秦少萍,楊 欣,盤詩芮
(1.廣州新海醫(yī)院重癥醫(yī)學科,廣東 廣州 510300;2.桂林市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科,廣西 桂林 541002)
呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associatd pneumonia,VAP)為重癥醫(yī)學科(ICU)內(nèi)患者最常見的院內(nèi)獲得性感染之一。VAP延長了機械通氣患者的脫機時間,其死亡率較普通病房發(fā)生的院內(nèi)感染(1%~4%)高數(shù)十倍[1-2]。因此,對VAP的診斷和治療評估顯得尤為重要。傳統(tǒng)預測感染對VAP的診斷敏感性、特異性不高,其預測預后價值有限。降鈣素原(procalcitonin PCT)是近年發(fā)現(xiàn)的用于全身細菌感染診斷和鑒別診斷的新的血清標志物,對診斷、療效觀察、預后判斷均有較高的臨床價值。本文擬探討血清PCT水平對VAP患者預后的評估價值,現(xiàn)報告如下。
1.1研究對象:選取2012年1月~2016年6月在廣州新海醫(yī)院住院并符合呼吸機相關(guān)肺炎診斷標準[3]的住院患者為研究對象,其中男39例,女9例。以發(fā)生VAP為起點,根據(jù)發(fā)病28 d內(nèi)的臨床轉(zhuǎn)歸,將VAP患者分為存活組和死亡組。排除獲得性免疫缺陷病毒感染(HIV)、細胞毒性藥物引起白細胞和中性粒細胞減少、妊娠或哺乳期、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞患者。
1.2VAP診斷標準:胸部X線影像可見新發(fā)生或進展性浸潤陰影,同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP:①體溫>38 ℃或<36 ℃;②外周血白細胞計數(shù)>10×109/L 或<4×109/L;③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物[3]。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞、肺部腫瘤、肺不張等疾病。
1.3臨床資料收集:收集PCT(發(fā)病后24 h和72 h)、白細胞(WBC)、中性粒細胞(NEU)、血氣分析、C-反應蛋白(CRP)、胸正位片、臨床肺部感染評分(CPIS評分)、APACHE Ⅱ評分。
2.1兩組VAP患者的基本資料比較:比較兩組患者的年齡、性別、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、CPIS評分、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、CRP和死亡率的差異,結(jié)果顯示生存組的APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)高于死亡組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組的年齡、性別、CPIS評分、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、CRP和死亡率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
2.2兩組VAP患者的PCT水平比較:比較死亡組和生存組24 h所測PCT水平(24 h PCT)和72 h所測PCT水平(72 h PCT)的差異,結(jié)果顯示死亡組的24 h PCT和72 h PCT均高于生存組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 死亡組和生存組基本資料比較
2.3PCT水平對VAP患者預后的評估價值分析:用ROC曲線分析24 h PCT和72 h PCT對VAP患者預后的評估價值,結(jié)果顯示24 h PCT預測VAP患者死亡結(jié)局的曲線下面積(AUC)為0.738(95%CI0.538~0.938),最佳截斷值為1.263 ng/ml,對應的敏感性為72.73%,特異性為82.35%;72 h PCT預測VAP患者死亡結(jié)局的AUC為0.850(95%CI0.708~0.992),最佳截斷值為0.575 ng/ml,對應的敏感性為90.91%,特異性為76.47%。見表2、圖1。
表2 ROC曲線分析PCT水平對VAP患者預后的評估價值
圖1 ROC曲線分析PCT水平對VAP患者預后的評估價值
VAP為重癥醫(yī)學科患者最常見的院內(nèi)獲得性感染之一,探討VAP的診斷和預后評估的標記物具有重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)血清PCT水平在VAP患者死亡組中的水平明顯升高,對VAP患者死亡具有一定的預測作用,對臨床醫(yī)師的臨床決策具有一定的指導作用。
降鈣素原(PCT)是116個氨基酸組成的蛋白質(zhì)(分子量13KD),為降鈣素的前體,主要由甲狀腺髓質(zhì)C 細胞合成,當細菌、真菌、寄生蟲感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭時,肝臟中的巨噬細胞、單核細胞,肺與腸道組織的淋巴細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞均能合成和分泌PCT,導致血清中水平升高[4-5]。PCT與膿毒癥及感染的相關(guān)性已得到廣泛的認識[6-8],在VAP的診斷與應用價值方面也有較高的特異性和敏感性[9-10]。對VAP的早期診斷也有一定的價值[11]。同時近幾年經(jīng)研究中[12-13],發(fā)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測PCT可評估判斷HAP患者病情嚴重程度及評估預后,有較好的臨床應用價值。研究發(fā)現(xiàn),VAP生存組與死亡組的24 h、72 h的PCT數(shù)值、APACHEⅡ有統(tǒng)計學差異,且PCT預測死亡結(jié)局的敏感性和特異性均較高(24 h敏感性72.73%,特異性82.35%,72 h敏感性90.91%,特異性76.47%),而WBC、中性粒比例、淋巴細胞分粒、CRP,CPIS評分標準的生存組和死亡組對比均無異議(P>0.05)。與Tanrivedi H的報道結(jié)果相符[14]。且本文發(fā)現(xiàn)第72h所測PCT值的曲線下面積(AUC為0.850)較24 h所測的PCT高,其準確性更高,主要原因可能與PCT的釋放動力學特點有關(guān): PCT變化率不受基線PCT分布影響,感染后PCT值在體內(nèi)24 h 達高峰,體內(nèi)半衰期為25~30 h,隨著感染控制逐漸下降;反之,感染仍未控制的患者其PCT 水平卻逐漸升高[15-17]。故HAP發(fā)病72 h的PCT值更能對患者的預后有評估作用。
總的來說,血清PCT水平在VAP患者死亡組中的水平明顯升高,72 h PCT水平對VAP患者死亡具有一定的預測作用,對臨床醫(yī)師的臨床決策具有一定的指導作用。