劉全成

(黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 157002)

由于社會(huì)文明和醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷進(jìn)步，人類生活水平不斷提高，生命普遍延長(zhǎng)，人口老齡化，老年人也相應(yīng)增加。目前，髖關(guān)節(jié)疾病成為困擾老年人最大障礙之一[1]。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可矯正髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，是股骨頸骨折、是股骨頭壞死或者股骨頭外傷等主要治療方法。由于老年患者心肺儲(chǔ)備功能下降對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力降低，且手術(shù)出血多、創(chuàng)傷大，手術(shù)中使用的骨水泥也會(huì)使患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)增大，引起多種并發(fā)癥，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。甲氧明是高選擇性α1受體激動(dòng)劑，升壓效果顯著，同時(shí)反射性引起HR下降，降低心肌氧供[3]。因此，髖關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)用甲氧明有助于手術(shù)順利完成，減少風(fēng)險(xiǎn)。此研究甲氧明聯(lián)合氫化潑尼松麻醉對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者安全性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2018年7月在我院收治行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者80例，按照入院的先后順序分為對(duì)照組和觀察組各40例。兩組患者均給予全麻，其中骨水泥注射前單獨(dú)給予氫化潑尼松的老年患者為對(duì)照組。在骨水泥注射前使用甲氧明聯(lián)合氫化波尼松的老年患者為觀察組。其中，對(duì)照組內(nèi)有男21例(52.5%)，女19例(47.5%)；年齡65～85歲，平均(71±5.3)歲。觀察組內(nèi)有男18例(45%)，女22例(55%)；年齡67～82歲，平均(70.0±5.2)歲；排除嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重肝、肺、腎功能異常，未經(jīng)控制的高血壓病、糖尿病，基礎(chǔ)心率<60次/min，近期服用抗抑郁藥或單胺氫化酶抑制劑，低蛋白血癥，以及甲氧明過敏患者[4]。我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均自愿參與，對(duì)病情和治療方式知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估：為保證手術(shù)麻醉成功率和安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，在術(shù)前需對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者給予術(shù)前評(píng)估，對(duì)于老年人評(píng)估包括以下幾個(gè)方面：器官生理狀態(tài)、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)及功能狀態(tài)等。

1.2.2術(shù)中監(jiān)測(cè)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)各項(xiàng)生命指征嚴(yán)格觀察，患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀，對(duì)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)于老年危重病患者、心血管功能不穩(wěn)定、手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者,還需行體溫監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)，防止老年人在手術(shù)過程中出現(xiàn)低氧和高碳酸血癥等其他危急情況。

1.2.3麻醉方法：本文髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者采取全身麻醉方式，全身麻醉不僅令患者感覺適宜,而且完善的鎮(zhèn)痛和肌松效果有利于術(shù)中操作。氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),潮氣量8～10 mL/kg,吸呼比為1∶2,調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。骨水泥注射前對(duì)照組給予生理鹽水及甲氧明靜脈滴注，觀察組給予甲氧明聯(lián)合氫化潑尼松。全身麻醉對(duì)呼吸循環(huán)的管理是主動(dòng)性強(qiáng)。對(duì)于合并凝血功能障礙者,或椎管內(nèi)麻醉預(yù)計(jì)難度較大者,應(yīng)首優(yōu)先考慮全身麻醉。在術(shù)中、術(shù)后給予密切監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥，保證老年患者安全度過圍術(shù)期[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄兩組患者麻醉前(T1)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T2)、氣管插管前(T3)、手術(shù)開始時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束后(T5)、氣管拔管時(shí)(T6)心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平變化。觀察兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP和HR比較，T2、T3、T6觀察組DBP、SBP和HR優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[7]。②觀察并記錄兩組患者麻醉前后認(rèn)知功能，采用智能狀態(tài)量表(MMES)，正常(27～30分)，輕度認(rèn)知功能障礙(21～27分)，中度認(rèn)知功能障礙(10～20分)，重度認(rèn)知功能障礙(0～9分)[8]。兩組患者麻醉前MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后MMSE評(píng)分均有所降低，觀察組較對(duì)照組降低小于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③觀察組術(shù)中發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速以及惡心嘔吐、心血管事件等不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP和HR比較：兩組患者比較，觀察兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP和HR比較，觀察組DBP、SBP和HR情況顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP和HR比較

2.2兩組患者麻醉前后認(rèn)知功能比較：兩組患者麻醉前后認(rèn)知功能，采用MMES評(píng)分。兩組患者麻醉前MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后MMSE評(píng)分均有所降低，觀察組較對(duì)照組降低小于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉前后認(rèn)知功能比較分)

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組患者比較，觀察組術(shù)中發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速以及惡心嘔吐、心血管事件等不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

我國(guó)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年人居多，因術(shù)中骨水泥應(yīng)用及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍大等特點(diǎn)，經(jīng)常發(fā)生意外情況及并發(fā)癥[9-10]。因此人們一直懷疑是否具有安全性。于是選用腎上腺素α1受體激動(dòng)劑甲氧明，聯(lián)合氫化潑尼松麻醉對(duì)老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。甲氧明可逆轉(zhuǎn)外周血管擴(kuò)張效應(yīng)，維持動(dòng)脈血壓，又可以避免不必要的心臟效應(yīng)。氫化潑尼松半衰期較短、起效迅速，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制時(shí)間短，短期使用其非特異性抗感染及變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)度增高。本研究應(yīng)用甲氧明聯(lián)合氫化潑尼松，降低了骨水泥植入中低血壓的及不良反應(yīng)情況發(fā)生，能夠更好地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[11-13]。

目前我國(guó)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者逐年增加,呈現(xiàn)上升趨勢(shì);疾病譜中以原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死居多[14]。因此行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨之增加，伴隨風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[15]。經(jīng)以上研究表明，甲氧明聯(lián)合氫化潑尼松麻醉的老年患者安全性高，記錄兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)HR、DBP、SBP水平變化。觀察兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP和HR比較，T2、T3、T6觀察組DBP、SBP和HR優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者麻醉前MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后MMSE評(píng)分均有所降低，觀察組較對(duì)照組降低小于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速以及惡心嘔吐、心血管事件等不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)大多為老年患者，因年齡高，疾病多，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)容易引起感染等多種不良反應(yīng)。故甲氧明聯(lián)和氫化潑尼松麻醉性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以改善此情況[16-17]。

一般需要做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者，心血管代償能力較差，并且伴有多種疾病，對(duì)麻醉耐受力也下降，會(huì)使手術(shù)增加風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此使用甲氧明聯(lián)合潑尼松麻醉行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，降低低血壓等不良反應(yīng)。并且術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及不良情況[18-20]。本研究表明使用甲氧明聯(lián)合氫化潑尼松麻醉對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者降低了意外情況的發(fā)生及術(shù)中骨水泥反應(yīng)，對(duì)老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有較大幫助。