例，對(duì)照組213例。與對(duì)照組相比，水飛薊組病人的蛋白尿水平顯著降低（SMD=-2.04，95%CI=-3.23～-0.86，P<0.05）。在微量蛋白尿期，水飛薊素對(duì)蛋白尿水平有較好的改善效果（SMD=-3.51，95%CI=-5.49～-1.54，P<0.05）;而在大量蛋白尿期，則未觀察到水飛薊素對(duì)蛋白尿的改善作用。結(jié)論 在微量蛋白尿期，水飛薊素能顯著改善糖尿病腎病病人的蛋白尿水平。

[關(guān)鍵詞] 水飛薊素;糖尿病腎病;蛋白尿;Meta分析

[中圖分類號(hào)] R587.24;R979.9 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）06-0667-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.178 [開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20201016.1124.005.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of silymarin on proteinuria level in diabetic kidney disease （DKD）. Methods PubMed， EMBASE， Cochrane， Web of Science， CNKI， Wanfang Data， and VIP were searched for the articles on silymarin in the treatment of DKD. A systematic review was conducted for the articles according to Cochrane handbook， and RevMan 5.3 software was used to perform a Meta-analysis of the effect of silymarin on proteinuria level in DKD. ?Results A total of 6 randomized controlled trials were included， with 426 patients in total （213 in the silymarin group and 213 in the control group）. Compared with the control group， the silymarin group had a significant reduction in the level of proteinuria （SMD=-2.04，95% CI=-3.23 to -0.86，P<0.05）. In the period of microproteinuria， silymarin had a better effect on improving proteinuria （SMD=-3.51，95% CI=-5.49 to -1.54，P<0.05）， while in the period of macroproteinuria， the effect of silymarin in improving proteinuria was not observed. ?Conclusion Silymarin can significantly improve proteinuria level in patient with DKD during the pe-riod of microalbuminuria.

[KEY WORDS] silymarin; diabetic nephropathies; proteinuria; Meta-analysis

糖尿病腎病是重要的糖尿病微血管并發(fā)癥，是慢性腎臟病的重要原因。糖尿病腎病的進(jìn)行性加重表現(xiàn)為清蛋白尿持續(xù)增加以及腎小球?yàn)V過(guò)率的逐漸下降，最終導(dǎo)致腎功能完全喪失。糖尿病腎病的治療包括控制血糖、血壓以及阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)。一些新型降糖藥，如葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，也被證明可以改善2型糖尿病病人的腎臟結(jié)局[1-2]。但是目前的預(yù)防措施以及治療藥物仍不能滿足糖尿病腎病病人的治療需求。中醫(yī)在糖尿病腎病蛋白尿的治療方面有深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中藥治療糖尿病腎病的臨床試驗(yàn)已經(jīng)廣泛開(kāi)展[3]。近些年，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究快速發(fā)展，為中藥的精準(zhǔn)治療奠定了基礎(chǔ)，很多中藥重要的有效成分或組分被證明可以改善臨床療效[4]。水飛薊素是一種類黃酮化合物，具有免疫調(diào)節(jié)、改善氧化應(yīng)激等作用[5]。有研究表明，水飛薊素可以降低糖尿病腎病病人尿蛋白、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）和丙二醛的排泄量，改善腎臟纖維化，是糖尿病腎病潛在的治療藥物[6-7]。但由于臨床中心規(guī)模和樣本大小的限制，水飛薊素治療糖尿病腎病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前仍不充分。因此，本研究通過(guò)Meta分析評(píng)價(jià)水飛薊素治療糖尿病腎病蛋白尿的效果，為其臨床應(yīng)用提供證據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

在PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢索水飛薊素治療糖尿病腎病的中、英文文獻(xiàn)。英文檢索詞包括“diabetic nephropathy”“diabetic kidney disease”“silibinin”;中文檢索詞包括“糖尿病腎病”“水飛薊”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①2020年4月30日之前公開(kāi)發(fā)表的水飛薊素治療糖尿病腎病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或病例對(duì)照研究;②所有病人的臨床診斷均符合1999年WHO 制訂的糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人年齡和病例來(lái)源不限;③治療組采用水飛薊素干預(yù)，干預(yù)時(shí)間2個(gè)月以上，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療或者安慰劑治療;④主要的觀察指標(biāo)包括尿蛋白排泄率（UAER）或者尿微量清蛋白與肌酐比值（UACR）和血肌酐。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究中有合并其他腎臟疾病及終末期腎病的病人;②治療期間應(yīng)用其他具有保腎作用中藥的病人;③檢索不到全文的研究以及結(jié)果不可用的研究。

1.3 數(shù)據(jù)采集

從納入的研究中提取以下數(shù)據(jù)：①第一作者和發(fā)表年份;②病人年齡、性別、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓和舒張壓;③水飛薊素的劑量與療程;④UAER或UACR、血肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、血清和尿液丙二醛、血清和尿液TGF-β等觀察指標(biāo)。所有結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)型變量，提取兩組每個(gè)變量的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差。如研究在不同時(shí)間點(diǎn)均有結(jié)果，則選擇與其他研究最接近時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評(píng)估

由兩位研究者使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的ROBIS工具獨(dú)立評(píng)估所納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，包括隨機(jī)方案的產(chǎn)生、是否使用盲法、分配方案隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他偏倚來(lái)源。根據(jù)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將納入文獻(xiàn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和不清楚。由于納入文獻(xiàn)的數(shù)量小于10篇，故采用Egger檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，以I2≥50%表明文獻(xiàn)間存在較大的異質(zhì)性。當(dāng)納入文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性較大時(shí)，則進(jìn)行亞組分析以研究異質(zhì)性的來(lái)源及其對(duì)效應(yīng)大小的影響。應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，使用Stata 12.0軟件進(jìn)行Egger檢驗(yàn)。根據(jù)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》，以標(biāo)準(zhǔn)平均差（SMD）表示連續(xù)變量的合并效應(yīng)量，將置信區(qū)間（CI）設(shè)定為95%，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 納入文獻(xiàn)的流程及文獻(xiàn)的基本特征

經(jīng)初步檢索，得到文獻(xiàn)912篇，其中PubMed 7篇，EMBASE 1篇，Cochrane 3篇，Web of Science 11篇，中國(guó)知網(wǎng)853篇，維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)19篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)18篇。通過(guò)閱讀文題和摘要，進(jìn)一步查找全文，最終納入6篇文獻(xiàn)[8-13]。共納入糖尿病腎病病人426例，其中水飛薊組和對(duì)照組各213例，所有病人均給予常規(guī)降糖治療。其中5篇文獻(xiàn)采用UAER反映蛋白尿水平，1篇文獻(xiàn)用UACR反映蛋白尿水平。有3篇文獻(xiàn)進(jìn)一步探究了水飛薊素對(duì)腎臟氧化應(yīng)激指標(biāo)丙二醛的影響。見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

納入的6篇文獻(xiàn)均為RCT，其中3篇沒(méi)有提及隨機(jī)化產(chǎn)生方法，1篇文獻(xiàn)采用單盲法，2篇文獻(xiàn)未提及盲法。見(jiàn)表2。

Egger檢驗(yàn)表明，Meta分析存在發(fā)表偏倚。逐一剔除單項(xiàng)研究，當(dāng)剔除馮晉光[8]的研究時(shí)，Meta分析不存在發(fā)表偏倚（t=-1.50，P>0.05）。

2.3 兩組基本臨床特征比較

水飛薊組和對(duì)照組病人年齡、性別、糖尿病病程、BMI、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油等基本臨床特征比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。

2.4 水飛薊素對(duì)糖尿病腎病蛋白尿水平的影響

本文Meta分析結(jié)果顯示，水飛薊組病人蛋白尿水平顯著低于對(duì)照組（SMD=-2.04，95%CI=-3.23～-0.86，P<0.05）。見(jiàn)圖1。因?yàn)橐恢滦詸z驗(yàn)I2>50%，異質(zhì)性較大，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析。將UAER<300 mg/24 h、UACR<300×10-3者歸為微量蛋白尿組，UAER≥300 mg/24 h、UACR≥300×10-3者歸為大量蛋白尿組[14]。亞組分析結(jié)果顯示，在微量蛋白尿組，可觀察到水飛薊素對(duì)蛋白尿的顯著改善作用（SMD=-3.51，95%CI=-5.49～-1.54，P<0.05）;而在大量蛋白尿組，則未觀察到水飛薊素對(duì)蛋白尿的顯著改善作用。見(jiàn)圖2。

2.5 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

水飛薊組和對(duì)照組病人血清丙二醛水平比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)圖3。

3 討 ?論

本研究主要分析了水飛薊素對(duì)糖尿病腎病蛋白尿水平的影響，結(jié)果顯示，短期治療（2～6個(gè)月）后，水飛薊組的蛋白尿水平顯著低于對(duì)照組。亞組分析顯示，在微量蛋白尿期，水飛薊素對(duì)蛋白尿具有顯著的改善作用，而在大量蛋白尿期，則未觀察到顯著的改善作用。兩組病人的基線蛋白尿水平不同，這可能是納入文獻(xiàn)異質(zhì)性的主要原因;此外，種族和性別的差異可能也是異質(zhì)性存在的原因。目前此類的臨床研究較少，且大量蛋白尿期的臨床治療難度較大，因此還需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)探討水飛薊素對(duì)大量蛋白尿期糖尿病腎病病人的治療作用。根據(jù)目前的研究，水飛薊素改善蛋白尿可能通過(guò)以下機(jī)制：①水飛薊素可以改善腎臟抗氧化酶（超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶等）活性和基因表達(dá)，減少高糖血癥誘導(dǎo)的還原型輔酶Ⅱ（NADPH）氧化酶亞型Nox4增加，減少活性氧（ROS）的產(chǎn)生，改善腎臟的氧化應(yīng)激損傷[7];②水飛薊素可以抑制核因子-κB（NF-κB），顯著降低小鼠腎臟組織中膠原蛋白Ⅰ、纖連蛋白水平，減少高糖血癥誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）過(guò)表達(dá)，逆轉(zhuǎn)TGF-β介導(dǎo)的腎臟纖維化[15];③水飛薊素還可調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化，減少TNF-α的釋放，改善腎臟的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)[5];④水飛薊素可作用于腎細(xì)胞，通過(guò)增加蛋白質(zhì)和核酸的合成來(lái)幫助腎臟細(xì)胞修復(fù)和再生[16]。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中還觀察到了水飛薊素對(duì)糖化血紅蛋白、空腹血糖以及血脂等的改善作用[15]。但本文Meta分析結(jié)果顯示，水飛薊組與對(duì)照組空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇以及三酰甘油等比較差異均無(wú)顯著性。這可能與病人應(yīng)用基礎(chǔ)降糖藥、調(diào)脂藥等有關(guān)。

丙二醛是一種常見(jiàn)的脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物，在腎臟線粒體受到氧化應(yīng)激損傷時(shí)，外周血丙二醛含量增加[17]。本文Meta分析未顯示水飛薊素對(duì)丙二醛的顯著改善作用。原因可能為：一方面，本文納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少;另一方面，因?yàn)榫€粒體內(nèi)膜是高度不可滲透的，藥物無(wú)法穿過(guò)內(nèi)膜并到達(dá)作用位點(diǎn)[18]。在小鼠模型中的研究結(jié)果表明，作為一種抗氧化劑，水飛薊素可以增加超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶的活性以及相關(guān)抗氧化酶基因的表達(dá)[7]。因此，水飛薊素與氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)（如抗氧化酶等）的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討[19]。

本研究的不足之處：①由于目前關(guān)于水飛薊素治療糖尿病腎病的臨床研究相對(duì)較少，本文納入的樣本量偏小;②Egger檢驗(yàn)顯示納入的研究存在發(fā)表偏倚;③一些研究的方法表述不明確，沒(méi)有說(shuō)明具體的隨機(jī)化方法，可能存在一定的選擇偏倚;④部分研究沒(méi)有報(bào)告水飛薊組和對(duì)照組病人的基礎(chǔ)信息。

綜上所述，水飛薊素能夠顯著改善糖尿病腎病病人的蛋白尿水平，尤其是在微量蛋白尿期。但是在大量蛋白尿期，沒(méi)有觀察到水飛薊素對(duì)糖尿病腎病蛋白尿的顯著改善作用。水飛薊素對(duì)于外周血丙二醛的改善作用也不顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1] GERSTEIN H C， COLHOUN H M， DAGENAIS G R， et al. Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes： an exploratory analysis of the REWIND randomised， placebo-controlled trial[J]. The Lancet， 2019，394（10193）：131-138.

[2] ZELNIKER T A， WIVIOTT S D， RAZ I， et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus[J]. Circulation， 2019，139（17）：2022-2031.

[3] WANG L， WANG Y H， ZHANG X H， et al. Effectiveness comparisons of traditional Chinese medicine on treating diabe-tic nephropathy proteinuria： a systematic review and meta-analysis[J]. Medicine， 2019，98（43）：e17495.

[4] 何莉莎，宋攀，趙林華，等. 態(tài)靶辨證——中醫(yī)從宏觀走向精準(zhǔn)的歷史選擇[J]. 遼寧中醫(yī)雜志， 2020，47（1）：1-4.

[5] DIETZMANN J， THIEL U， ANSORGE S， et al. Thiol-inducing and immunoregulatory effects of flavonoids in peripheral blood mononuclear cells from patients with end-stage diabetic nephropathy[J]. Free Radical Biology and Medicine， 2002，33（10）：1347-1354.

[6] GUEUTIN V， GAUTHIER M， CAZENAVE M， et al. Diabetic nephropathy： emerging treatments[J]. Nephrologie & Therapeutique， 2014，10（4）：210-215.

[7] SOTO C， PREZ J， GARCA V， et al. Effect of silymarin on kidneys of rats suffering from alloxan-induced diabetes mellitus[J]. Phytomedicine， 2010，17（14）：1090-1094.

[8] 馮晉光. 水飛薊賓葡甲胺片治療糖尿病腎病的臨床研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2009，15（9）：141-143.

[9] 李莉，萬(wàn)青松，謝紅萍，等. 水飛薊素膠囊對(duì)早期糖尿病腎病微量白蛋白尿的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2015，25（29）：59-62.

[10] 萬(wàn)青松，謝紅萍，楊波. 水飛薊素膠囊對(duì)早期糖尿病腎病患者氧化應(yīng)激水平的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2017，33（21）：3239-3241.

[11] 萬(wàn)青松，謝紅萍，楊波，等. 水飛薊素膠囊治療2型糖尿病腎病的臨床觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2015，25（24）：103-105.

[12] 張傳富，路建饒，胡靜，等. 水飛薊賓膠囊治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2017，23（17）：78-80.

[13] VORONEANU L， SIRIOPOL D， DUMEA R， et al. Addition of silymarin to renin-angiotensin system blockers in normotensive patients with type 2 diabetes mellitus and proteinuria： a prospective randomized trial[J]. International Urology and Nephrology， 2017，49（12）：2195-2204.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2014，6（11）：792-801.

[15] LIU K， ZHOU S J， LIU J Y， et al. Silibinin attenuates high-fat diet-induced renal fibrosis of diabetic nephropathy[J]. Drug Design， Development and Therapy， 2019，13：3117-3126.

[16] RAFIEIAN-KOPAIE M， NASRI H. Silymarin and diabetic nephropathy[J]. Journal of Renal Injury Prevention， 2012，1（1）：3-5.

[17] FURUKAWA S， SUZUKI H， FUJIHARA K， et al. Malon-dialdehyde-modified LDL-related variables are associated with diabetic kidney disease in type 2 diabetes[J]. Diabetes Research and Clinical Practice， 2018，141：237-243.

[18] SANTOS J M， MOHAMMAD G， ZHONG Q， et al. Diabetic retinopathy， superoxide damage and antioxidants[J]. Current Pharmaceutical Biotechnology， 2011，12（3）：352-361.

[19] WU C H， HUANG S M， YEN G C. Silymarin： a novel antioxidant with antiglycation and antiinflammatory properties in vitro and in vivo[J]. Antioxidants & Redox Signaling， 2011，14（3）：353-366.

（本文編輯 馬偉平）