戴雙波，齊 娟

(福建省立醫(yī)院麻醉二科，福建 福州 350001)

手術(shù)患者圍術(shù)期血壓調(diào)控極其重要，圍術(shù)期高血壓明顯增加心、腦血管事件及死亡率[1],而良好的圍術(shù)期血壓管理可減少并發(fā)癥、降低死亡率及總住院費(fèi)用[2]，術(shù)中常見(jiàn)的血壓管理方法是保持患者血壓升高幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%[3]。但是，患者的基礎(chǔ)血壓如何確定是臨床的一個(gè)難點(diǎn)，手術(shù)患者術(shù)前由于緊張，焦慮等血壓可能進(jìn)一步升高。本研究觀察胸科手術(shù)患者術(shù)前3個(gè)不同時(shí)點(diǎn)血壓和心率，比較不同時(shí)點(diǎn)血壓的差別，為臨床麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院擇期擬行胸科手術(shù)成年患者100例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，性別不限，年齡不限。排除術(shù)前存在心律失常者或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，所有患者手術(shù)前不使用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或抗膽堿藥，合并高血壓病的患者按治療方案繼續(xù)口服降壓藥。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：所有納入研究的患者采集3個(gè)時(shí)點(diǎn)血壓，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均壓(MBP)。術(shù)前一天(T1)：術(shù)前一天患者在病房靜臥30 min，采用袖帶法測(cè)量的無(wú)創(chuàng)血壓。麻醉準(zhǔn)備間(T2)：手術(shù)當(dāng)日患者入麻醉準(zhǔn)備間，靜臥10 min，采用袖帶法測(cè)量的無(wú)創(chuàng)血壓。動(dòng)脈穿刺后(T3)：待采集T2血壓后，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管，接換能器監(jiān)測(cè)的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，穿刺完成后患者靜臥10 min，記錄該時(shí)點(diǎn)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓值。同時(shí)記錄3個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率(HR)。

1.3觀察指標(biāo)：分析所有患者3個(gè)時(shí)點(diǎn)血壓和心率的差異，再分別以性別(男/女)、年齡(≤60歲/>60歲)、是否合并高血壓病進(jìn)行亞組分析。比較不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率的差異，分析不同時(shí)點(diǎn)SBP的變化情況。將3個(gè)時(shí)點(diǎn)的SBP做差值分析，即T2-T1，T3-T1和T3-T2，并計(jì)算差值百分比，即(T2-T1)×100/T1，(T3-T1)×100/T1和(T3-T2)×100/T2。

2 結(jié)果

2.1所有患者及各亞組患者一般資料：以性別(男/女)、年齡(≤60歲/>60歲)、是否合并高血壓病進(jìn)行亞組分析。男患者身高、體重高于女患者，年齡>60歲組平均年齡大于年齡≤60歲組，合并高血壓病患者年齡大于無(wú)合并高血壓病患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 所有患者及各亞組患者一般情況例)

2.2所有患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MBP和HR比較及亞組分析：組內(nèi)與T1比較：所有患者SBP和MBP在T2和T3升高；男性組和女性組患者SBP和MBP在T3升高；年齡≤60歲組患者SBP和MBP在T3升高，年齡>60歲組患者SBP在T2和T3升高，MBP在T3升高；無(wú)合并高血壓病組和合并高血壓病組患者SBP在T2和T3升高，MBP在T3升高；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：年齡>60歲組患者SBP和MBP在T1、T2和T3均高于年齡≤60歲組，合并高血壓病組患者SBP和MBP在T1、T2和T3及DBP在T1和T3高于無(wú)合并高血壓病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3所有患者不同時(shí)點(diǎn)SBP升高幅度和百分比比較及亞組分析：所有患者T2-T1差值為(6.8±10.8)mmHg，差值百分比為(5.6±8.6)%；T3-T1差值為(19.2±18.4)mmHg，差值百分比為(15.6±15.2)%；T3-T2差值為(12.4±15.9)mmHg，差值百分比為(9.5±12.5)%。亞組分析：男性組和女性組患者SBP各時(shí)點(diǎn)差值和差值百分比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡>60歲組患者T2-T1差值和差值百分比，T3-T1差值和差值百分比高于年齡≤60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；合并高血壓病組患者T3-T2差值和差值百分比高于無(wú)合并高血壓病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

手術(shù)麻醉期間維持手術(shù)患者血壓相對(duì)穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問(wèn)題，研究表明術(shù)中低血壓和高血壓都會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥[4-5]。術(shù)中低血壓和高血壓不同研究采用的標(biāo)準(zhǔn)各不相同[6-7]，但都基于術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平，術(shù)中常見(jiàn)的血壓管理方法是保持患者血壓升高幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%[3]。但是，患者的基礎(chǔ)血壓如何確定是臨床的一個(gè)難點(diǎn)，若以麻醉誘導(dǎo)前測(cè)得的血壓做為基礎(chǔ)血壓可能導(dǎo)致術(shù)中血壓管理失誤[8]。有研究認(rèn)為，醫(yī)院內(nèi)測(cè)得的血壓會(huì)高于院外無(wú)應(yīng)激狀態(tài)下測(cè)得的日常血壓[9]。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院外無(wú)應(yīng)激狀態(tài)下的血壓不易獲得，而且在醫(yī)院內(nèi)不同狀態(tài)(不同時(shí)點(diǎn))下測(cè)得的血壓也會(huì)出現(xiàn)不同。本研究觀察胸科手術(shù)患者術(shù)前3個(gè)不同時(shí)點(diǎn)基礎(chǔ)血壓和心率，分析3個(gè)時(shí)點(diǎn)血壓的差異，為臨床圍術(shù)期血壓調(diào)控提供參考。

表2 所有患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MBP和HR比較及亞組分析

表3 所有患者不同時(shí)點(diǎn)SBP升高幅度和百分比比較及亞組分析

本研究結(jié)果顯示，與T1比較，所有患者在進(jìn)入T2和T3時(shí)SBP和MBP均有不同程度升高。對(duì)SBP進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，所有患者T2時(shí)點(diǎn)SBP升高幅度為6.8 mmHg，升高百分比為5.6%；T3時(shí)點(diǎn)SBP升高幅度19.2 mmHg，升高百分比為15.6%。說(shuō)明患者在進(jìn)入陌生的手術(shù)室環(huán)境、接觸陌生的醫(yī)務(wù)人員后不可避免均產(chǎn)生緊張情緒，加上患者原有對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮情緒，使患者血壓升高。Drummond和Mizuno的研究也得到類(lèi)似的結(jié)果[10-11]。本研究中所有患者在進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺時(shí)即使都進(jìn)行了有效的局部麻醉，血壓仍出現(xiàn)急劇升高。因此類(lèi)似于存在“白大褂”高血壓，臨床中應(yīng)高度重視可能存在“有創(chuàng)操作”高血壓，并且血壓升高程度遠(yuǎn)大于“白大褂”高血壓。

本研究對(duì)所有患者以性別、年齡、是否合并高血壓病進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示與T1比較：T2、T3血壓升高幅度在性別間未見(jiàn)明顯差異，而年齡>60歲患者和合并高血壓病患者血壓升高幅度均高于年齡≤60歲患者和無(wú)合并高血壓病的患者。說(shuō)明高齡患者和合并高血壓病患者在受到外界刺激時(shí)更容易引起血壓升高，這與Mizuno的研究結(jié)果相似[11]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些患者血壓水平的有效調(diào)控，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果說(shuō)明，臨床麻醉醫(yī)師在手術(shù)中血壓調(diào)控應(yīng)以手術(shù)前一天在病房安靜時(shí)測(cè)得的血壓為基礎(chǔ)值，患者入手術(shù)室后血壓均有不同程度升高，若以入手術(shù)室第一次血壓為基礎(chǔ)，有可能導(dǎo)致術(shù)中血壓偏高。這與Ard的研究結(jié)果相似[8]。

在手術(shù)量劇增的情況下，本研究對(duì)胸科手術(shù)患者均沒(méi)有常規(guī)使用術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，進(jìn)行亞組分析時(shí)沒(méi)有對(duì)高血壓病進(jìn)行分層，對(duì)年齡也沒(méi)有更進(jìn)一步細(xì)化分組，這都有待于以后進(jìn)一步研究。

綜上所述，納入本研究的所有患者在入麻醉準(zhǔn)備間和有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺后血壓升高，年齡>60歲患者和合并高血壓病患者血壓升高幅度更大，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，建議以手術(shù)前一天血壓做為術(shù)中血壓調(diào)控的基礎(chǔ)血壓值。