王小華，宋勇林

(乳山市人民醫(yī)院，山東 乳山 264500)

老年患者體質(zhì)普遍較差，全身麻醉外科手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入麻醉蘇醒期，可能由于麻醉變淺、拔管刺激或無意識吸痰發(fā)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)心率升高、血壓異常，增加心肌耗氧量[1]。尤其是合并心腦血管病變的老年患者，麻醉蘇醒期拔管操作潛在風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。此外，患者還可能因操作刺激表現(xiàn)出躁動，肢體做出無意識動作，哭喊呻吟或者產(chǎn)生妄想思維[2]，一方面影響血流動力學(xué)穩(wěn)定性，另一方面還會干擾后續(xù)醫(yī)護(hù)操作。接受手術(shù)治療的老年患者麻醉方法不當(dāng)對其術(shù)后認(rèn)知功能也具有一定影響[3]。右美托咪定屬于腎上腺素能受體激動劑，可拮抗交感神經(jīng)興奮，達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果[4]。本研究以120例擇期行全身麻醉下腹部外科手術(shù)的老年患者為例展開對照研究，旨在探討右美托咪定對患者麻醉蘇醒期的影響以及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為2018年1月～2019年1月在我院擇期行全身麻醉下腹部外科手術(shù)的老年患者，共120例。將60例丙泊酚麻醉患者納入對照組；60例右美托咪定麻醉患者納入觀察組。病例篩選遵循隨機(jī)原則，納入標(biāo)準(zhǔn)：60～85歲老年患者；滿足全身麻醉下腹部外科手術(shù)指征[5-7]；自愿簽署知情同意書配合研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往精神疾病病史者；合并心肺肝腎功能嚴(yán)重不全者；有酗酒、吸毒史者；術(shù)前長期使用苯二氮卓類藥物者；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重不良事件如休克、心臟驟停等；研究藥物過敏者。兩組患者臨床資料見表1，組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究項(xiàng)目經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

表1 研究對象一般資料比較

1.2研究方法：兩組患者均在全麻下根據(jù)實(shí)際病情實(shí)施腹部外科手術(shù)。為避免麻醉干擾術(shù)前藥效，均予以氣管內(nèi)插管全身麻醉；使用多功能監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)控患者手術(shù)全程心理、血壓等基本生命指標(biāo)變化；麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚(劑量1 mg/kg)、芬太尼(劑量0.5 μg/kg)和阿曲庫銨(劑量0.5 mg/kg)，待成功插管后接麻醉機(jī)控制患者呼吸，呼吸頻率控制為12次/min，機(jī)械通氣潮氣量控制為6～8 ml/kg，呼吸比1∶2；麻醉維持給予靜脈持續(xù)微量泵入丙泊酚(劑量4 mg/kg·h)和阿曲庫銨(0.3～0.5 mg/kg·h)并吸入1%～2%七氟醚，根據(jù)手術(shù)時(shí)間追加舒芬太尼0.2 μg/kg·h。

觀察組患者使用右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2 ml、200 μg)首劑量0.5～1.0 μg/kg在10～15 min內(nèi)泵入，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，后使用微量注射泵持續(xù)泵入，劑量為0.2～0.3 μg/kg·h，手術(shù)結(jié)束前30 min停用，鎮(zhèn)靜深度Ramsay評分維持在2～3級。

對照組患者于相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)泵入與觀察組等量的生理鹽水。

1.3療效評價(jià)：觀察劑量不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率和血壓變化，包括麻醉用藥前-T0、用藥后0.5 h-Ta、用藥后1 h-Tb、拔管前10 min-Tc、拔管后10 min-Td、拔管后1 h-Te；采集T0、Tc、Td 時(shí)患者靜脈血，檢測腎素活性與去甲腎上腺素水平；采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[8]評估患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d認(rèn)知功能變化，共19項(xiàng)，約30～35 min內(nèi)完成測試，總分越低表明患者認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率、血壓指標(biāo)變化：見表2。T0時(shí)兩組患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ta時(shí)觀察組患者相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)下降，Tb、Tc、Td、Te時(shí)趨于平穩(wěn)；對照組患者不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)波動較大，組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者腎素活性、去腎上腺素水平變化：見表3。觀察組患者腎素活性、去腎上腺素水平較對照組明顯平穩(wěn)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率、血壓指標(biāo)變化

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者腎素活性、去腎上腺素水平變化

2.3手術(shù)前后兩組患者認(rèn)知功能變化：見表4，術(shù)前1 d兩組患者認(rèn)知功能差異不大，且對照組手術(shù)前后MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1 d評分較術(shù)前明顯降低，且低于對照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 手術(shù)前后兩組患者認(rèn)知功能變化(分，

3 討論

老年患者在全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施腹部外科手術(shù)潛在躁動、血壓升高、心率加快等諸多高風(fēng)險(xiǎn)[9]。認(rèn)知功能障礙是多種全身麻醉手術(shù)后一項(xiàng)常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為言語混沌、記憶力下降、注意力不集中、邏輯能力變差、產(chǎn)生妄想思維等精神癥狀，或出現(xiàn)人格異常導(dǎo)致社交活動嚴(yán)重受阻，老年患者發(fā)生率尤其高于其他年齡段[10]。相關(guān)研究表明[11-12]，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與患者年齡存在線性關(guān)系，隨著年齡的增長并發(fā)認(rèn)知功能障礙幾率顯著升高，而手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)長、創(chuàng)傷大小、麻醉藥物以及患者既往臟器儲備功能程度皆是造成術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要危險(xiǎn)因素。麻醉蘇醒期血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)波動、體內(nèi)激素水平紊亂以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙都會造成患者住院時(shí)間和創(chuàng)口愈合時(shí)間延長，直接影響順利痊愈和預(yù)后效果。部分患者還可能出現(xiàn)或加重老年性癡呆癥狀。近年來，我國人口老齡化現(xiàn)象加劇，接受手術(shù)治療的高齡患者數(shù)量也有所增多，故老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的有效防治已成為臨床醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)課題之一[13]。對于實(shí)施外科手術(shù)的老年全麻患者來說，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定和腦灌注正常對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。

右美托咪定也叫鹽酸右美托咪定，是有效的新型α2-腎上腺素受體激動劑，具有相對選擇性。臨床研究表示，動物靜脈緩慢輸注本品10～300 μg/kg即可見對α2-腎上腺素受體的選擇性作用，而劑量超過1 000 μg/kg時(shí)靜脈緩慢輸注或者快速注射給藥可見對α1、α2-腎上腺素受體均有作用[14]。右美托咪定經(jīng)肌注或皮下注射能夠快速吸收，1 h達(dá)到峰值；靜脈滴注分布半衰期6 min作用，消除半衰期2 h左右，經(jīng)體內(nèi)廣泛代謝其代謝物可隨尿液排出[15]。本品對中樞性交感神經(jīng)興奮具有良好拮抗作用，能夠起到接近自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，且對呼吸抑制較為輕微，因此臨床廣泛適用于實(shí)施全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。據(jù)報(bào)道稱[16]，右美托咪定在鎮(zhèn)靜治療中可能對心、腦、肝、腎等臟器功能存在保護(hù)作用。老年全麻手術(shù)患者在蘇醒期實(shí)施拔管操作時(shí)往往因疼痛感受、導(dǎo)尿管不適或氣管插管耐受較差等原因產(chǎn)生躁動，做出無意識動作嚴(yán)重干擾醫(yī)護(hù)人員操作，同時(shí)不良精神狀態(tài)、情緒可使患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重，臨床表現(xiàn)為心率、血壓等生命基本指標(biāo)大幅波動，一旦超過正常值范圍則危及患者生命安全。右美托咪定在不影響呼吸的前提下可使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，且不會對患者其他主要臟器造成功能性損傷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者右美托咪定麻醉給藥后從0.5 h開始心率、收縮壓、舒張壓均有所下降，并且直到拔管后1 h都維持在相對穩(wěn)定狀態(tài)；對照組患者在同一時(shí)間點(diǎn)給予等量生理鹽水，發(fā)現(xiàn)給藥0.5 h時(shí)心率和血壓水平較給藥前有所升高，且在拔管期間波動幅度大，與觀察組差異明顯，數(shù)據(jù)提示右美托咪定麻醉用藥能夠維持老年患者麻醉蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。比較各個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者腎素活性以及去甲腎上腺素水平，發(fā)現(xiàn)給藥前兩組差異不大，給藥后對照組明顯有所升高，而觀察組指標(biāo)出現(xiàn)下降，拔管前后趨于平穩(wěn)，該結(jié)果表明右美托咪定的使用有利于維持患者拔管期間激素水平穩(wěn)定。另外，術(shù)后1 d評估兩組患者認(rèn)知功能，數(shù)據(jù)顯示觀察組患者較手術(shù)前1 d評分降低顯著，優(yōu)于對照組，說明右美托咪定的應(yīng)用能夠改善老年患者認(rèn)知功能，在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，實(shí)施全身麻醉下腹部外科手術(shù)老年患者應(yīng)用右美托咪定能夠有效維持其蘇醒期生命體征和激素水平平穩(wěn)，從而降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對術(shù)后康復(fù)有積極促進(jìn)作用，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。