林巧涇 李桂香 吳李香 常貴建

【摘要】 目的：探討脾破裂非手術(shù)治療的臨床護(hù)理結(jié)果分析。方法：回顧性分析2013年8月-2019年8月行非手術(shù)治療的50例外傷性脾破裂患者的臨床資料。觀察臨床療效。結(jié)果：非手術(shù)治療成功43例，死亡1例，中轉(zhuǎn)手術(shù)6例，非手術(shù)治療成功率達(dá)86%。43例患者隨訪半年，均預(yù)后良好，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論：脾破裂實(shí)施非手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，醫(yī)生和護(hù)士需要密切配合，方能有效提高非手術(shù)治療的成功率。

【關(guān)鍵詞】 脾破裂 非手術(shù)治療 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.043 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）24-0-02

[Abstract] Objective： To explore the clinical nursing results of splenic rupture treated by non-operation. Method： The clinical data of 50 patients with traumatic splenic rupture who received non-operation treatment from August 2013 to August 2019 were retrospectively analyzed. The clinical effect was observed. Result： Among them， 43 cases were successful in non-operation treatment， 1 case died and 6 cases were converted to operation. The success rate of non-operation treatment was 86%. Forty-three patients were followed up for half a year， all of them had good prognosis without obvious complications. Conclusion： The indications of non-operation treatment for splenic rupture should be strictly controlled， the vital signs should be closely monitored during the treatment， and the doctors and nurses should cooperate closely in order to effectively improve the success rate of non-operation treatment.

[Key words] Splenic rupture Non-operation treatment Nursing

First-authors address： Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China

脾臟是腹腔臟器最容易受損的器官之一，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在腹部創(chuàng)傷中脾臟損傷的發(fā)生率高達(dá)40%～50%。隨著對脾臟功能認(rèn)識的不斷深化，在堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，若條件允許，盡量保留脾臟或脾組織的基本原則已經(jīng)被外科醫(yī)生廣泛接受。為了提高創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療的臨床效果和護(hù)理水平，為日后創(chuàng)傷性脾破裂提供有價(jià)值的臨床資料，現(xiàn)將2013年8月-2019年8月收治的創(chuàng)傷性脾破裂的臨床資料、治療和護(hù)理方法進(jìn)行綜合分析，以指導(dǎo)臨床及護(hù)理工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年8月-2019年8月筆者所在科收治的非手術(shù)治療的50例創(chuàng)傷性脾破裂患者的臨床資料。其中男36例，女14例;年齡8～72歲，平均（41.75±4.38）歲;發(fā)生脾破裂原因：交通事故23例，毆打2例，高處墜落14例，摔傷8例，擠壓傷3例?；颊咦允軅辆驮\時(shí)間間隔為30 min～3 d，平均（5.48±2.13）h。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在嚴(yán)密檢測生命征的情況下，若病情允許，所有懷疑存在脾破裂的患者均須行胸部CT平掃、腹部CT增強(qiáng)檢查，明確受傷性質(zhì)及程度。根據(jù)受傷機(jī)制及程度，必要時(shí)加做頭頸部、脊柱及四肢關(guān)節(jié)CT等進(jìn)一步明確診斷。無休克或容易糾正的一過性休克，CT檢查證實(shí)脾臟損傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，在密切檢測血壓、脈搏、呼吸、腹部體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué)變化的情況下行非手術(shù)治療。主要治療措施為：（1）入住外科監(jiān)護(hù)病房，絕對臥床休息至少1周，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。（2）留置導(dǎo)尿管，密切檢測尿量情況，同時(shí)還可以協(xié)助判定是否存在泌尿系損傷。（3）患者常出現(xiàn)創(chuàng)傷部位及腰背部疼痛，需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，方能取得患者的配合。（4）入院3 d內(nèi)均禁食，3 d后可根據(jù)病情改為流質(zhì)飲食，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食、普食。注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。（5）密切監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征及患者的腹部體征變化情況，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、肝功能、電解質(zhì)等情況[1]。（6）使用床旁超聲監(jiān)測脾臟及腹腔積液的變化情況。（7）使用廣譜抗生素預(yù)防感染。（8）患者可能合并其他組織臟器損傷，如肋骨、胸腰椎、骨盆及四肢骨折，腦外傷，泌尿系損傷，軟組織挫擦傷等，必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治。

觀察中如發(fā)現(xiàn)血色素進(jìn)行性下降或發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。對于入院時(shí)即存在休克且不容易糾正，腹部CT提示脾臟損傷嚴(yán)重，腹腔大量積血者應(yīng)盡快剖腹探查，以防延誤病情。

1.2.2 護(hù)理方法 （1）病情評估。對患者進(jìn)行傷情評估。評估病情需要先除外神經(jīng)系統(tǒng)有無損傷，再確定是否有內(nèi)臟的挫傷或破裂，或是呼吸功能的降低、失血過多的征象，然后確定是否存在骨折及皮外傷[2]。需要注意的是相關(guān)檢查以不能耽誤患者的救治為原則。由于CT檢查具有快速、高效的優(yōu)點(diǎn)，若病情允許，對高處墜落傷、車禍外傷等多處臟器受損的患者，建議積極行頭顱、胸腹部CT檢查，以便盡快掌握受傷情況，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。對于懷疑存在脾破裂的患者，建議同時(shí)行腹部增強(qiáng)CT檢查，以明確脾臟受傷程度及周圍血管損傷情況。（2）護(hù)理措施。①密切檢測呼吸、血壓、脈搏等生命征，注意神志、瞳孔變化情況。有異常情況時(shí)要立即報(bào)告醫(yī)師采取相應(yīng)的治療措施。②絕對臥床休息，避免搬動(dòng)。③注意霧化吸入、化痰，使痰容易咳出，保持呼吸道通暢，避免肺部感染。嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，避免誤吸。④盡快建立靜脈通道，最好行中心靜脈置管，便于輸液治療。⑤脾破裂時(shí)由于腹腔存在積血，加之需要臥床休息，容易導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，繼而出現(xiàn)腹脹，需要給予對癥處理，并保持大便通暢，避免用力排便加重脾臟損傷。⑥注意口腔護(hù)理。口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤、預(yù)防口腔感染和肺部感染?？谇蛔o(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、細(xì)致，保持口腔黏膜的完整，避免不必要的損傷。⑦臥氣墊床，適當(dāng)活動(dòng)上下肢體，預(yù)防褥瘡及深靜脈血栓形成。（3）心理護(hù)理及健康教育。外傷后需要絕對臥床休息至少1周，嚴(yán)重考驗(yàn)著患者的忍耐力。良好的護(hù)理十分重要，包括心理安撫，保持病房的安靜、整潔，合理安排治療措施，減少對患者睡眠的干擾等。護(hù)士要耐心解釋非手術(shù)治療的意義、可行性及潛在的危險(xiǎn)性，使患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理。及時(shí)和患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者實(shí)際心理狀況，采取針對性護(hù)理措施，緩解患者緊張焦慮情緒，以取得積極配合治療。鼓勵(lì)家屬床旁陪伴，家庭成員的安撫及言語鼓勵(lì)可使患者獲得安全感。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療成功43例，死亡1例，中轉(zhuǎn)手術(shù)6例，非手術(shù)治療成功率達(dá)86%。1例死亡的患者為72歲男性，脾破裂合并腎挫傷及左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，病情危重，患者家屬拒絕手術(shù)，要求保守治療。入院后8 h因失血性休克死亡。6例中轉(zhuǎn)手術(shù)患者中，1例在入院后第5天自行下床如廁，突然暈倒在地，血壓驟降至72/40 mm Hg，立即給予快速補(bǔ)液，并急診行脾切除術(shù)，手術(shù)證實(shí)為Ⅲ級脾損傷。另1例患者與家庭成員發(fā)生口角，自行下床要求回家，在病房走廊內(nèi)發(fā)生暈厥，血壓驟降，床旁彩超提示腹腔積血增多，急診行脾切除術(shù)，術(shù)中亦證實(shí)為Ⅲ級脾損傷。另4例均因劇烈運(yùn)動(dòng)分別于傷后第16天、第20、22、28天發(fā)生遲發(fā)性脾破裂，均急診行脾切除術(shù)，損傷程度為Ⅱ～Ⅲ級。非手術(shù)治療成功后患者分別于受傷后1、3、6個(gè)月門診復(fù)查彩超，6個(gè)月后皆證實(shí)脾破裂已經(jīng)愈合，且腹腔內(nèi)的積血均已吸收，無明顯并發(fā)癥。

3 討論

脾臟是人體最大的免疫器官，其具有以下功能：（1）直接過濾清除血液中衰老的細(xì)胞、抗原和異物;（2）為淋巴細(xì)胞居留和增殖的場所;（3）產(chǎn)生調(diào)理素、備解素和吞噬細(xì)胞激活因子，從而增強(qiáng)巨噬細(xì)胞和多形核中性粒細(xì)胞的吞噬功能[3];（4）通過產(chǎn)生IgG和IgM參與體液免疫[4]。脾切除術(shù)后，人體對感染的抵抗力減弱，甚至可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險(xiǎn)性感染而致死[5-6]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，使用非手術(shù)治療很容易出現(xiàn)延遲性脾破裂，脾切除術(shù)才是外傷性脾破裂的常規(guī)治療方法。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，脾破裂多發(fā)生于脾臟血管分布較少的葉段之間，大多脾破裂的平面均與脾縱軸垂直，若脾破裂不延及脾門，則很少傷及周圍大血管[7-8]。若凝血功能正常，Ⅰ～Ⅲ級脾損傷出血均可自行停止，且體內(nèi)形成的血腫也可自行吸收，最終破裂的脾臟纖維化而愈合。這為外傷性脾破裂的非手術(shù)治療提供了一定的理論參考依據(jù)。

外傷性脾破裂保守治療需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不符合非手術(shù)治療條件的患者應(yīng)盡快剖腹探查，以防延誤病情[9-10]。目前外傷性脾破裂的保守治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本次研究，筆者認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)：（1）外傷后患者無休克或僅發(fā)生一過性休克，經(jīng)積極補(bǔ)液后休克容易糾正;（2）腹部增強(qiáng)CT證實(shí)脾損傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷;（3）無導(dǎo)致凝血功能異常的其他疾病，如血友病、PCI術(shù)后長期服用華法林抗凝等。

脾破裂行脾切除手術(shù)治療清除了出血灶，止血效果確切，術(shù)后無須絕對臥床休息，胃腸功能恢復(fù)快，護(hù)理難度小。而脾破裂非手術(shù)治療可能存在繼續(xù)出血、感染、腹痛腹脹等并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)人員投入更多的時(shí)間和精力。對于脾破裂非手術(shù)治療，護(hù)理工作應(yīng)掌握以下臨床護(hù)理要點(diǎn)：（1）各項(xiàng)護(hù)理操作要準(zhǔn)確、及時(shí)、有效[11];（2）耐心解釋非手術(shù)治療的意義、可行性及潛在的危險(xiǎn)性，使患者及其家屬主動(dòng)配合治療和護(hù)理，避免心理應(yīng)激;（3）密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便及時(shí)對癥處理[12]。

總之，創(chuàng)傷性脾破裂實(shí)施非手術(shù)治療，應(yīng)把握好適應(yīng)證，醫(yī)生和護(hù)士有效配合、密切合作，方能有效提高非手術(shù)治療的成功率。

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（收稿日期：2020-03-23） （本文編輯：桑茹南）