廖志曉 鄧躍揚(yáng)

2013年，美國(guó)著名演員安吉麗娜·朱莉因?yàn)闄z出乳腺癌1號(hào)基因（breast cancer 1，BRCA1）發(fā)生突變而切除乳腺，以降低患癌風(fēng)險(xiǎn)的新聞，掀起了基因檢測(cè)的熱潮。美國(guó)時(shí)代周刊把這個(gè)事件及其影響稱為“安吉麗娜效應(yīng)”。

基因檢測(cè)按應(yīng)用領(lǐng)域可以簡(jiǎn)單分為：科研級(jí)、臨床級(jí)以及消費(fèi)級(jí)基因檢測(cè)。目前，在臨床級(jí)基因領(lǐng)域，該技術(shù)主要應(yīng)用在以下兩大方面：一是生育健康、遺傳病、罕見病篩查，二是腫瘤篩查及相關(guān)治療。

預(yù)防篇——產(chǎn)前和腫瘤篩查

1.產(chǎn)前篩查：助力優(yōu)生優(yōu)育

目前，臨床上主要針對(duì)唐氏綜合征、18-三體綜合征和先天性神經(jīng)管缺陷這三種疾病進(jìn)行產(chǎn)前篩查。這三種疾病的發(fā)病率較高，危害較重，而且缺乏有效的治療手段。傳統(tǒng)的產(chǎn)前篩查技術(shù)通過檢測(cè)孕婦血清中的標(biāo)記物，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周、病史等進(jìn)行綜合評(píng)估，從而計(jì)算出胎兒患唐氏綜合征、18-三體綜合征和先天性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度，其檢出率約為65%～75%。

而基因檢測(cè)技術(shù)則是利用新一代DNA測(cè)序技術(shù)對(duì)母體外周血漿中的游離DNA片段（包含胎兒的游離DNA）進(jìn)行測(cè)序，并將測(cè)序結(jié)果進(jìn)行生物信息分析，得到胎兒的遺傳信息，從而進(jìn)行精確篩查，其檢出率可提高至98%～99%。需要注意的是，目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界將此方法定位為高精度的產(chǎn)前篩查，而不是最終診斷。如果篩查結(jié)果顯示胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)患病可能性，需要對(duì)孕婦進(jìn)一步做羊水穿刺來(lái)確定診斷。此外，該技術(shù)還可以用來(lái)輔助篩查、診斷單基因遺傳病。

2.腫瘤篩查：腫瘤的遺傳性易感基因檢測(cè)

大部分腫瘤是在各種致病因子合力作用下形成的。但是，一部分腫瘤的形成的確與遺傳密切相關(guān)。研究表明，5%～10%的腫瘤具有明確的遺傳性。癌癥基因突變會(huì)在家族中遺傳，攜帶這些基因突變的人群患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。目前，基因檢測(cè)技術(shù)可以查出受檢者是否存在相關(guān)癌癥的基因突變，并有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行健康管理，避免疾病的發(fā)生、發(fā)展，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

不過，需要說(shuō)明的是，人的健康狀況受生理、心理、社會(huì)等因素共同影響，而不是由單一的基因編碼決定。人體內(nèi)都有原癌基因，但不是每個(gè)人都會(huì)患腫瘤。原癌基因主管細(xì)胞的分裂、增殖，是生長(zhǎng)必需的。同時(shí)，人體還有抑癌基因，與原癌基因維持平衡。只有失去平衡，人體才有可能產(chǎn)生腫瘤。因此，健康的生活方式是預(yù)防腫瘤最直接、最有效的途徑。

治療篇——腫瘤的分子靶向治療

分子靶向治療是針對(duì)已經(jīng)明確的致癌點(diǎn)位特異性，殺死腫瘤細(xì)胞的方法。隨著人類基因組計(jì)劃的完成，研究人員發(fā)現(xiàn)了一些與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)的基因，也就是腫瘤的驅(qū)動(dòng)基因。分子靶向治療以腫瘤驅(qū)動(dòng)基因?yàn)榘悬c(diǎn)，通過藥物與之特異性結(jié)合，阻斷或影響其功能，抑制腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，從而促進(jìn)其凋亡或死亡。與非選擇性的化療相比，這些分子級(jí)別的“武器”可以瞄準(zhǔn)腫瘤細(xì)胞精準(zhǔn)“開火”，更大程度地減輕對(duì)正常細(xì)胞的傷害，治療效果顯著，副作用較少。

1.精準(zhǔn)治療選擇靶向藥物

由于分子靶向治療作用的靶標(biāo)為腫瘤細(xì)胞中特定的靶點(diǎn)，有比較高的特異性和選擇性，在臨床應(yīng)用中的效果存在很大的個(gè)體差異，即：一部分患者治療效果很好，另一部分患者可能沒有療效。通過基因檢測(cè)，我們可以根據(jù)不同的基因突變以選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療，從而做到精準(zhǔn)醫(yī)療——讓靶向藥物與患者進(jìn)行精準(zhǔn)匹配。

比如，肺癌靶向藥物——小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），其靶分子是表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）。EGFR是一種廣泛分布于人體組織細(xì)胞膜上的多功能糖蛋白，部分肺癌患者會(huì)出現(xiàn)EGFR突變。因此，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)、歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)等權(quán)威機(jī)構(gòu)，建議通過 EGFR 基因突變檢測(cè)來(lái)確定肺癌患者的治療方案。EGFR突變的患者可以選擇TKI治療，而EGFR不突變的患者不應(yīng)該選擇TKI。國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）》也明確指出：抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需在病理組織學(xué)確診后或基因檢測(cè)后方可使用?！跋葯z測(cè)，后治療”已經(jīng)成為很多腫瘤疾病的臨床診療規(guī)范。

2.檢測(cè)耐藥基因

靶向藥物出現(xiàn)耐藥性后，患者需要重新進(jìn)行基因特別是耐藥基因的檢測(cè)，并以此為依據(jù)制定下一階段的靶向治療方案。

3.癌癥晚期的“最后嘗試”

晚期腫瘤患者在沒有標(biāo)準(zhǔn)化治療藥物的情況下，可以做一次廣譜的基因檢測(cè)，來(lái)篩查并嘗試治療指南沒有收錄的靶向藥物。

基因檢測(cè)不是萬(wàn)能的

基因檢測(cè)可以幫助我們了解腫瘤基因突變的類型，制定出合理的治療方案，使患者受益。但是我們不能因此就認(rèn)為靶向藥物一定能夠藥到病除，治愈腫瘤。腫瘤的治療是世界性難題。與腫瘤基因存在的大量潛在突變相比，現(xiàn)有的靶向藥物能夠作用的基因突變只占其中一小部分。在治療腫瘤的時(shí)候，是否選擇分子靶向治療取決于很多因素。充分了解基因檢測(cè)的治療效果、副作用和治療費(fèi)用等情況，能夠幫助醫(yī)生和患者更好地制定合適的醫(yī)療方案。