周滔聰，段 亮，杜文文，黃廣用

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528108)

疼痛敏感度包括溫度痛閾與電痛閾，其中溫度痛閾是指疼痛所造成的最小刺激量，而電痛閾是指患者能夠忍受的疼痛的最大程度，由于開腹手術(shù)具有創(chuàng)口較大、疼痛劇烈等特點，通常需要采取全身麻醉的麻醉方式[1-2]。研究指出，誘導(dǎo)麻醉能夠降低傷害性操作帶來的疼痛感，有利于維持患者正常體征，確保手術(shù)正常進(jìn)行[3]。臨床研究證實，氣管插管、開腹操作時不同濃度的抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物(丙泊酚、瑞芬太尼)可改變患者的電痛閾[4]，然而針對傷害性刺激操作前的誘導(dǎo)麻醉過程中抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物濃度與疼痛敏感度之間相關(guān)性的研究相對較少。為此，本研究通過測定全身麻醉開腹手術(shù)患者溫度痛閾、電痛閾，探討其與術(shù)后抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物用量的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2016年8月～2018年4月期間于我院行全麻開腹手術(shù)的70例患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合外科開腹手術(shù)指征的擬行氣管插管全麻開腹手術(shù)患者；②教育程度為初中以上的漢族患者，性別不拘；③美國麻醉師協(xié)會(ASA)患者分類Ⅱ級者；④手術(shù)切口至少15 cm；⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后不同意鎮(zhèn)痛者；②合并惡性腫瘤或慢性疼痛患者；③嚴(yán)重精神類疾病無法正常交流者；④脊柱畸形者；⑤有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝、肝腎、循環(huán)及呼吸等疾病者；⑥長期服用非甾體抗感染藥物者。失聯(lián)原因及其應(yīng)對措施：預(yù)計原因：①患者中途退出試驗；②患者在試驗過程中轉(zhuǎn)院治療；應(yīng)對措施：按照1∶1比例相應(yīng)補充受試患者進(jìn)試驗組。倫理學(xué)考量：①患者簽署知情同意書；②試驗遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗注冊的聲明》。遵守臨床試驗的雙盲原則。

1.2研究方法：采用靶控輸注誘導(dǎo)麻醉，即術(shù)前45 min注射阿托品，術(shù)前30 min對受試者行靶控輸注誘導(dǎo)麻醉。首先將肘靜脈液路開放，靜脈注射明膠溶液進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容處理，并對受試者的生命體征進(jìn)行實時監(jiān)測；面罩給氧3～5 min后，靜脈注射起始丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20084457)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20143314)，二者的起始濃度分別為3.0 μg/ml、4 ng/ml。受試者在靶控輸注誘導(dǎo)麻醉起始的BIS介于90～100之間，并根據(jù)實際情況適量追加，保證受試者的BIS介于40～50之間。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1溫度痛閾的測定：刺激源：激光輻射熱刺激；測量儀器：通用型計算機控制可調(diào)整脈沖參數(shù)CO2激光器Lasy-D-20/30/60/120(1～120W)。測定過程：常用光束直徑為2～10 mm，刺激持續(xù)時間為10～50 ms，刺激間隔為3～10 ms，所需要的疊加平均次數(shù)為25～50次。激光波長6 328A，照射距離15～20 cm，電流強度從1 mW開始，每次遞增0.01 mW，逐漸調(diào)大輸出功率(最大升至6 mA)，同時詢問和觀察患者反應(yīng)，分別記錄患者開始有輕微刺痛感覺時的功率數(shù)值，即為溫度疼痛感知閾(Temperature pain detection，tPDT)，重復(fù)測定3次，各取其平均值。

1.3.2電痛閾的測定：誘導(dǎo)麻醉的同時采用EP601C電刺激溫度痛閾測試儀(北京藍(lán)格科技有限公司生產(chǎn))測定受試者溫度痛閾。取受試者仰臥位，于三陰交穴周圍均勻涂抹導(dǎo)電膏，并進(jìn)行適當(dāng)摩擦以提高皮膚滲透性；在無關(guān)電極的內(nèi)側(cè)墊一塊被10%氯化鉀浸濕的紗布，并將其在受試者小腿中上部裹扎，確定無關(guān)電極金屬片和紗布重合后取有效電極；采用醫(yī)用棉花將電極上3 mm孔塞滿，并注入10%氯化鉀溶液將棉花浸濕，將正極插頭插入一起輸出端紅色插孔，進(jìn)行電刺激。溫度痛閾為患者剛出現(xiàn)微痛感時電流毫安數(shù)。共檢測三次，最終結(jié)果取三次平均值。

2 結(jié)果

2.1受試者的一般信息：本研究的70例受試者中，包含男28例，女42例，平均年齡為(47.85±9.13)歲，平均身高、體重分別為(160.34±7.25)cm、(55.68±10.02)kg；受試者溫度痛閾平均值為(1.63±0.28)mA，電痛閾平均值為(3.48±0.59)mA。見表1。

表1 受試者的一般信息

2.2不同丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度下患者溫度痛閾及電痛閾：當(dāng)丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度分別為2.0、2.5、3.0、3.5、4.0 μg/ml時，受試者溫度痛閾平均值分別為(1.58±0.20)、(1.52±0.18)、(1.54±0.18)、(1.47±0.16)、(1.51±0.17)mA，不同濃度間溫度痛閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；電痛閾平均值分別為(3.90±0.46)、(3.51±0.38)、(3.21±0.36)、(2.72±0.30)、(2.38±0.30)mA，不同濃度間電痛閾差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度下患者溫度痛閾

丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度溫度痛閾電痛閾2.0 μg/ml1.58±0.203.90±0.462.5 μg/ml1.52±0.183.51±0.383.0 μg/ml1.54±0.183.21±0.363.5 μg/ml1.47±0.162.72±0.304.0 μg/ml1.51±0.172.38±0.30χ2值0.6296.751P值>0.05<0.05

2.3不同瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度下患者溫度痛閾及電痛閾：當(dāng)瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度分別為2.0、3.0、4.0、5.0、6.0 μg/ml時，受試者溫度痛閾平均值分別為(1.79±0.21)、(1.50±0.17)、(1.72±0.20)、(1.66±0.18)、(1.57±0.16)mA，不同濃度間術(shù)前溫度痛閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；電痛閾平均值分別為(3.35±0.42)、(2.89±0.39)、(2.50±0.36)、(2.19±0.36)、(1.88±0.20)mA，不同濃度間電痛閾差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度下患者溫度痛閾及電痛閾

瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度溫度痛閾電痛閾2.0 μg/ml1.79±0.213.35±0.423.0 μg/ml1.50±0.172.89±0.394.0 μg/ml1.72±0.202.50±0.365.0 μg/ml1.66±0.182.19±0.366.0 μg/ml1.57±0.161.88±0.20χ2值0.7028.145P值>0.05<0.05

2.4丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關(guān)性分析：Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示，丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾間無顯著相關(guān)性(r=0.123，P>0.05)，與患者電痛閾間呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.559，P<0.05)。見表4。

表4 丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關(guān)性分析

2.5瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關(guān)性分析：Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示，瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾間無顯著相關(guān)性(r=0.123，P>0.05)，與患者電痛閾間呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.559，P<0.05)。見表5。

表5 瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關(guān)性分析

3 討論

全身麻醉過程中誘導(dǎo)麻醉部分于術(shù)前完成，可起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功能，可有效維持麻醉效果保障患者的正常生命體征。研究指出，不同的患者在實際麻醉過程中所產(chǎn)生的疼痛敏感程度存在很大差別[5-6]，提示在全身麻醉開腹術(shù)的誘導(dǎo)麻醉過程中，合理選擇抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物用量對于確保誘導(dǎo)麻醉過程的有效性及安全性意義重大。誘導(dǎo)麻醉中應(yīng)用較為廣泛的抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物主要包括丙泊酚以及瑞芬太尼。大量研究證實，將二者聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果十分理想[7-8]。而靶控輸注誘導(dǎo)麻醉可通過調(diào)節(jié)抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物的濃度，保證患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)處于合理范圍內(nèi)，進(jìn)而起到有效的麻醉作用[9]。故而對全身麻醉開腹手術(shù)患者誘導(dǎo)麻醉過程中抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物用量與溫度痛閾以及電痛閾的相關(guān)性研究具有重要意義。

痛閾是指引起人體痛覺的刺激強度[10]，也是描述痛覺烈度的指標(biāo)。最常用的痛閾有兩種：一種是痛感知閾[11](習(xí)慣上常以此作為痛閾)，即開始感覺到疼痛的刺激強度；另一種是痛耐受閾[12]，即能耐受疼痛的最大強度。按痛閾的測量方法和儀器設(shè)備又分為壓力痛閾、溫度痛閾和電痛閾三類[13]。溫度痛閾測定包括熱痛閾測定和冷痛閾測定[14]，其特異性高，能夠評測感覺傳導(dǎo)神經(jīng)，特別是傳導(dǎo)熱痛和冷痛的細(xì)感覺傳導(dǎo)神經(jīng)的Aβ和C纖維。而電痛閾的測量具有很好的穩(wěn)定性和可靠性[15]。電痛閾測量是人類疼痛測量的最佳方式，因其通過調(diào)節(jié)波寬和量程人為地控制電流太小，可達(dá)到較高精確度，提供一種恰好在疼痛閾值時的刺痛感覺。溫度痛閾和電痛閾所涉及的感覺纖維的神經(jīng)解剖和功能的差異以及它們投射途徑的不同[16]，且其各自的適宜刺激分別激活不同的感受器[17]。

本研究中，隨著丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)濃度的逐漸升高，全身麻醉開腹術(shù)患者溫度痛閾值未發(fā)生明顯變化、電痛閾值則逐漸降低，且Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示，丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾間無顯著相關(guān)性(P>0.05)，與電痛閾間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，分析原因是溫度痛閾會受到鎮(zhèn)痛藥物的影響，具有較為明顯的主觀性，且測定條件、測試方法、機能狀態(tài)以及個體的差異均可能對溫度痛閾造成很大影響，然而電痛閾主要取決于致痛物的剌激，故而相較于溫度痛閾，電痛閾更能反映出不同患者疼痛敏感度存在的差異[18-20]。由此可以推斷通過調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼劑量可通過有效控制患者的電痛閾，從而保障誘導(dǎo)麻醉效果，有利于降低全身麻醉開腹手術(shù)給患者帶來的傷害刺激。

綜上所述，丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)濃度與全身麻醉開腹手術(shù)患者溫度痛閾水平無關(guān)，與電痛閾呈明顯負(fù)相關(guān)。