劉小瑜，蘇子劍，王聰仁，潘群雄，曾志雄，李明珠，蔡志兵，許雅萍

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院N4區(qū)腫瘤外科，福建 泉州 362002)

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)指腫瘤直徑<1.0 cm 的甲狀腺乳頭狀癌[1-2]。手術(shù)治療是甲狀腺微小乳頭狀癌治療的首選方法[3-4]，傳統(tǒng)開放手術(shù)在患者頸前>5 cm的疤痕，嚴重影響頸部的美觀。目前關(guān)于鎖骨上斜切口改良Miccoli手術(shù)的療效分析國內(nèi)外尚無報道，該術(shù)式既兼顧了微創(chuàng)，又使得疤痕得到很好的隱藏，且避免了全腔鏡手術(shù)皮下分離面積大、創(chuàng)傷大的缺點，同時也達到了治療效果。本研究回顧性分析我院收治的80例PTMC患者，通過隨機分配為鎖骨上斜切口改良Miccoli手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年3月～2018年3月福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院甲狀腺外科收治的80例甲狀腺惡性腫瘤患者為研究對象。納入標準：①術(shù)前超聲及針吸細胞學診斷單側(cè)的PTMC；②經(jīng)B超、CT證實無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③甲狀腺功能五項及甲炎二項正常；④無頸部手術(shù)史、外傷史、射線史；⑤癌灶未侵犯周圍組織或器官，如食管、氣管、食道、頸部血管。排除標準：①既往頸部手術(shù)史、外傷史、射線史；②頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大；③甲亢患者；④嚴重心、肝、肺、腎功能疾病無法耐受全麻患者；⑤病例資料不完整及無法接受隨訪。

隨機分配為兩組：觀察組(A組)和對照組(B組)，A組行鎖骨上斜切口改良Miccoli手術(shù)，B組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。A組40例患者中男11例，女29例，年齡25～78歲,平均(43.8±8.4)歲，腫物直徑 0.4～0.8 cm，平均(0.59±0.11)cm；B組40例患者中男8例，女32例，年齡20～65歲;平均(42.8±9.6)歲，腫物直徑 0.4～0.8 cm，平均(0.57±0.11)cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術(shù)后隨訪均采用門診隨訪的方式，隨訪時間截止為2019年6月。隨訪時間為1～12個月。術(shù)后病理證實為微小乳頭狀癌。

1.2手術(shù)方法：兩組患者均常規(guī)氣管插管，全身麻醉。

A組為鎖骨上斜切口改良Miccoli手術(shù)，術(shù)前先行切口設計：第一頸紋線取斜弧形切口，長約2～3 cm。沿皮紋依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，上下游離皮瓣，于胸鎖乳突肌前緣打開頸筋膜，尋找?guī)罴∪汉蠓揭菩胁拷钅?，縱行切開筋膜，應用固定懸吊鉤向上拉開帶狀肌群，伸入腔鏡(直徑為4 mm)，腔鏡置入后立即建立手術(shù)操作空間，分離甲狀腺上、下極及外側(cè)緣，離斷峽部，行單側(cè)甲狀腺腺葉切除，術(shù)中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)、保護甲狀旁腺。最后，放置引流管引流，從手術(shù)切口邊緣引出固定，可吸收縫線縫合頸闊肌及皮下組織，皮膚切口采用皮膚拉扣。

B組實施傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，患者體位選擇仰臥位，頸部過伸體位，在胸骨柄上方2 cm左右的位置切開5～10 cm的橫弧形切口。逐層切開皮膚、頸闊肌、白線，沿甲狀腺外科被膜游離，充分顯露甲狀腺。然后利用超聲刀,進行手術(shù)切割和止血工作。病灶切除后處理同A組。

1.3觀察指標：觀察兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后24 h引流量、拔管時間、住院時間、美容效果滿意度(NSS評分：0～10分)，術(shù)后并發(fā)癥(暫時性喉返神經(jīng)麻痹、暫時性甲狀旁腺功能減退)，并做對比分析。

2 結(jié)果

兩組的臨床指標及美容滿意度：兩組患者均按預定方案成功完成手術(shù)。A組患者的切口長度、手術(shù)時長、術(shù)中出血、術(shù)后24 h引流量、住院時長及美容效果滿意度均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的臨床指標及美容滿意度

3 討論

全腔鏡甲狀腺手術(shù)是美容手術(shù)，頸部無疤痕，術(shù)后無頸部不適及感覺異常,減少患者心理負擔及精神創(chuàng)傷。主要有以下幾個入路：①2000年日本Ohgami教授的經(jīng)乳暈入路[5]；②2002年日本Ikeda教授的經(jīng)腋窩入路[6]； ③2009年德國Wilhelm教授的經(jīng)口入路[7]；④2010年德國Schardey教授的經(jīng)耳后入路[8]。就我國國情而言，能開展全腔鏡甲狀腺手術(shù)的醫(yī)院及享受該技術(shù)的患者占少數(shù)，且全腔鏡甲狀腺手術(shù)需要皮下分離相對較大空間，創(chuàng)傷大。全腔鏡相關(guān)并發(fā)癥，如高碳酸血癥、皮下氣腫、積液等[9]。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，恢復慢，住院時間長，術(shù)后遺留頸部瘢痕影響美觀，還有頸前皮膚腫脹，部分患者會出現(xiàn)切口周圍麻木、刺痛感以及吞咽時或轉(zhuǎn)頭時皮膚牽拉緊束感等不適[10-12]。

1997年，意大利醫(yī)生Miccoli首先提出經(jīng)頸部單一小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)[13]，2002年高力教授在傳統(tǒng)術(shù)式基礎上進行改進，形成目前較為實用的改良Miccoli術(shù)，切口長度僅為2～3 cm，改良Miccoli手術(shù)不僅放大圖像，視野清楚，而且更有利于對喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺等重要器官的辨識[14]。改良Miccoli有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但因頸前皮膚張力大，術(shù)后疤痕增生明顯，常伴有頸部不適感。傳統(tǒng)鎖骨上斜切口選擇頸部第一頸紋，避開皮膚張力較大的中央?yún)^(qū)，且不需要大面積游離皮瓣，切口距離病灶近，手術(shù)路程短，兼顧了微創(chuàng)與美容效果(襯衫衣領(lǐng)可完全掩蓋切口)。我院開展的鎖骨上斜切口改良Miccoli術(shù)式具有腔鏡甲狀腺手術(shù)優(yōu)勢，手術(shù)切口小，甚至可以實現(xiàn)術(shù)后無疤痕，而且腔鏡輔助下直視操作，不僅能擴大手術(shù)視野，還有利于精準點狀止血，顯露重要組織如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等以便保護。該術(shù)式一般用于單側(cè)腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，切口變通，切口一般在2～3 cm之間，需要頸側(cè)清掃可向頸后延長4～5 cm， 遇到對側(cè)腺葉切除，向?qū)?cè)延長2～3 cm。

本研究結(jié)果顯示，實施鎖骨下斜切口改良Miccoli手術(shù)患者的切口長度(2.3±0.2)cm，手術(shù)時間(55.2±5.5)min，術(shù)中出血量(22.2±2.6)ml，術(shù)后24 h引流量(23.2±4.1)ml，住院時間(2.6±1.1)d，美容滿意度(8.2±1.1)分，均明顯優(yōu)于實施傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與郭勇的研究結(jié)果[11]一致，其研究結(jié)果顯示，切口長度[(2.2±0.4)cm vs (6.8±2.3)cm]，手術(shù)時間[(50.6±11.3)min vs (76.9±28.6)min]，術(shù)中出血量[(13.6±8.3)ml vs (43.2±19.7)ml]，術(shù)后引流量[(23.4±7.2)ml vs (60.7±16.9)]，住院時間[(2.6±1.2)d vs (4.5±1.7)d ]，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。其中改良Miccoli手術(shù)的出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)患者，主要原因是在腔鏡的放大作用，使局部解剖清晰，止血更加徹底。術(shù)后經(jīng)過隨訪1～12個月，兩組患者均未出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移，也沒有死亡的患者。

本文通過80例甲狀腺微小乳頭狀癌的手術(shù)經(jīng)驗，我們深刻體會到與傳統(tǒng)甲狀腺術(shù)式相比，鎖骨上斜切口改良Miccoli術(shù)式的優(yōu)勢：①腔鏡與開放混合視野，操作距離短，創(chuàng)傷??；②切口小，大部分可以實現(xiàn)無明顯疤痕；③避免大面積皮瓣分離；④兼顧美容與微創(chuàng)的優(yōu)點。

綜上所述，鎖骨上斜切口改良Miccoli手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果優(yōu)于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少，對于縮短住院時間、提高病床周轉(zhuǎn)率等均具有積極意義。最關(guān)鍵的是鎖骨上斜切口改良Miccoli術(shù)后美觀滿意度高，即具備了改良Miccoli的優(yōu)點，又兼顧了美容效果(襯衫衣領(lǐng)可完全掩蓋切口)，值得臨床上推廣應用。