鄭志忠，吳壽坤，伍榮樂，王圳豪，譚先念

(臺山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 江門 529200)

膿毒癥在臨床上較為常見，病情嚴重時常伴休克出現(xiàn)，會對患者的健康狀況造成嚴重影響，威脅患者的生命安全[1]。機械通氣治療及早期液體復(fù)蘇治療是膿毒癥休克患者治療的重要內(nèi)容，也是不可缺少的治療措施，及時有效地治療可糾正患者低血容量狀態(tài)，增加心輸出量，改善組織灌注[2]。但是，膿毒癥休克行機械通氣患者液體復(fù)蘇治療后，并不能保證全部能夠存在反應(yīng)，相關(guān)數(shù)據(jù)報道顯示仍有50%左右的患者液體復(fù)蘇時并不能增加心輸出量，并且往往會導(dǎo)致組織水腫度加重，反而影響微循環(huán)灌注及氧氣輸送[3]。每搏量變異度(SVV)是反應(yīng)膿毒性休克行機械通氣后液體復(fù)蘇治療患者的生理反應(yīng)性生理指標之一，該預(yù)測技術(shù)操作起來難度不大，可隨時得到患者反應(yīng)性狀態(tài)[4]。為進一步了解SVV對膿毒癥休克行機械通氣液體復(fù)蘇治療患者容量反應(yīng)性的預(yù)測價值，本研究納入70例該疾病患者進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:以2017年1月～2018年12月為病例收集時間段，納入期間在我院接受治療的膿毒癥休克70例進行研究，全部患者均行機械通氣合并液體復(fù)蘇治療。根據(jù)液體復(fù)蘇前后患者CI的檢測結(jié)果，將△CI≥15%的患者納入A組，患者有反應(yīng)；將△CI<15%的患者納入B組，患者無反應(yīng)。其中A組36例，B組34例。A組：男20例，女16例；年齡43～78歲，平均(62.12±3.57)歲；序貫器官衰竭評分(SOFA)6～15分，平均(10.32±1.35)分；APACHE Ⅱ評分17～31分，平均(26.38±2.16)分。B組：男19例，女56例；年齡40～79歲，平均(62.09±3.56)歲；序貫器官衰竭評分(SOFA)6～15分，平均(10.28±1.33)分；APACHE Ⅱ評分16～32分，平均(26.40±2.17)分。上述資料組間比較，經(jīng)SPSS21.0統(tǒng)計軟件包處理分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合《2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》[5]的診斷標準；②行機械通氣治療和液體復(fù)蘇治療；③簽署知情同意書；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①合并短時間心肌梗死患者；②合并嚴重心律失常、主動脈瘤等情況患者；③合并嚴重心力衰竭患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤基本資料不全患者。

1.2方法:全部患者均接受機械通氣合并液體復(fù)蘇治療：①救治方案：經(jīng)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管，將冰鹽水(≤8℃)注入其中，對患者的CVP進行檢測。利用PiCCO測試儀，與留置的導(dǎo)管保持連接，對患者的SVV和MAP進行檢測。設(shè)置呼吸機各項參數(shù)：潮氣量、呼吸末正壓、吸入氧濃度分別設(shè)置為6～8 ml/kg、≤6～8 cm、≤0.6。②經(jīng)肺熱稀釋測試方法：冰鹽水行肌內(nèi)注射測量，全面檢測各血流動力學(xué)指標，同時對患者各項生命體征保持密切監(jiān)測，觀察液體復(fù)蘇情況，結(jié)合患者的實際情況確定液體復(fù)蘇時間，主要為向患者注射500 ml的NaCl注射液，時間為30 min。

1.3觀察指標:詳細記錄兩組液體復(fù)蘇治療前后患者的SVV以及中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心排指數(shù)(CI)等血流動力學(xué)指標，計算液體復(fù)蘇治療前后CI差值(△CI)并進行比較，同時分析SVV、CVP與△CI的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1兩組各血流動力學(xué)指標比較:在SVV、CVP、HR、MAP、CI等血流動力學(xué)指標方面，B組液體復(fù)蘇前均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組液體復(fù)蘇后均較液體復(fù)蘇前有改善，同時A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各血流動力學(xué)指標比較

2.2SVV、CVP與△CI相關(guān)性的分析：經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SVV與△CI呈正相關(guān)，CVP與△CI也呈正相關(guān)。見表2。

表2 SVV、CVP與△CI相關(guān)性的分析

3 討論

膿毒癥休克患者中，機械通氣治療至關(guān)重要，是改善患者呼吸狀況的重要手段，有利于維持患者氧氣的吸入，保證供氧充足。液體復(fù)蘇治療是另一項膿毒癥休克患者治療的重要手段，給予患者該項治療措施，可以改善血容量不足的問題，增加心輸出量的同時，逐漸促使患者恢復(fù)組織灌注，使得氧氣的供給和消耗達到平衡的狀態(tài)[6]。但大量臨床研究和實踐證實，液體復(fù)蘇治療后，并非所有患者均有容量反應(yīng)，還有相當(dāng)一部分數(shù)量的患者液體復(fù)蘇治療后無效。因此，必須加強對膿毒癥休克機械通氣合并液體復(fù)蘇治療患者容量反應(yīng)性指標的研究，以此提升對容量反應(yīng)性預(yù)測的客觀性、科學(xué)性和有效性。

傳統(tǒng)的常用于預(yù)測容量反應(yīng)的靜態(tài)指標中，CVP較為常見，其效果也受到了臨床的高度認可，但是經(jīng)過不斷的深入研究，其也存在一定的局限性，如容易受到靜脈血管張力、胸腔內(nèi)壓力等因素的干擾和影響，導(dǎo)致預(yù)測的準確性存疑[7]。SVV是近年來臨床對于預(yù)測容量反應(yīng)性研究發(fā)現(xiàn)的又一指標，相較于傳統(tǒng)CVP的靜態(tài)性，該指標為動態(tài)性指標，在膿毒癥休克患者血容量出現(xiàn)不足時，會使得胸腔壓力周期性改變，從而使得回心血量周期改變，誘發(fā)SVV升高，從操作上來看，SVV用于預(yù)測膿毒性休克患者容量反應(yīng)性，操作比較簡單，并且憑借動態(tài)性的特點，可實現(xiàn)實時、動態(tài)的預(yù)測和掌握[8]。本研究結(jié)果顯示，與B組各血流動力學(xué)指標比較，液體復(fù)蘇治療后A組各項檢測的血流動力學(xué)指標均更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SVV、CVP與△CI均成正相關(guān)，并且從相關(guān)性數(shù)據(jù)來看，SVV與△CI的正相關(guān)性(P=0.003)比CVP與△CI的正相關(guān)性(P=0.008)更為明顯，充分說明了SVV預(yù)測膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性的價值。

綜上所述，SVV的科學(xué)監(jiān)測，可有效預(yù)測膿毒癥休克患者行機械通氣合并液體復(fù)蘇治療患者的容量反應(yīng)性，值得臨床推廣。