林 彬

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,新疆 烏魯木齊 830000)

主動脈夾層是嚴重的心血管疾病，其中Debakey I、DebakeyII型需盡快手術治療，手術復雜、創(chuàng)面大、時間長，深低溫停循環(huán)是主動脈夾層手術中重要的輔助手段，其造成的缺血再灌注對肺功能的影響是不可忽視的問題[1]。有研究表明，在深低溫停循環(huán)中肺組織產生大量的血管內皮素-1，引起肺血管劇烈收縮，進一步加重肺組織的缺血、缺氧，使得內皮細胞及肺泡上皮細胞受損，導致肺毛細血管通透性增加而肺泡、肺間質出現(xiàn)水腫，導致患者發(fā)生術后急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征[2]，使得患者呼吸機輔助呼吸時間及ICU治療時間延長。烏司他丁作為一種廣譜的蛋白酶抑制劑，可抑制臟器內中性粒細胞的浸潤，具有抑制肺內炎癥反應及脂質過氧化反應作用，可明顯改善肺泡間隔炎性細胞浸潤、減輕肺充血水腫，保護心肺等重要臟器的功能。本研究觀察術前使用烏司他丁在主動脈夾層術中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2018年12月在我院行手術治療并術后收住外科ICU的主動脈夾層動脈瘤患者50例，所有患者均符合以下的納入標準及排除標準，且本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。將納入患者使用SAS9.3軟件得出隨機序列，按照1∶1的比例隨機分為兩組，每組25例。兩組患者的術前臨床資料相互比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比較性。見表1。

1.2納入與排除標準：納入標準：①18～65歲，男女不限；②符合《心胸外科學精要》[3]對主動脈夾層(Debakey Ⅰ、Ⅱ)的診斷，且行體外循環(huán)下開胸手術治療；③自愿參加并簽署知情同意書者。

排除標準：①心功能衰竭，左心收縮功能測值(LVEF)<50者；①烏司他丁藥物過敏者；有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史者；③合并冠狀動脈旁路移植術或瓣膜手術者；④顱腦損傷，惡性腫瘤晚期，或肝腎功能異常者。

1.3方法：所有患者均行主動脈夾層手術治療，其中手術為正中切口并進行常規(guī)體外循環(huán)(cardiopulmonreal bypass，CPB)，當遠端吻合完畢后，恢復全身 CPB，繼續(xù)行近端吻合，患者直腸溫度超過 35℃ 時停CPB。術后常規(guī)呼吸機支持，術后8 h使用抗生素預防感染，將血壓控制在100-150/90-70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)范圍內，根據患者術區(qū)引流量，通過輸血將血紅蛋白維持在9 g/H以上。

術前組：體外循環(huán)建立5 min前給予30萬U烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產，10萬U/支)，靜脈推注。

術后組：手術完成入外科ICU 30 min時給予烏司他丁30萬U(廠家同上)，靜脈推注。

1.4觀察指標：于麻醉誘導后手術前、術后入ICU即刻、術后12 h、術后24 h采集氧合指數(shù)(動脈血氧分壓/吸入氧濃度)，氣道阻力(Drager麻醉機/呼吸機測量)，動態(tài)胸肺順應性[潮氣量/(氣道峰壓-呼氣末正壓)]。同時記錄患者術后的呼吸機輔助時間、二次插管、氣管切開發(fā)生情況。

表1 兩組患者術前臨床資料比較

2 結果

2.1兩組患者肺功能指標的比較：兩組患者術前的氧合指數(shù)、氣道阻力、動態(tài)胸肺順應性、肺泡動脈氧分壓差相互比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術前組入ICU即刻、術后12 h及術后24 h的氧合指數(shù)、動態(tài)胸肺順應性明顯高于同時刻的術后組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術前組入ICU即刻、術后12 h及術后24 h的氣道阻力低于術后組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者術后臨床資料的比較：主動脈夾層手術后，術前組患者的呼吸機輔助時間短于術后組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者的氣管切開率、二次氣管內插管率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者各時間點肺功能指標的比較

表3 兩組患者術后臨床資料的比較

3 討論

深低溫停循環(huán)是主動脈夾層動脈瘤手術中的一個重要輔助手段，當停止灌注后重新灌注時，不可避免對全身器官組織造成缺血缺氧性損傷，尤其是肺部的影響不可忽視，肺功能的損害已經成為主動脈夾層動脈瘤術后的嚴重并發(fā)癥之一[4]。當停止灌注的肺部術后重新灌注時，會激活釋放出多種炎癥介質，在肺損傷中關系重大。如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(Interleukin 6,IL-6)、白介素-8(Interleukin 8,IL-8)等炎細胞因子的釋放，會引起中性粒細胞停留在肺血管中，引起內皮細胞腫脹，血漿及蛋白質外滲進入間質組織，導致肺泡充血腫脹[5]。同時細胞黏附分子黏附并激活肺毛細血管內皮與中性粒細胞，產生大量氧自由基及溶酶體酶等，引起血管內皮的損傷，導致肺毛細血管通透性增高，引起肺間質及肺泡水腫，導致患者術后肺順應性減低[6]。另外，術后嚴重的肺部損傷，可導致患者出現(xiàn)呼吸頻速或窘迫，進行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤等[7]，術后根據患者缺氧程度可診斷為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，造成患者呼吸機輔助呼吸時間延長、ICU治療時間延長，治療費用高昂，是術后嚴重的并發(fā)癥[8]。

烏司他丁一種高效廣譜的蛋白酶抑制劑，屬于人體的一種正常物質，廣泛分布與尿液、血液及組織中，具有拮抗胰蛋白酶、水解蛋白酶等細胞毒性蛋白酶的作用，還可抑制炎性反應、中性粒細胞浸潤及釋放[9]。當機體處于炎性疾病狀態(tài)時，體內的烏司他丁會被嚴重消耗，內源性的烏司他丁則不足以抵御劇烈的炎性損害，此時提供適量的外源性烏司他丁可保護機體免遭炎性介質的損害[10]。有研究表明，烏司他丁通過抑制相關的炎性介質及促炎細胞因子的釋放，及影響核因子-κB(NF-κB)來減輕肺損傷。同時諸多動物實驗及臨床研究證實，烏司他丁抑制炎癥介質及氧自由基過度釋放，可明顯改善肺泡間隔炎性細胞的浸潤水腫以及出血等問題[11]。有研究報道，在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中給予100萬單位的烏司他丁，術后的TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子水平均低于空白的對照組，且術后呼吸機的輔助時間亦較對照組短[12-13]。有臨床前瞻性隨機對照研究 報道，在深低溫停循環(huán)的主動脈夾層手術中，停止體外循環(huán)后給予烏司他丁與空白對照組對比兩組在ARDS、氣管切開、二次氣管內插管發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義，但烏司他丁組的呼吸機輔助呼吸時間明顯比對照組短[14-15]，說明烏司他丁在缺血再灌注引起的急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征上有臨床使用價值。且我科對冠脈搭橋、腹腔腫瘤術后患者使用烏司他丁，發(fā)現(xiàn)可抑制炎性反應，改善呼吸彌散功能，減少肺部并發(fā)癥。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，術前組入ICU即刻、術后12 h及術后24 h的氧合指數(shù)、動態(tài)胸肺順應性明顯高于同時刻的術后組(P<0.05)，術前組入ICU即刻、術后12 h及術后24 h的氣道阻力低于術后組(P<0.05)，說明術前使用烏司他丁可能可以提高主動脈夾層術后的氧合指數(shù)，降低術后患者的氣道阻力。同時，術前組患者的呼吸機輔助時間短于術后組，可見，術前使用烏司他丁改善術后肺功能，減少肺部損傷，縮短術后呼吸機輔助時間，具有一定的臨床作用。