馮偉清，彭 亮，張海雄，胡海濤，謝 宏，歐陽少勇，廖健南，區(qū)小衛(wèi)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)佛山臨床醫(yī)學(xué)院，佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院普外科，廣東 佛山 528000)

膽石癥是肝膽外科的常見病、多發(fā)病。目前國外報(bào)道達(dá)10.0%～33.0%[1]。我國成人發(fā)病率約7%～10%[2]。膽囊結(jié)石占全國膽石癥的79.9%[3]，膽囊結(jié)石患者約有9%～16%[4]同時(shí)合并有肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石好發(fā)于膽總管下端，以膽囊結(jié)石下移繼發(fā)膽總管結(jié)石較為常見。隨著腔鏡及膽道鏡技術(shù)發(fā)展，大部分開腹手術(shù)已被微創(chuàng)手術(shù)取代。腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石已得到廣泛開展應(yīng)用，且在取盡肝內(nèi)外膽管結(jié)石的前提下，多以一期縫合取代T管引流。然而，上述技術(shù)并不適用于膽總管不擴(kuò)張(直徑<8 mm)患者，因而只能在有條件的中心常規(guī)采取逆行胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(EST)先取出膽總管結(jié)石，再采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。由于各大中心兩次手術(shù)間隔時(shí)間不一，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由2～3 d至1～2周不等，一期完成兩個(gè)手術(shù)的則少有報(bào)道。更有患者因內(nèi)外科隔閡等因素而錯(cuò)過該次住院根治膽囊結(jié)石的時(shí)機(jī)。我院于2015年起建立膽石癥MDT模式，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的合適患者，由消化內(nèi)科和消化外科共同手術(shù)，采用一期經(jīng)內(nèi)鏡ERCP+EST聯(lián)合LC治療，做到真正內(nèi)外結(jié)合，避免了患者二次手術(shù)及麻醉的打擊，成功率高達(dá)95%～98%，與既往分期手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比分析，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院普外科及消化內(nèi)科于2013年～2018年收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共102例，各患者術(shù)前均經(jīng)上腹部CT和(或)磁共振胰膽道造影成像(MRCP)明確診斷，均進(jìn)行了經(jīng)內(nèi)鏡ERCP+EST聯(lián)合LC治療。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者在我院全程完成ERCP+EST和LC兩個(gè)手術(shù)；②患者既往無上腹消化道重建手術(shù)史；③心肺功能良好能耐受腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)指征的肝內(nèi)膽管結(jié)石；②大于2 cm巨大膽總管結(jié)石或數(shù)量較多取石困難者；③合并惡性腫瘤或膽道畸形患者；④術(shù)前發(fā)生重癥胰腺炎、感染性休克等重癥患者；⑤發(fā)生嚴(yán)重LC或ERCP術(shù)后并發(fā)癥。其中2013年～2015年患者均為分期組患者，2015年～2018年患者均為一期組患者。對(duì)年齡、性別、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2治療方法：所有手術(shù)均在同一次住院期間一期或分期由高年資主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任主刀實(shí)施手術(shù)。①一期組：患者全麻滿意后，由普外科醫(yī)師先實(shí)施LC術(shù)，常規(guī)采用三孔法，麻醉起效后取平臥位，常規(guī)消毒，于臍下取10 mm切口置入氣腹針，建立CO2氣腹，置入10 mm Trocar，插入腹腔鏡，再分別于劍突下、右上腹分別置入10 mm、5 mm Trocar，解剖Calot三角區(qū)，顯露并廓清膽囊管，并充分顯露膽囊管與肝總管、膽總管分叉處，明確解剖關(guān)系，避免誤傷膽總管，用生物夾夾閉并切斷膽囊管，完整切下膽囊并送病理檢查。接著由消化內(nèi)科醫(yī)師行ERCP+EST?；颊吒淖髠?cè)臥位，經(jīng)口將十二指腸鏡送至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，插管注入50%碘海醇造影劑，在C臂下行ERCP了解膽總管結(jié)石情況，根據(jù)結(jié)石情況決定Oddi括約肌切開的深度約(0.5 cm左右)，結(jié)石較小、年齡較小的患者盡量采取球囊擴(kuò)張方法代替乳頭切開，予取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石。若結(jié)石較大，先以碎石網(wǎng)籃粉碎后分次取出。再次行ERCP觀察無結(jié)石殘留后，常規(guī)留置鼻膽管引流(ENBD)。術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液、使用生長抑素等治療，術(shù)后觀察患者生命體征和并發(fā)癥情況。查血常規(guī)、血尿淀粉酶正常后，3～5 d行鼻膽管造影證實(shí)膽總管通暢無結(jié)石殘留后予拔除鼻膽管。②分期組：由消化內(nèi)科醫(yī)師先行ERCP+EST。觀察24～72 h排除并發(fā)癥后，轉(zhuǎn)入普外科行LC術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組資料一般情況比較：一期組58例，年齡28～72歲，平均(49.0±13.8)歲；術(shù)前膽總管直徑平均(8.5±1.6)mm；膽總管結(jié)石數(shù)量平均(1.9±0.7)顆。對(duì)照組44例，年齡31～75歲，平均(51.4±12.7)歲；術(shù)前膽總管直徑平均(8.7±1.7)mm，膽總管結(jié)石數(shù)量平均(2.1±0.7)顆。兩組患者性別構(gòu)成比例、平均年齡、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組資料一般情況比較

2.2兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較：在分期組患者中，1例患者在ERCP術(shù)后再次發(fā)生膽囊結(jié)石下移至膽總管，行二次ERCP再次取出結(jié)石，后成功行LC術(shù)。2例一期組患者行ERCP取石失敗改行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，因術(shù)式變更及術(shù)中胃腸道脹氣致腔鏡手術(shù)時(shí)間延長，不計(jì)入一期組例數(shù)，計(jì)算出成功率為96.7%(58/60)。兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況進(jìn)行比較后顯示，一期組患者在手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于分期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在患者主觀感受、避免分期手術(shù)等待期間再次排石方面具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～3。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

表3 兩組資料術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

膽石癥是肝膽外科的常見病、多發(fā)病。膽石癥按部位分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石,三者可單發(fā),也可二者或三者同時(shí)并發(fā)。傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)是一百年來治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式。但隨著現(xiàn)代微創(chuàng)科技的高速發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的快速更新,內(nèi)鏡、腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)外科得到了廣泛應(yīng)用,尤其腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡的運(yùn)用，開放手術(shù)已很大程度上被微創(chuàng)手術(shù)取代[5-6]。但目前對(duì)于膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的理想微創(chuàng)治療模式仍存在爭(zhēng)議，尚未達(dá)成共識(shí)。例如何時(shí)采取膽總管切開取石，何時(shí)采取ERCP+EST，是分階段進(jìn)行，還是一期進(jìn)行等。

ERCP的臨床應(yīng)用已日趨廣泛，安全而療效可靠，可通過EST清除近90%肝外膽管結(jié)石[7]。但基于一個(gè)客觀的現(xiàn)實(shí)，在多數(shù)的中心里，十二指腸鏡掌握在消化內(nèi)科醫(yī)師的手中，臨床醫(yī)師在制定手術(shù)治療方案的過程中，或多或少受科室經(jīng)營情況以及技術(shù)上先入為主的影響。在醫(yī)療設(shè)備條件方面，較多中心的ERCP、EST治療在導(dǎo)管介入室進(jìn)行，這都很大程度上導(dǎo)致多數(shù)中心采取分期治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的現(xiàn)狀。筆者認(rèn)為，在MDT模式被廣泛接受和開展的今天，消化內(nèi)科、消化外科緊密合作，開展雙鏡聯(lián)合一期治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，讓腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，是真正讓患者受益的臨床探索，避免了很多不適宜的技術(shù)選擇，如膽總管不擴(kuò)張的情況下強(qiáng)行切開膽總管取石，最終可能不得不留置T管引流，造成遠(yuǎn)期膽總管狹窄；在膽總管結(jié)石較多、較大或合并有手術(shù)指征的肝內(nèi)膽管結(jié)石的情況下行ERCP+EST取石，手術(shù)時(shí)間長、殘石率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、需分期取石、住院費(fèi)用高等。

當(dāng)筆者以往在制定分期手術(shù)方案上，常常會(huì)考慮到先行ERCP有以下優(yōu)點(diǎn)：①在LC前ERCP可以明確膽總管結(jié)石診斷，了解肝外膽管形態(tài)，為LC手術(shù)提供影像學(xué)依據(jù)，減少膽道損傷機(jī)會(huì)；②避免膽總管不擴(kuò)張的膽總管探查，減少中轉(zhuǎn)開腹、T管引流機(jī)會(huì)；③如果ERCP插管失敗，可更改為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)方案。但分期方案存在一個(gè)不可忽視的缺點(diǎn)，就是取出膽總管結(jié)石后，膽道壓力驟降，在膽囊切除術(shù)前或術(shù)中可能有膽囊結(jié)石再次掉入膽總管的可能[8]，雖然發(fā)生率不高，行二期ERCP對(duì)于患者及醫(yī)生都是沉重的壓力。關(guān)于ERCP的診斷作用，專家認(rèn)為：隨著高場(chǎng)核磁共振等膽道成像技術(shù)等檢查手段的進(jìn)步，如在膽總管結(jié)石方面,MRCP檢查靈敏度與特異度分別達(dá)96.8%和100%；在診斷肝外膽管變異方面，MRCP檢查靈敏度與特異度都接近100%[9]，再加上超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用，足以為術(shù)前手術(shù)治療方案的制定提供強(qiáng)大的影像學(xué)證據(jù)，而不依賴于ERCP的診斷價(jià)值。在上述一期組病例均順利完成LC術(shù)并行ERCP取出膽總管結(jié)石，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，成功率達(dá)96.7%。特別在一期組2例ERCP失敗患者中，在同一次麻醉下再次經(jīng)原腹部Trocar切口改行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)均成功，說明ERCP術(shù)后的胃腸脹氣，并不一定阻礙腹腔鏡補(bǔ)救手術(shù)的實(shí)施。另外，這些患者中有少數(shù)為急性膽囊炎、化膿性膽管炎患者。在腹腔鏡技術(shù)長足進(jìn)展的今天，急性膽囊炎已不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌[10]，在LC術(shù)后一期行ERCP+EST取出膽總管石，留置鼻膽管引流減壓后，引出大量膿性膽汁，迅速降低了膽道壓力，同時(shí)解除膽道梗阻及膽囊兩個(gè)感染因素，本組患者均能迅速減輕中毒癥狀，緩解病情。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合一期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法，必須以充分掌握其適應(yīng)證為前提，具有安全、高效、恢復(fù)快的特點(diǎn)，住院費(fèi)用較低，避免了二次麻醉手術(shù)的打擊，是值得進(jìn)一步探討的微創(chuàng)治療方案。