摘要：目的：分析局麻加手法整復(fù)后夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折的臨床療效。方法：自2008年1月今2018年2月的10年間，通過門診和/或者住院治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折約578例有余，應(yīng)用局部血腫麻醉，手法閉合整復(fù)，小夾板外固定治療。取得良好的治療效果。結(jié)果：療效，本組578例，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均11.5個(gè)月。其中優(yōu)284例，良175例，可107例，差12例。結(jié)論：局麻加手法整復(fù)后夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折是一種療效可靠，安全，經(jīng)濟(jì)的治療方法。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折;局麻;手法整復(fù);夾板外固定

【中圖分類號(hào)】R816.8 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）08-003-02

橈骨遠(yuǎn)端骨折越占急診骨折的16%，是最為常見的骨折。橈骨遠(yuǎn)端（包括橈骨遠(yuǎn)側(cè)3cm以內(nèi)）伸直型骨折又是臨床上最常見的骨折（克雷氏骨折），臨床治療相對(duì)棘手，手術(shù)治療有很多后遺癥并發(fā)癥。我院自2008年1月至2018年2月的10年間，通過門診和/或者住院治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折約578例有余，應(yīng)用局部血腫麻醉，手法閉合整復(fù)，小夾板外固定治療。取得良好的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1. 臨床資料

578例病例中 ?男性176例，女性402例，最小15歲，年齡最大89歲。其中15～20歲15例，21～40歲93例，41～60歲116例。61歲以上354例

2. 解剖

橈骨遠(yuǎn)端與脆骨（舟狀骨與月骨）而形成關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜為10°-15°，橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣稍成切跡與尺骨頭形成下尺橈關(guān)節(jié)，切跡的下緣為三角纖維軟骨的基底部附著。橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)的莖突，較其內(nèi)側(cè)長1-1.5厘米，故其關(guān)節(jié)面還向尺側(cè)傾斜20°-25°。這些關(guān)系在骨折時(shí)常被破壞，在整復(fù)時(shí)應(yīng)盡可能恢復(fù)正常解剖。橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折多為間接暴力所致，跌倒時(shí)，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨下端而發(fā)生骨折。骨折是否有移位與暴力的大小有關(guān)，也與年齡有關(guān)，老年人更容易發(fā)生骨折。根據(jù)受傷姿勢和骨折移位的不同，可分為伸直型和屈曲型兩種。跌倒時(shí)，關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。[1]

3. 治療

3.1局麻后閉合整復(fù)

患者坐位（老年人則平臥為佳）首先給予腕背側(cè)骨折畸形處消毒后取2%的利多卡因3～5mml作局部麻醉，取局部腫脹高凸處為進(jìn)針點(diǎn)。針刺回抽多有新鮮淤血回流證明針刺位置在骨折端，而且利于麻藥的擴(kuò)散和起效，即血腫麻醉。（這樣在骨折整復(fù)的過程中病人基本沒有痛苦，可以大大預(yù)防疼痛性休克的發(fā)生），再準(zhǔn)備復(fù)位固定用的材料：夾板一副（四塊），大繃帶兩卷，毛巾或者棉墊條。捆扎帶3條。然后讓病人肘部屈曲90°，前臂保持掌心朝下（掌心朝向地面）。以患者右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折為例，整復(fù)骨折線未進(jìn)入關(guān)節(jié)、骨折段完整的伸直型骨折時(shí)，助手位于患者右側(cè)旁后。助手右手握住患者右側(cè)前臂上1/4處（可以固定前臂），左手放于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（利于牽引），保持牽引姿勢狀態(tài)。術(shù)者位于患者面前，兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于其腕部掌側(cè)，扣緊大小魚際肌。兩位醫(yī)者可以各前伸一足互相抵觸以對(duì)抗?fàn)恳?，（助手前伸左足，術(shù)者前伸右足，互相抵觸）。先順勢拔伸2～3分鐘，待重疊移位完全糾正后，將遠(yuǎn)段旋前并利用牽引力，驟然猛抖，同時(shí)迅速掌屈尺偏，使之復(fù)位。力度要大，復(fù)位要快。往往能聞及復(fù)位的骨擦音、觸及復(fù)位骨擦感。復(fù)位后觸摸橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)滑整無臺(tái)階感。若觸摸橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不滑整并有臺(tái)階感，說明仍未完全整復(fù)。則改由兩助手用力維持牽引，姿勢如前不變。術(shù)者用兩拇指迫使骨折遠(yuǎn)段掌屈尺偏，即可達(dá)到解剖對(duì)位;整復(fù)骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)或骨折塊粉碎的伸直型骨折時(shí)，則在兩助手拔伸牽引糾正重疊移位后，術(shù)者雙手拇指在背側(cè)按壓骨折遠(yuǎn)端，雙手余指置于近端的掌側(cè)端提近端向背側(cè)，以矯正掌背側(cè)移位，同時(shí)使患腕掌屈、尺偏，以糾正側(cè)方移位。最后術(shù)者要提按腕關(guān)節(jié)幾次一恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整和平整。

3.2 固定

伸直型骨折先在腕部前臂中、下1/3處纏繞棉毛巾或者棉墊作墊，腕部背側(cè)和掌側(cè)分別放上夾板，夾板上端達(dá)前臂上1/3，并且一定要把夾板的遠(yuǎn)端預(yù)先折彎，夾板超過腕關(guān)節(jié)，保持腕關(guān)節(jié)成掌屈位，橈、尺側(cè)夾板也預(yù)彎，利于貼服，達(dá)到限制橈偏和背伸活動(dòng)。扎上三條捆扎帶，最后后將前臂懸掛胸前。固定完畢。立即讓病人至放射科透視或者拍片復(fù)查，以檢查骨折復(fù)位固定情況。設(shè)定復(fù)位滿意標(biāo)準(zhǔn)為：背側(cè)成角<10°，和對(duì)側(cè)相比尺骨變異<2mm，關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)面臺(tái)階<1mm，下尺橈關(guān)節(jié)對(duì)位良好，。如果不滿意，可以加大牽引力度，立即再次重復(fù)閉合整復(fù)步驟。并再次透視或者拍片復(fù)查，至滿意為止。夾板保持固定6～8周。

3.3 復(fù)診

病人經(jīng)過復(fù)位夾板固定后，一定會(huì)出現(xiàn)腫脹，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹，手指冷涼時(shí)，說明固定捆綁過緊，需要松解一下捆扎線帶，并做到一周內(nèi)及時(shí)復(fù)查并拍片觀察骨折位線情況。如有移位或者短縮，說明出現(xiàn)骨折復(fù)位的逐漸丟失，可以適當(dāng)再給予牽引掌屈尺偏糾正。一般第二周后，淤血腫脹消退，捆扎線帶需要再加緊一下。

3.4 藥物治療

6～8周后拍片顯示有骨痂形成或者出現(xiàn)骨折線模糊?？梢越獬潭?，均應(yīng)用中藥燙洗以活血化瘀，疏通筋絡(luò)，消腫止疼，通利關(guān)節(jié)。

3.5 功能鍛煉

固定期間積極作指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動(dòng)。解除固定后，逐步進(jìn)行康復(fù)鍛煉。囑病人手握倆小核桃等物鍛煉手功能，逐漸作腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。

4.治療結(jié)果

4.1 ?療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ?療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)改良Mcbrlde 評(píng)分和紐約骨科醫(yī)院腕關(guān)節(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]就患者主訴疼痛及對(duì)生活和工作的影響，功能、握力滿意程度：臨床檢查腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、外觀有無畸形：X線檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，橈骨短縮程度，掌傾角、尺偏角恢復(fù)情況，有無骨性關(guān)節(jié)炎的改變及并發(fā)癥進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。

4.2 ?治療效果

本組578例， 隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均11.5個(gè)月。其中優(yōu)284例，良175例，可107例，差12例。

5. 心得體會(huì)

5.1 局部血腫內(nèi)麻醉是很有必要的，我們?cè)?jīng)不用麻醉而直接進(jìn)行骨折整復(fù)固定，這時(shí)候病人往往出現(xiàn)疼痛加重，難以放松和保持姿勢。不能很好的配合骨折整復(fù)固定，還有出現(xiàn)心慌氣短，面色蒼白，甚至有過老年骨折病人出現(xiàn)疼痛性休克的發(fā)生。后來我們給予局部血腫內(nèi)麻醉，這樣病人可很好的放松肌肉，可以很好的配合我們進(jìn)行骨折的整復(fù)固定。

5.2 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定骨折最重要的是要恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)的正常關(guān)系，這包括：糾正畸形、恢復(fù)橈骨的長度、關(guān)節(jié)面平整、骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性、橈腕關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的相對(duì)適合關(guān)系：[3]。目前普遍接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是：橈腕關(guān)節(jié)分離小于2mm，背側(cè)傾斜角度小于10°，橈骨短縮少于5mm[4]。而橈骨下端嵌插，橈骨短縮超過5mm時(shí)引起橈關(guān)節(jié)分離，將導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，甚至影響尺腕關(guān)節(jié)，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、分離引起尺骨小頭向背側(cè)、尺側(cè)移位，畸形愈合不僅外觀丑陋，而且常引起關(guān)節(jié)疼痛，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無力、握力受限，甚至前臂旋轉(zhuǎn)功能表失。另外，下尺燒關(guān)節(jié)脫位與尺骨莖突骨折密切相關(guān)。當(dāng)尺骨小頭完全脫位時(shí)，三角纖維軟骨盤完好時(shí)，必有尺骨莖突骨折，引起尺腕關(guān)節(jié)功能紊亂。[5]

5.3 橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折多為傳遞暴力轉(zhuǎn)所致。而且以老年人為主，60歲以上占統(tǒng)計(jì)骨折的60%以上。特別是老年女性多見，男女比達(dá)到3：1，外因是以冬季，雨雪天結(jié)冰路滑更容易導(dǎo)致摔倒出現(xiàn)骨折。暴力的作用使骨折遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位，骨折端向掌側(cè)成角，或骨折端嵌插，或骨折端骨質(zhì)塌陷，此時(shí)骨折端的背側(cè)、尺側(cè)骨膜均有不同程度的撕裂。橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折塊移位看似紊亂，實(shí)質(zhì)上仍是有序移位。[6]牽引復(fù)位時(shí)，周圍肌腱的牽拉，術(shù)者施力擠壓的作用，夾板作用牽引下骨折塊向力線的靠攏，在這些綜合作用下，復(fù)位一般都可達(dá)到滿意的效果。特別值得一提的是，在60歲以上的老人中，由于其骨質(zhì)疏松，骨折時(shí)造成骨折端的嚴(yán)重塌陷、壓縮。即使整復(fù)時(shí)將其拉開，也仍存在再度移位的趨勢，出現(xiàn)復(fù)位的丟失。我們認(rèn)為，對(duì)此類病例，必須適當(dāng)延長固定時(shí)間，還應(yīng)在復(fù)診時(shí)給予牽引下掌屈20°、尺偏10°以糾正。只有這樣，才能有效地防止橈骨縮短，橈骨下關(guān)節(jié)面掌傾角及尺傾角的減少，造成下橈尺關(guān)節(jié)脫位，外觀畸形，而影響手部關(guān)節(jié)功能。在本組病例中，“差”的12例中有4例（年齡在65～89歲）老年患者，由于其不予配合，自行解除固定，而致骨折畸形愈合，功能受限。

5.4 手部關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能對(duì)人們的日常工作和生活十分重要，因此必須十分注意關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。部分患者由于早期淤血腫脹明顯，且氣血虛弱而致瘀血腫脹消散吸收不佳，加上夾板固定時(shí)間掌握不好，骨折愈后，出現(xiàn)肩、肘、腕、掌指、指間關(guān)節(jié)的僵硬及前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。因此，我們覺得，首先應(yīng)囑病人注意除腕關(guān)節(jié)制動(dòng)外，應(yīng)加強(qiáng)肩、肘及手部各關(guān)節(jié)活動(dòng)。其次，在每次復(fù)診時(shí)，適當(dāng)改變前臂體位，適當(dāng)屈伸幾次腕關(guān)節(jié)，以防止關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，功能障礙。盡早開始功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)固定時(shí)間過長，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松及其它并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[5]徐生根 ?橈骨下端骨折117例分型及其遠(yuǎn)期療效分析·骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 ，1999.14（2）116-117

[6]鄭永華 橈骨遠(yuǎn)端伸直型粉碎性骨折的手法治療臨床分析.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2004，12，539-40

作者簡介：焦自勤，男，1972年04月09日，山東省日照市，漢族，大學(xué)本科，主治中醫(yī)師，研究方向：骨傷科臨床相關(guān)疾病