秦少萍，楊 欣，盤詩芮

(1.廣州新海醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510300；2.桂林市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西 桂林 541002)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associatd pneumonia，VAP)為重癥醫(yī)學科(ICU)內(nèi)患者最常見的院內(nèi)獲得性感染之一。VAP延長了機械通氣患者的脫機時間，其死亡率較普通病房發(fā)生的院內(nèi)感染(1%～4%)高數(shù)十倍[1-2]。因此，對VAP的診斷和治療評估顯得尤為重要。傳統(tǒng)預測感染對VAP的診斷敏感性、特異性不高，其預測預后價值有限。降鈣素原(procalcitonin PCT)是近年發(fā)現(xiàn)的用于全身細菌感染診斷和鑒別診斷的新的血清標志物，對診斷、療效觀察、預后判斷均有較高的臨床價值。本文擬探討血清PCT水平對VAP患者預后的評估價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2012年1月～2016年6月在廣州新海醫(yī)院住院并符合呼吸機相關(guān)肺炎診斷標準[3]的住院患者為研究對象，其中男39例，女9例。以發(fā)生VAP為起點，根據(jù)發(fā)病28 d內(nèi)的臨床轉(zhuǎn)歸，將VAP患者分為存活組和死亡組。排除獲得性免疫缺陷病毒感染(HIV)、細胞毒性藥物引起白細胞和中性粒細胞減少、妊娠或哺乳期、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞患者。

1.2VAP診斷標準：胸部X線影像可見新發(fā)生或進展性浸潤陰影，同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：①體溫>38 ℃或<36 ℃；②外周血白細胞計數(shù)>10×109/L 或<4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物[3]。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞、肺部腫瘤、肺不張等疾病。

1.3臨床資料收集：收集PCT(發(fā)病后24 h和72 h)、白細胞(WBC)、中性粒細胞(NEU)、血氣分析、C-反應蛋白(CRP)、胸正位片、臨床肺部感染評分(CPIS評分)、APACHE Ⅱ評分。

2 結(jié)果

2.1兩組VAP患者的基本資料比較：比較兩組患者的年齡、性別、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、CPIS評分、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、CRP和死亡率的差異，結(jié)果顯示生存組的APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)高于死亡組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的年齡、性別、CPIS評分、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、CRP和死亡率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組VAP患者的PCT水平比較：比較死亡組和生存組24 h所測PCT水平(24 h PCT)和72 h所測PCT水平(72 h PCT)的差異，結(jié)果顯示死亡組的24 h PCT和72 h PCT均高于生存組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 死亡組和生存組基本資料比較

2.3PCT水平對VAP患者預后的評估價值分析：用ROC曲線分析24 h PCT和72 h PCT對VAP患者預后的評估價值，結(jié)果顯示24 h PCT預測VAP患者死亡結(jié)局的曲線下面積(AUC)為0.738(95%CI0.538～0.938)，最佳截斷值為1.263 ng/ml，對應的敏感性為72.73%，特異性為82.35%；72 h PCT預測VAP患者死亡結(jié)局的AUC為0.850(95%CI0.708～0.992)，最佳截斷值為0.575 ng/ml，對應的敏感性為90.91%，特異性為76.47%。見表2、圖1。

表2 ROC曲線分析PCT水平對VAP患者預后的評估價值

圖1 ROC曲線分析PCT水平對VAP患者預后的評估價值

3 討論

VAP為重癥醫(yī)學科患者最常見的院內(nèi)獲得性感染之一，探討VAP的診斷和預后評估的標記物具有重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)血清PCT水平在VAP患者死亡組中的水平明顯升高，對VAP患者死亡具有一定的預測作用，對臨床醫(yī)師的臨床決策具有一定的指導作用。

降鈣素原(PCT)是116個氨基酸組成的蛋白質(zhì)(分子量13KD)，為降鈣素的前體，主要由甲狀腺髓質(zhì)C 細胞合成,當細菌、真菌、寄生蟲感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭時，肝臟中的巨噬細胞、單核細胞，肺與腸道組織的淋巴細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞均能合成和分泌PCT，導致血清中水平升高[4-5]。PCT與膿毒癥及感染的相關(guān)性已得到廣泛的認識[6-8]，在VAP的診斷與應用價值方面也有較高的特異性和敏感性[9-10]。對VAP的早期診斷也有一定的價值[11]。同時近幾年經(jīng)研究中[12-13]，發(fā)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測PCT可評估判斷HAP患者病情嚴重程度及評估預后，有較好的臨床應用價值。研究發(fā)現(xiàn)，VAP生存組與死亡組的24 h、72 h的PCT數(shù)值、APACHEⅡ有統(tǒng)計學差異，且PCT預測死亡結(jié)局的敏感性和特異性均較高(24 h敏感性72.73%，特異性82.35%，72 h敏感性90.91%，特異性76.47%)，而WBC、中性粒比例、淋巴細胞分粒、CRP，CPIS評分標準的生存組和死亡組對比均無異議(P>0.05)。與Tanrivedi H的報道結(jié)果相符[14]。且本文發(fā)現(xiàn)第72h所測PCT值的曲線下面積(AUC為0.850)較24 h所測的PCT高，其準確性更高，主要原因可能與PCT的釋放動力學特點有關(guān)： PCT變化率不受基線PCT分布影響，感染后PCT值在體內(nèi)24 h 達高峰，體內(nèi)半衰期為25～30 h，隨著感染控制逐漸下降；反之，感染仍未控制的患者其PCT 水平卻逐漸升高[15-17]。故HAP發(fā)病72 h的PCT值更能對患者的預后有評估作用。

總的來說，血清PCT水平在VAP患者死亡組中的水平明顯升高，72 h PCT水平對VAP患者死亡具有一定的預測作用，對臨床醫(yī)師的臨床決策具有一定的指導作用。