周滔聰,段 亮,杜文文,黃廣用
(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,廣東 佛山 528108)
疼痛敏感度包括溫度痛閾與電痛閾,其中溫度痛閾是指疼痛所造成的最小刺激量,而電痛閾是指患者能夠忍受的疼痛的最大程度,由于開腹手術(shù)具有創(chuàng)口較大、疼痛劇烈等特點,通常需要采取全身麻醉的麻醉方式[1-2]。研究指出,誘導(dǎo)麻醉能夠降低傷害性操作帶來的疼痛感,有利于維持患者正常體征,確保手術(shù)正常進(jìn)行[3]。臨床研究證實,氣管插管、開腹操作時不同濃度的抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物(丙泊酚、瑞芬太尼)可改變患者的電痛閾[4],然而針對傷害性刺激操作前的誘導(dǎo)麻醉過程中抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物濃度與疼痛敏感度之間相關(guān)性的研究相對較少。為此,本研究通過測定全身麻醉開腹手術(shù)患者溫度痛閾、電痛閾,探討其與術(shù)后抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物用量的相關(guān)性。
1.1一般資料:本研究選取2016年8月~2018年4月期間于我院行全麻開腹手術(shù)的70例患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):①均符合外科開腹手術(shù)指征的擬行氣管插管全麻開腹手術(shù)患者;②教育程度為初中以上的漢族患者,性別不拘;③美國麻醉師協(xié)會(ASA)患者分類Ⅱ級者;④手術(shù)切口至少15 cm;⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后不同意鎮(zhèn)痛者;②合并惡性腫瘤或慢性疼痛患者;③嚴(yán)重精神類疾病無法正常交流者;④脊柱畸形者;⑤有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝、肝腎、循環(huán)及呼吸等疾病者;⑥長期服用非甾體抗感染藥物者。失聯(lián)原因及其應(yīng)對措施:預(yù)計原因:①患者中途退出試驗;②患者在試驗過程中轉(zhuǎn)院治療;應(yīng)對措施:按照1∶1比例相應(yīng)補充受試患者進(jìn)試驗組。倫理學(xué)考量:①患者簽署知情同意書;②試驗遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗注冊的聲明》。遵守臨床試驗的雙盲原則。
1.2研究方法:采用靶控輸注誘導(dǎo)麻醉,即術(shù)前45 min注射阿托品,術(shù)前30 min對受試者行靶控輸注誘導(dǎo)麻醉。首先將肘靜脈液路開放,靜脈注射明膠溶液進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容處理,并對受試者的生命體征進(jìn)行實時監(jiān)測;面罩給氧3~5 min后,靜脈注射起始丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20084457)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20143314),二者的起始濃度分別為3.0 μg/ml、4 ng/ml。受試者在靶控輸注誘導(dǎo)麻醉起始的BIS介于90~100之間,并根據(jù)實際情況適量追加,保證受試者的BIS介于40~50之間。
1.3觀察指標(biāo)
1.3.1溫度痛閾的測定:刺激源:激光輻射熱刺激;測量儀器:通用型計算機控制可調(diào)整脈沖參數(shù)CO2激光器Lasy-D-20/30/60/120(1~120W)。測定過程:常用光束直徑為2~10 mm,刺激持續(xù)時間為10~50 ms,刺激間隔為3~10 ms,所需要的疊加平均次數(shù)為25~50次。激光波長6 328A,照射距離15~20 cm,電流強度從1 mW開始,每次遞增0.01 mW,逐漸調(diào)大輸出功率(最大升至6 mA),同時詢問和觀察患者反應(yīng),分別記錄患者開始有輕微刺痛感覺時的功率數(shù)值,即為溫度疼痛感知閾(Temperature pain detection,tPDT),重復(fù)測定3次,各取其平均值。
1.3.2電痛閾的測定:誘導(dǎo)麻醉的同時采用EP601C電刺激溫度痛閾測試儀(北京藍(lán)格科技有限公司生產(chǎn))測定受試者溫度痛閾。取受試者仰臥位,于三陰交穴周圍均勻涂抹導(dǎo)電膏,并進(jìn)行適當(dāng)摩擦以提高皮膚滲透性;在無關(guān)電極的內(nèi)側(cè)墊一塊被10%氯化鉀浸濕的紗布,并將其在受試者小腿中上部裹扎,確定無關(guān)電極金屬片和紗布重合后取有效電極;采用醫(yī)用棉花將電極上3 mm孔塞滿,并注入10%氯化鉀溶液將棉花浸濕,將正極插頭插入一起輸出端紅色插孔,進(jìn)行電刺激。溫度痛閾為患者剛出現(xiàn)微痛感時電流毫安數(shù)。共檢測三次,最終結(jié)果取三次平均值。
2.1受試者的一般信息:本研究的70例受試者中,包含男28例,女42例,平均年齡為(47.85±9.13)歲,平均身高、體重分別為(160.34±7.25)cm、(55.68±10.02)kg;受試者溫度痛閾平均值為(1.63±0.28)mA,電痛閾平均值為(3.48±0.59)mA。見表1。
表1 受試者的一般信息
2.2不同丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度下患者溫度痛閾及電痛閾:當(dāng)丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度分別為2.0、2.5、3.0、3.5、4.0 μg/ml時,受試者溫度痛閾平均值分別為(1.58±0.20)、(1.52±0.18)、(1.54±0.18)、(1.47±0.16)、(1.51±0.17)mA,不同濃度間溫度痛閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);電痛閾平均值分別為(3.90±0.46)、(3.51±0.38)、(3.21±0.36)、(2.72±0.30)、(2.38±0.30)mA,不同濃度間電痛閾差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 不同丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度下患者溫度痛閾
丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度溫度痛閾電痛閾2.0 μg/ml1.58±0.203.90±0.462.5 μg/ml1.52±0.183.51±0.383.0 μg/ml1.54±0.183.21±0.363.5 μg/ml1.47±0.162.72±0.304.0 μg/ml1.51±0.172.38±0.30χ2值0.6296.751P值>0.05<0.05
2.3不同瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度下患者溫度痛閾及電痛閾:當(dāng)瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度分別為2.0、3.0、4.0、5.0、6.0 μg/ml時,受試者溫度痛閾平均值分別為(1.79±0.21)、(1.50±0.17)、(1.72±0.20)、(1.66±0.18)、(1.57±0.16)mA,不同濃度間術(shù)前溫度痛閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);電痛閾平均值分別為(3.35±0.42)、(2.89±0.39)、(2.50±0.36)、(2.19±0.36)、(1.88±0.20)mA,不同濃度間電痛閾差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 不同瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度下患者溫度痛閾及電痛閾
瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度溫度痛閾電痛閾2.0 μg/ml1.79±0.213.35±0.423.0 μg/ml1.50±0.172.89±0.394.0 μg/ml1.72±0.202.50±0.365.0 μg/ml1.66±0.182.19±0.366.0 μg/ml1.57±0.161.88±0.20χ2值0.7028.145P值>0.05<0.05
2.4丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關(guān)性分析:Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示,丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾間無顯著相關(guān)性(r=0.123,P>0.05),與患者電痛閾間呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.559,P<0.05)。見表4。
表4 丙泊酚效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關(guān)性分析
2.5瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關(guān)性分析:Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示,瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾間無顯著相關(guān)性(r=0.123,P>0.05),與患者電痛閾間呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.559,P<0.05)。見表5。
表5 瑞芬太尼效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關(guān)性分析
全身麻醉過程中誘導(dǎo)麻醉部分于術(shù)前完成,可起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功能,可有效維持麻醉效果保障患者的正常生命體征。研究指出,不同的患者在實際麻醉過程中所產(chǎn)生的疼痛敏感程度存在很大差別[5-6],提示在全身麻醉開腹術(shù)的誘導(dǎo)麻醉過程中,合理選擇抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物用量對于確保誘導(dǎo)麻醉過程的有效性及安全性意義重大。誘導(dǎo)麻醉中應(yīng)用較為廣泛的抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物主要包括丙泊酚以及瑞芬太尼。大量研究證實,將二者聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果十分理想[7-8]。而靶控輸注誘導(dǎo)麻醉可通過調(diào)節(jié)抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物的濃度,保證患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)處于合理范圍內(nèi),進(jìn)而起到有效的麻醉作用[9]。故而對全身麻醉開腹手術(shù)患者誘導(dǎo)麻醉過程中抑制傷害性刺激反應(yīng)麻醉藥物用量與溫度痛閾以及電痛閾的相關(guān)性研究具有重要意義。
痛閾是指引起人體痛覺的刺激強度[10],也是描述痛覺烈度的指標(biāo)。最常用的痛閾有兩種:一種是痛感知閾[11](習(xí)慣上常以此作為痛閾),即開始感覺到疼痛的刺激強度;另一種是痛耐受閾[12],即能耐受疼痛的最大強度。按痛閾的測量方法和儀器設(shè)備又分為壓力痛閾、溫度痛閾和電痛閾三類[13]。溫度痛閾測定包括熱痛閾測定和冷痛閾測定[14],其特異性高,能夠評測感覺傳導(dǎo)神經(jīng),特別是傳導(dǎo)熱痛和冷痛的細(xì)感覺傳導(dǎo)神經(jīng)的Aβ和C纖維。而電痛閾的測量具有很好的穩(wěn)定性和可靠性[15]。電痛閾測量是人類疼痛測量的最佳方式,因其通過調(diào)節(jié)波寬和量程人為地控制電流太小,可達(dá)到較高精確度,提供一種恰好在疼痛閾值時的刺痛感覺。溫度痛閾和電痛閾所涉及的感覺纖維的神經(jīng)解剖和功能的差異以及它們投射途徑的不同[16],且其各自的適宜刺激分別激活不同的感受器[17]。
本研究中,隨著丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)濃度的逐漸升高,全身麻醉開腹術(shù)患者溫度痛閾值未發(fā)生明顯變化、電痛閾值則逐漸降低,且Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示,丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)濃度與患者溫度痛閾間無顯著相關(guān)性(P>0.05),與電痛閾間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05),分析原因是溫度痛閾會受到鎮(zhèn)痛藥物的影響,具有較為明顯的主觀性,且測定條件、測試方法、機能狀態(tài)以及個體的差異均可能對溫度痛閾造成很大影響,然而電痛閾主要取決于致痛物的剌激,故而相較于溫度痛閾,電痛閾更能反映出不同患者疼痛敏感度存在的差異[18-20]。由此可以推斷通過調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼劑量可通過有效控制患者的電痛閾,從而保障誘導(dǎo)麻醉效果,有利于降低全身麻醉開腹手術(shù)給患者帶來的傷害刺激。
綜上所述,丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)濃度與全身麻醉開腹手術(shù)患者溫度痛閾水平無關(guān),與電痛閾呈明顯負(fù)相關(guān)。