朱秋華，蔡云霞，肖 珍

(贛州市人民醫(yī)院手術(shù)室，南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院，江西 贛州 341000)

膀胱惡性腫瘤常行膀胱根治性切除手術(shù)+尿流改道術(shù)，尿流改道后患者不能再通過(guò)尿道正常排尿。常用的尿流改道方式有回腸新膀胱腹壁造口或者輸尿管皮膚造口，尿液由集尿袋收集[1]。永久的腹壁造口尿流改道會(huì)明顯降低患者生活質(zhì)量，造成生理及心理上的痛苦。延續(xù)性護(hù)理是指從醫(yī)院到家庭的護(hù)理延伸，充分有效的延續(xù)護(hù)理可以幫助患者快速熟悉泌尿造口長(zhǎng)久存在的生活狀態(tài)，影響患者疾病預(yù)后及心理情況。但延續(xù)護(hù)理要求相對(duì)高，護(hù)理工作需細(xì)致全面高效，奧馬哈系統(tǒng)以理論支持形成的延續(xù)護(hù)理方式可全面系統(tǒng)的提高護(hù)理質(zhì)量，綜合評(píng)估患者身、心、家庭、社會(huì)等多方面護(hù)理問(wèn)題，解決由于泌尿造口帶來(lái)的負(fù)面影響，目前國(guó)內(nèi)已有研究證明以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)能更進(jìn)一步改善患者生存質(zhì)量及自主護(hù)理能力[2]。因此，我院將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理干預(yù)膀胱癌術(shù)后尿路造口的過(guò)程，探討該項(xiàng)系統(tǒng)在尿路造口患者護(hù)理工作中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月～2019年12月我院收治的因膀胱腫瘤行全膀胱切除并行永久性泌尿造口患者70例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織活檢確診膀胱腫瘤；②經(jīng)手術(shù)已全膀胱切除并于腹壁做永久性泌尿造口；③均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②合并有心、肺、肝、腎等異常；③無(wú)法配合，語(yǔ)言及溝通障礙并且既往或近期有精神疾病、服用抗精神藥物史。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的70例患者中男50例，女20例，年齡平均(59.95±3.35)歲。將70例患者通過(guò)分層隨機(jī)化方法分為觀察組和對(duì)照組各35例，其中觀察組男25例，女10例，年齡平均(58.99±4.01)歲；對(duì)照組男25例，女10例，年齡平均(59.21±3.40)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：全部患者采用相同的手術(shù)方案，住院期間根據(jù)病情給予對(duì)癥治療。入院時(shí)護(hù)理均給予常規(guī)入院健康教育，包括熟悉醫(yī)院環(huán)境、住院期間飲食方式、術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備、術(shù)后病情監(jiān)測(cè)等。在患者出院前1周開始到出院后3個(gè)月期間，對(duì)照組給予常規(guī)延續(xù)護(hù)理方案，觀察組由特定培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)給予根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理干預(yù)。奧馬哈系統(tǒng)由3個(gè)部分組成，即問(wèn)題分類評(píng)估、干預(yù)方案和問(wèn)題的效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)；問(wèn)題分類系統(tǒng)以環(huán)境、生理、社會(huì)心理、健康相關(guān)行為4個(gè)方面構(gòu)成42個(gè)健康問(wèn)題，并通過(guò)此系統(tǒng)找出患者問(wèn)題節(jié)點(diǎn)，制定包含教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個(gè)案管理及監(jiān)測(cè)4個(gè)類別系統(tǒng)化干預(yù)方案，最后通過(guò)認(rèn)知、行為及狀況3方面評(píng)估問(wèn)題解決成效。結(jié)合奧馬哈系統(tǒng)我院制定的延續(xù)護(hù)理干預(yù)具體措施如下：①健康指導(dǎo)：主管醫(yī)生在住院期間耐心向患者解釋手術(shù)治療方案、疾病預(yù)后，并告知泌尿造口對(duì)患者生存存在的必要性，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，樹立正確面對(duì)今后永久存在泌尿造口的心態(tài)，減輕患者對(duì)生活的失望感，幫助患者養(yǎng)成健康的飲食方式，規(guī)律的作息時(shí)間，加強(qiáng)體育鍛煉，觀察泌尿造口情況以及后續(xù)康復(fù)護(hù)理等。②指導(dǎo)護(hù)理措施：護(hù)理人員充分發(fā)揮自己的護(hù)理專業(yè)知識(shí)，指導(dǎo)患者及家屬正確優(yōu)質(zhì)的造口護(hù)理方式，如更換尿袋、造口處清潔、指導(dǎo)合理用藥等，使患者通過(guò)自身努力掌握泌尿造口出現(xiàn)異常時(shí)的正確處理方法，幫助患者獨(dú)立來(lái)完成一定的護(hù)理工作。③心理支持：除了與患者密切溝通病情外，也應(yīng)向家屬交待患者目前病情、治療方案及泌尿造口在出院后生活中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，使家屬充分了解造口護(hù)理知識(shí)，更好地協(xié)助醫(yī)生治療患者，陪伴、支持、鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，安撫患者，在今后的生活中幫助患者做好造口護(hù)理。④監(jiān)督：監(jiān)測(cè)患者住院期間的護(hù)理成效，出院后繼續(xù)隨訪患者康復(fù)情況，定期對(duì)患者護(hù)理情況進(jìn)行評(píng)估。延續(xù)護(hù)理干預(yù)從患者出院前1周到出院后3個(gè)月，出院3 天后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，在出院1周后進(jìn)行家訪，在出院1個(gè)月后再次電話隨訪，監(jiān)督患者3個(gè)月后到醫(yī)院復(fù)查，在隨訪過(guò)程中根據(jù)患者的病情及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。

1.3評(píng)定方法：于出院前1周及干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估患者的自主護(hù)理能力、測(cè)定生存質(zhì)量評(píng)分及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。采用10分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，三方面評(píng)定患者的自主護(hù)理能力，即對(duì)護(hù)理工作上的認(rèn)識(shí)、行為能力以及身體狀況[3]。以腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)分表測(cè)定護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量，生活質(zhì)量分級(jí)：生活質(zhì)量滿分為60分，生活質(zhì)量極差為<20分，生活質(zhì)量差為21～30分，一般為31～40分，較好為41～50分，良好為51～60分。采用自制滿意度調(diào)查量表，以不滿意、比較滿意、滿意以及非常滿意4種程度評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度。

2 結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比：干預(yù)前兩組患者評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組評(píng)分均比干預(yù)前明顯增高，且觀察組干預(yù)后的生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分)

2.2兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后自主護(hù)理能力比較：干預(yù)后兩組患者自主護(hù)理能力在認(rèn)知、行為、身體狀況三方面均比干預(yù)前明顯提高，并且觀察組干預(yù)后的自主能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較：觀察組患者護(hù)理滿意度97.14%明顯高于對(duì)照組患者的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.081，P=0.024 2)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后自主護(hù)理能力對(duì)比分)

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

膀胱手術(shù)后經(jīng)常在腹壁行永久性泌尿造口，用于患者之后日常生活尿液排出，尿袋長(zhǎng)期放置于造口周圍，這樣勢(shì)必容易發(fā)生泌尿造口處皮膚損害、出血及感染等并發(fā)癥[4]，同時(shí)新的尿液排出方式影響了患者生活質(zhì)量，加重患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。泌尿造口對(duì)于患者成為一種永久性異位排尿方式，需要長(zhǎng)期護(hù)理干預(yù)，為此臨床上延續(xù)護(hù)理在很大程度上幫助了患者在出院后自身能很好地護(hù)理干預(yù)造口。在目前國(guó)內(nèi)外的護(hù)理方案中以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理方式是優(yōu)先選擇的一種，該系統(tǒng)理論基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理目前已經(jīng)應(yīng)用到高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、各種腫瘤、老年癡呆等各類疾病患者中，護(hù)理成效均良好。奧馬哈系統(tǒng)是一種包含問(wèn)題系統(tǒng)、干預(yù)措施及問(wèn)題成效評(píng)價(jià)三部分組成的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)體系，是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言系統(tǒng)[6]。由于奧馬哈中問(wèn)題系統(tǒng)涉及的42個(gè)問(wèn)題涵蓋環(huán)境、生理、心理和健康相關(guān)行為，充分找出患者在疾病治療及預(yù)后過(guò)程中各方面的問(wèn)題，并根據(jù)個(gè)體化病情及家庭環(huán)境制定相對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方案，并且護(hù)理干預(yù)十分全面地涵蓋了4個(gè)方面，一是健康教育、指導(dǎo)和咨詢；二是治療及程序；三是個(gè)案管理；四是監(jiān)測(cè)，同時(shí)從認(rèn)知、行為、狀況三個(gè)方面對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)這樣一個(gè)整體的護(hù)理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者從醫(yī)院到家庭的護(hù)理延伸，能全方位地評(píng)估患者的身體、心靈、家庭及社會(huì)環(huán)境等方面的護(hù)理問(wèn)題，全面且系統(tǒng)地評(píng)估出的問(wèn)題為后續(xù)的護(hù)理干預(yù)和效果評(píng)定奠定了基礎(chǔ)。這種全面又系統(tǒng)評(píng)估有利制定針對(duì)性的干預(yù)措施，明確地解決護(hù)理問(wèn)題，使患者更好地配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)院內(nèi)到家庭跨越區(qū)域護(hù)理工作，有助于患者在護(hù)理過(guò)程中心理上的調(diào)整，以及生理上能積極適應(yīng)新式尿液排出方式，不但提高患者的生活質(zhì)量,而且患者的自主護(hù)理能力也得到提升。

本研究結(jié)果顯示，兩組生存質(zhì)量評(píng)分及自主護(hù)理能力干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組較干預(yù)前生存質(zhì)量評(píng)分及自主護(hù)理能力評(píng)分均提高，但觀察組的生存質(zhì)量和自主護(hù)理能力提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組對(duì)護(hù)理工作滿意程度也更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果與近年國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[7]結(jié)果一致。這是因?yàn)榛颊吒淖兊呐拍蚍绞绞谷粘Ｉ罾锵词?、排泄、穿衣等方面?huì)感到不適和困擾，工作中與他人相處感到尷尬、自卑等，如生理上表現(xiàn)為影響腸道吸收不良，造口處瘙癢疼痛，飲食食欲下降，夜間睡眠出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、易醒等，造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力減弱；心理上表現(xiàn)出社交障礙、自卑感、抑郁、煩躁不安，繼而在家庭及社會(huì)角色中否定自己，拒絕家人、醫(yī)生及朋友們的幫助，拒絕配合疾病上的治療。而建立于奧馬哈系統(tǒng)上的延續(xù)護(hù)理干預(yù)針對(duì)患者在生理適應(yīng)上、心理健康和社交等問(wèn)題個(gè)體化制定應(yīng)對(duì)措施，從咨詢、指導(dǎo)、教育、治療等多方面入手，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬等積極參與到整個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中。首先使患者充分認(rèn)識(shí)自己所患疾病，了解泌尿造口雖然改變排尿方式，但對(duì)身體健康所存在的重要性，并且不影響社交及工作；并讓患者學(xué)習(xí)造口相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)泌尿造口可能發(fā)生的并發(fā)癥及護(hù)理管理措施、生活及護(hù)理不依賴家人，學(xué)會(huì)自主護(hù)理；最后在心理上及時(shí)疏導(dǎo)患者，要求家屬在生活及心理上給予幫助、支持及鼓勵(lì)，有效的緩解患者承受的心理壓力和悲觀、抑郁的負(fù)面情緒，重新適應(yīng)及面對(duì)心理狀態(tài)、社會(huì)及家庭角色的轉(zhuǎn)換；最終逐漸習(xí)慣造口存在，重新融入家庭及社會(huì)，并能自我照顧，享有不錯(cuò)的生活質(zhì)量。

綜上所述，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)能顯著改善膀胱癌術(shù)后尿路造口患者的生活質(zhì)量，提高自主護(hù)理能力，增加對(duì)護(hù)理的滿意程度。