胡 琴，殷 飛，張 濤，黃 浩，王可武

(蕪湖第二人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

肺癌是臨床工作中最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率一直居高不下，目前仍為全球惡性腫瘤死因分類統(tǒng)計的第一位[1]?；熑詾榉伟┎豢苫蛉钡闹委熓侄危颊咴诨熐昂鬆I養(yǎng)狀況可能會發(fā)生不同程度的變化，從而對患者的生活質(zhì)量和病情的預(yù)后造成一定的影響。選擇合適的營養(yǎng)評價方法可及時了解患者營養(yǎng)狀況，及早的營養(yǎng)干預(yù)可改善營養(yǎng)不良，減少化療不良反應(yīng)，提高患者化療的耐受性。有研究表明合理有效的營養(yǎng)支持可顯著降低惡性腫瘤患者的疾病并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。有研究認(rèn)為，腫瘤患者因化療導(dǎo)致的長期營養(yǎng)不良可使患者免疫功能出現(xiàn)不同程度的降低，嚴(yán)重者產(chǎn)生口炎、咽喉炎、胃腸道黏膜炎性反應(yīng)等疾病，從而使?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生惡性循環(huán)[4]。免疫功能的穩(wěn)定依賴于輔助性 T 細(xì)胞和抑制性 T 細(xì)胞之間的平衡，CD4+細(xì)胞具有促進(jìn)效應(yīng)細(xì)胞抗腫瘤的作用，CD8+細(xì)胞主要起免疫抑制作用，CD4+/CD8+比值能反映二者之間的平衡，也可作為衡量腫瘤患者免疫抑制程度的指標(biāo)，低CD4+、CD4+/CD8+水平對機(jī)體免疫狀態(tài)不利[5]。外周血檢測T淋巴細(xì)胞亞群是觀察機(jī)體細(xì)胞免疫的方法之一。本研究以我院初次入住腫瘤科的非終末期肺癌患者為研究對象，運(yùn)用PG-SGA進(jìn)行化療前后營養(yǎng)評價及T細(xì)胞亞群檢測，觀察化療對營養(yǎng)風(fēng)險及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象：收集本院2017年6月～2019年3月期間初次入住我科經(jīng)病理證實為肺癌并有明確化療指征的待化療患者資料，共計52例，男27例，女24例，年齡31～75歲，平均(56.11±9.12)歲；腺癌28例，鱗癌15例，小細(xì)胞癌9例。所有患者在接受本次治療前1個月內(nèi)未接受放化療及其他影響免疫功能的治療手段。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有病理學(xué)診斷依據(jù)并預(yù)計生存期超過3個月，按我國衛(wèi)生部診療規(guī)范進(jìn)行術(shù)后輔助或者一線化療，患者KPS評分≥70分；血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均無明顯化療禁忌；無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；經(jīng)溝通后簽署化療知情同意書。

1.3化療方案：本研究中所選化療方案：鱗癌患者選擇吉西他濱1.0 g/m2，第1天、第8天，順鉑 75 mg/m2第1天、第2天或卡鉑AUC=5,腺癌患者選擇培美曲塞600 mg/m2第1天順鉑 75 mg/m2第1天、第2天或卡鉑AUC=5,小細(xì)胞癌患者選擇依托泊甙100 mg/m2第1～3天+順鉑25～30 mg/m2第1～3天，每3周重復(fù)，化療期間嚴(yán)密觀察化療副反應(yīng)。治療前均行基線檢查,化療每2周期療效評價。

1.4研究方法：PG-SGA專門為腫瘤患者所設(shè)計，內(nèi)容包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估兩部分，優(yōu)點是使用簡便、臨床易操作實施，既可用于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，也可用于已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良的患者。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者通過PG-SGA進(jìn)行營養(yǎng)評估、將患者的營養(yǎng)狀況分為 A組(0～3分) (營養(yǎng)良好)、B組(4～8分)(可疑或中度營養(yǎng)不良)、 C組(≥9分)(重度營養(yǎng)不良)三個等級，≥9分則需要給予營養(yǎng)干預(yù)或改善癥狀的治療。C組患者予以營養(yǎng)治療改善后達(dá)到B組后再進(jìn)行化療，化療前所有患者測定外周血T淋巴細(xì)胞亞群 (CD3+、CD4+、CD8+)；于化療2周期后重復(fù)上述內(nèi)容，比較化療前后營養(yǎng)狀況及免疫功能影有無影響。

2 結(jié)果

2.1患者化療前后營養(yǎng)狀況PG-SGA分組構(gòu)成比：52例患者中均至少完成化療2周期，化療前PG-SGA評分≥9 分2 例，予以營養(yǎng)干預(yù)后重新評分低于8分后行化療。化療前PG-SGA評分≥9 分6 例。見表1。

表1 研究組化療前和化療后PG～SGA分組構(gòu)成比

2.2患者化療前后免疫指標(biāo)比較：52例患者化療前、后免疫功能檢測結(jié)果見表2，所有患者化療后CD8+表達(dá)均升高，NK細(xì)胞表達(dá)均下降，與化療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；28例化療有效患者化療后CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)升高，化療前相比有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CD8+表達(dá)與化療前相比明顯升高，NK細(xì)胞表達(dá)下降，但與化療前比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。24例化療無效病例化療后NK細(xì)胞、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)下降，與化療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CD8+化療后表達(dá)無顯著性差異(P>0.05)，NK細(xì)胞表達(dá)下降，與化療前相比，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 患者化療前后免疫指標(biāo)比較

3 討論

惡性腫瘤患者通常存在營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)風(fēng)險會潛在影響并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率、住院時間等[6]，化療副反應(yīng)又會進(jìn)一步影響患者的營養(yǎng)狀況，進(jìn)而可能影響患者的生活質(zhì)量[7]。化療在營養(yǎng)篩查的指導(dǎo)下針對性早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以提高患者的營養(yǎng)狀況，減少化學(xué)治療并發(fā)癥，增強(qiáng)免疫功能，提高患者對化療的耐受能力[8]。因此，目前對腫瘤患者圍化療期行營養(yǎng)支持，已成為研究的熱點及重點[9]。腫瘤化療患者普遍存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)代謝紊亂，與以往研究結(jié)果一致[10-11]。對于腫瘤患者如果發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險并存在營養(yǎng)不良，應(yīng)及時營養(yǎng)治療給予糾正，否則機(jī)體對化學(xué)治療的耐受性將會降低。PG-SGA可以較好地反映常見消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦使用[12]。本組資料對于行PG-SGA發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)評分≥9分的患者先予以營養(yǎng)治療，改善后直至低于8分再行化療?；颊呋熐癙G-SGA A組的比例73.1% ，而化療后PG-SGA A組的比例為61.5%，且重度營養(yǎng)不良發(fā)生率高，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果顯示化療后比化療前營養(yǎng)不良發(fā)生率高。腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因有心理因素、抗腫瘤治療、腫瘤本身的消耗、能量消耗異常等。T 細(xì)胞及NK 細(xì)胞在抗腫瘤免疫中具有極其重要的作用。T 淋巴細(xì)胞亞群是具有特殊標(biāo)志的人胸腺輸出細(xì)胞，執(zhí)行細(xì)胞免疫功能及免疫調(diào)節(jié)功能，其中CD3+細(xì)胞代表成熟淋巴細(xì)胞，是細(xì)胞免疫中主要的活性細(xì)胞。 根據(jù) CD 表型可分為CD4+和CD8+兩大亞群。在T 細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)中，CD4+和CD8+細(xì)胞處于調(diào)節(jié)樞紐地位，其數(shù)量和比值變化反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)[13]。本組資料結(jié)果顯示,所有患者化療后CD8表達(dá)均升高，NK細(xì)胞表達(dá)均下降，與化療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；33例化療有效患者化療后CD4、CD4+/CD8+表達(dá)升高，與化療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CD8表達(dá)與化療前相比明顯升高，NK細(xì)胞表達(dá)下降，但與化療前比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。19例化療無效病例化療后NK細(xì)胞、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)下降，與化療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CD8+化療后表達(dá)無顯著性差異(P>0.05)，NK細(xì)胞表達(dá)下降，與化療前相比，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。該結(jié)果提示對于惡性腫瘤患者，合理有效的治療方案因減少腫瘤負(fù)荷可能會降低腫瘤對機(jī)體免疫系統(tǒng)的抑制作用，通過增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的免疫效應(yīng)，改善機(jī)體的免疫功能狀態(tài)。有研究認(rèn)為化療后CD3+、CD4+均明顯增高，與化療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NK細(xì)胞又稱自然殺傷細(xì)胞，除具有殺傷功能外，還對細(xì)胞免疫應(yīng)答具有重要的調(diào)節(jié)作用。從本組資料來看，NK細(xì)胞在化療后呈明顯下降趨勢，尤其在化療無效組表達(dá)明顯，提示對化療無效的患者，化學(xué)治療可能會抑制NK細(xì)胞的活性，而對于化療有效的患者，這種抑制作用較輕。由于本資料樣本量較少，還有待于臨床進(jìn)一步觀察。

綜上所述，肺癌患者存在一定的營養(yǎng)風(fēng)險，且化療反應(yīng)可能會加重消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，對營養(yǎng)產(chǎn)生一定影響，另一方面雖然化療藥物可能對免疫系統(tǒng)有抑制作用，但只要選擇合理有效的治療，不但不會影響腫瘤患者營養(yǎng)狀況，還有可能提高其免疫系統(tǒng)功能，從而有助于增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤能力，改善患者生活質(zhì)量，以期延長患者生存時間。