宣惠清，俞坤強(qiáng)，陳曉燕，吳李秀，周敏亞，林如輝

1.麗水市第二人民醫(yī)院，浙江麗水 323000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，福建福州 350108

腦卒中是一種臨床常見的腦血管疾病，常會(huì)導(dǎo)致大腦多種功能受損[1]。失語癥是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，約有21%～38%的腦卒中患者并發(fā)不同程度的失語癥狀[2]。相比沒有語言功能障礙的腦卒中患者，失語癥患者的治療周期長，康復(fù)效果相對(duì)較差，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，加重家庭、社會(huì)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。臨床上常使用言語訓(xùn)練治療失語癥，但是療效不一，同時(shí)訓(xùn)練的延續(xù)性得不到保障，醫(yī)生、護(hù)士、治療師協(xié)同作用欠缺[5-7]。言語康復(fù)管理是指針對(duì)患者言語障礙特點(diǎn)，制定醫(yī)生、護(hù)士、治療師相互協(xié)同的言語康復(fù)計(jì)劃，使言語訓(xùn)練融入到患者的整個(gè)康復(fù)治療過程以及病房生活中，提高了言語訓(xùn)練的延續(xù)性和協(xié)同性，同時(shí)基于現(xiàn)實(shí)場景的言語訓(xùn)練也提高了趣味性和積極性。本研究擬以腦卒中后失語癥中最常見的失語類型——運(yùn)動(dòng)性失語的患者為研究對(duì)象，探討言語康復(fù)管理的康復(fù)療效，為言語康復(fù)管理在臨床中的運(yùn)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；年齡18～80歲；首次發(fā)生腦卒中，病程≤2年；經(jīng)中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(CRRCAE)[9]判定為運(yùn)動(dòng)性失語，且由波士頓診斷性失語癥檢查(BDAE)[10]評(píng)定為1～5級(jí)；右利手；自愿參加本研究項(xiàng)目,能理解、接受康復(fù)指導(dǎo)并實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他疾病如顱腦外傷、腫瘤等引起的運(yùn)動(dòng)性失語者，構(gòu)音障礙等導(dǎo)致的言語障礙；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙無法配合者；存在嚴(yán)重的心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病的患者；正在參加影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)的其他臨床試驗(yàn)者。采用便利抽樣法，選取2016年12月至2019年4月在麗水市第二人民醫(yī)院住院的80例腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語癥患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男22例，女18例；年齡43～75歲，平均(57.70±9.25)歲；病程1～18個(gè)月，平均(7.60±4.65)個(gè)月；腦卒中類型為腦出血16例，腦梗死24例；偏癱側(cè)為左側(cè)15例，右側(cè)21例，雙側(cè)4例；BDAE評(píng)定失語程度為輕度2例，中度16例，重度22例。對(duì)照組男20例，女20例；年齡43～76歲，平均(58.38±8.94)歲；病程1～18個(gè)月，平均(7.73±4.36)個(gè)月；腦卒中類型為腦出血14例，腦梗死26例；偏癱側(cè)為左側(cè)17例，右側(cè)20例，雙側(cè)3例；BDAE評(píng)定失語程度為輕度1例，中度18例，重度21例。兩組患者在性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側(cè)、失語程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)內(nèi)科治療、護(hù)理、康復(fù)鍛煉等措施，同時(shí)參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)》對(duì)患者進(jìn)行語言功能訓(xùn)練。30 min/次，2次/d，7 d/周，持續(xù)8周。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行言語康復(fù)管理，持續(xù)8周。成立言語康復(fù)管理小組，由1名主治醫(yī)生、1名言語治療師、4名責(zé)任護(hù)士組成。主治醫(yī)生擔(dān)任管理小組組長，負(fù)責(zé)組織康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)，協(xié)同言語治療師、責(zé)任護(hù)士評(píng)定患者言語情況，制定言語康復(fù)計(jì)劃，全程監(jiān)督協(xié)調(diào)；言語治療師負(fù)責(zé)具體言語訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)責(zé)任護(hù)士的日?？祻?fù)管理工作進(jìn)行指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施言語康復(fù)管理的具體內(nèi)容。每周進(jìn)行1次康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)，由主治醫(yī)生主持，治療師及責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者1周的病情變化，重新對(duì)患者進(jìn)行言語功能評(píng)定，調(diào)整各個(gè)時(shí)間段、治療場景的言語訓(xùn)練方案。

1.2.2.1 訓(xùn)練時(shí)言語康復(fù)管理

包括在言語治療室中進(jìn)行言語訓(xùn)練以及在進(jìn)行其他治療時(shí)言語康復(fù)管理。言語治療師根據(jù)患者言語水平及特點(diǎn)進(jìn)行言語訓(xùn)練，訓(xùn)練開始時(shí)復(fù)習(xí)上一次訓(xùn)練內(nèi)容，并檢查上一次病房任務(wù)完成情況，對(duì)任務(wù)完成情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，訓(xùn)練結(jié)束時(shí)布置病房任務(wù)，并對(duì)責(zé)任護(hù)士及家屬做出訓(xùn)練指導(dǎo)。其他治療活動(dòng)中，要求患者與相應(yīng)治療師進(jìn)行常規(guī)問候，治療師在進(jìn)行物理治療、作業(yè)治療過程中設(shè)置動(dòng)作指令的模仿、重復(fù)發(fā)音、簡單對(duì)答等環(huán)節(jié)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督完成。

1.2.2.2 病房中言語康復(fù)管理

言語治療師根據(jù)言語訓(xùn)練任務(wù)，制定患者在康復(fù)病房的言語康復(fù)內(nèi)容，包括晨起、三餐前、午休、晚睡前等時(shí)間段具體的言語訓(xùn)練方案。內(nèi)容包括口腔操，教會(huì)患者進(jìn)行撅嘴、彈舌、鼓腮、叩齒、齜牙等動(dòng)作；發(fā)音訓(xùn)練，要求患者利用腹部的力量進(jìn)行發(fā)音，從易到難；舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，舌抵湯匙進(jìn)行伸舌及上下左右運(yùn)動(dòng)；咂唇訓(xùn)練，讓患者微閉雙唇，呈半張開狀態(tài)，迅速閉合后迅速半張開，反復(fù)進(jìn)行。同時(shí)要求患者在表達(dá)吃飯、喝水、取物等需求時(shí)盡量用言語表達(dá)，將訓(xùn)練內(nèi)容融入到患者的日常生活中，過程中強(qiáng)調(diào)家屬參與的重要性，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督完成。

1.2.2.3 實(shí)地場景中康復(fù)管理

鼓勵(lì)患者在病房公共區(qū)域，例如走廊、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等場地多與醫(yī)護(hù)人員及病友進(jìn)行言語溝通，主治醫(yī)生、言語治療師、責(zé)任護(hù)士遇見患者時(shí)積極打招呼，與患者進(jìn)行言語對(duì)答、交流，鼓勵(lì)患者多發(fā)音；每周一、周四由責(zé)任護(hù)士配合患者進(jìn)行一次日常生活場景的言語訓(xùn)練，包括去食堂、去小賣部等生活場景，鼓勵(lì)患者獨(dú)立用言語表達(dá)，完成購買等相關(guān)行為，在實(shí)地場景中完成言語訓(xùn)練。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 言語功能

言語功能采用CRRCAE[9]進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀理解、抄寫、描寫、聽寫和計(jì)算共9大項(xiàng)目，細(xì)分為30個(gè)亞項(xiàng)，考慮到部分患者伴有右側(cè)偏癱，與書寫及動(dòng)作有關(guān)的項(xiàng)目不能配合檢查，故選擇其中能夠用說完成的聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀理解和計(jì)算等6個(gè)項(xiàng)目19個(gè)亞項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每個(gè)亞項(xiàng)包含5～10個(gè)條目，總共187個(gè)條目，每個(gè)條目按回答時(shí)間長短，按1～6分分為6個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高，代表言語功能越好。

1.3.1.2 失語程度

失語程度采用BDAE[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，BDAE由27個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成，將失語癥分為5級(jí)：0級(jí)代表無有意義的言語或聽覺理解能力；1級(jí)代表言語交流中有不連續(xù)的言語表達(dá)，大部分需要聽者去推測(cè)、詢問或猜測(cè)，可交流的信息范圍有限，聽者在言語交流中感到困難；2級(jí)代表在聽者的幫助下，可能進(jìn)行熟悉話題的交談，但對(duì)陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想，使患者與檢查者都感到進(jìn)行言語交流有困難；3級(jí)代表在僅需少量幫助下或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題，但由于言語和(或)理解能力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能；4級(jí)代表言語流利，可觀察到有理解障礙，但思想和言語表達(dá)尚無明顯限制；5級(jí)代表有極少可分辨出的言語障礙，患者主觀上可能有點(diǎn)困難，但聽者不一定能明顯覺察到。其中0～1級(jí)為重度失語，2～3級(jí)為中度失語，4～5級(jí)為輕度失語[10]。

1.3.1.3 認(rèn)知功能

認(rèn)知功能采用簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[11]進(jìn)行評(píng)定。MMSE由20個(gè)問題 30項(xiàng)內(nèi)容組成，可對(duì)定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)回答正確得1分、回答錯(cuò)誤為0分，總分為0～30分，得分越高，代表精神狀態(tài)越好。

1.3.1.4 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量采用簡明健康調(diào)查量表(SF-36)[12]進(jìn)行評(píng)定。SF-36包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度，共36個(gè)項(xiàng)目組成，各維度的記分=(該方面的實(shí)際得分-該方面可能的最低分)/(該方面可能的最高分-最低分)×100，分值越高，代表生活質(zhì)量越好。

1.3.2評(píng)價(jià)方法

由未參與干預(yù)過程的研究人員，在干預(yù)前后對(duì)兩組患者的言語功能、失語程度、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRRCAE 6個(gè)項(xiàng)目評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者CRRCAE 6個(gè)項(xiàng)目評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組CRRCAE 6個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 1。

表1 兩組患者CRRCAE 6個(gè)項(xiàng)目評(píng)分比較

2.2 兩組患者失語程度比較

干預(yù)前，兩組患者失語程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組失語程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者失語程度比較 例

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

2.4 兩組患者SF-36評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組的生理職能、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、精神健康5個(gè)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較

3 討論

3.1 腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者行言語康復(fù)管理的作用機(jī)制

神經(jīng)可塑性和大腦功能重組被認(rèn)為是腦卒中后言語恢復(fù)重要機(jī)制[13-14]。研究表明豐富的環(huán)境刺激可以增加受損大腦神經(jīng)元的數(shù)量，增強(qiáng)突觸的可塑性[15]，而在真實(shí)環(huán)境中進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，可以促使腦組織產(chǎn)生更有效的功能連接[16]。因此在對(duì)患者進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，盡量需求設(shè)置言語訓(xùn)練環(huán)境的多樣化，同時(shí)也要求貼近真實(shí)生活，包括公共場合的問候，食堂、小賣部的真實(shí)購買活動(dòng)，而不是僅僅限于治療室中卡片、圖片的訓(xùn)練。此外，言語功能障礙作為認(rèn)知功能障礙的其中一個(gè)方面，與認(rèn)知功能中的定向、空間知覺、視知覺和思維運(yùn)作有著密切的關(guān)聯(lián)[17-18]，隨著言語功能的改善，患者的認(rèn)知功能較前好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量得到提高。

3.2 言語康復(fù)管理對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者言語康復(fù)有良好作用

在本研究中，研究者通過對(duì)患者言語康復(fù)進(jìn)行管理，合理規(guī)劃患者不同時(shí)間段的言語訓(xùn)練內(nèi)容，使患者離開言語治療室仍可以在護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)以及家屬的配合下進(jìn)行言語訓(xùn)練，強(qiáng)化了言語訓(xùn)練效果，保證了治療的延續(xù)性和持久性。在對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者進(jìn)行言語康復(fù)管理時(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、治療師、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬協(xié)同參與，治療師在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療，責(zé)任護(hù)士在治療師的指導(dǎo)下完成康復(fù)管理的日常事務(wù)，患者在家屬的配合下進(jìn)行言語訓(xùn)練，各司其職，同時(shí)將言語訓(xùn)練融入到物理治療、作業(yè)治療等其他治療活動(dòng)中，使言語訓(xùn)練貫穿整個(gè)治療過程，避免了以往康復(fù)訓(xùn)練的各個(gè)治療方式單獨(dú)分割的問題，在提高醫(yī)護(hù)之間的協(xié)同作用的同時(shí)，提高了言語訓(xùn)練的整體性。在經(jīng)過8周干預(yù)后，對(duì)照組和觀察組患者CRRCAE 6個(gè)項(xiàng)目評(píng)分、失語程度、MMSE評(píng)分較干預(yù)前均有所改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后觀察組SF-36中生理職能、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能以及精神健康5個(gè)維度的評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而生理機(jī)能、軀體疼痛以及情感職能3個(gè)維度的兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本次研究干預(yù)主要關(guān)注患者的語言功能有關(guān)。