張國娣，陳 聰，顧 靜，張露嵐，夏紅蓮，潘雪梅,徐東娥

浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

癌性疼痛(簡稱癌痛)是腫瘤患者常見的癥狀之一，據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，晚期腫瘤患者疼痛發(fā)生率高達80%[1]。首選口服阿片類藥物是各種癌痛治療指南的共識[2-4]。通過三階梯治療方案，多數腫瘤患者基礎疼痛得到有效控制，但爆發(fā)痛仍是臨床醫(yī)生非常棘手的問題，頻繁多次爆發(fā)痛嚴重降低腫瘤患者生活質量[3]。且癌痛患者焦慮和抑郁的發(fā)生率較高，焦慮和抑郁又加劇了癌痛的發(fā)生和疼痛程度[5]。研究證明腕踝針治療疼痛有效[6]。認知行為療法能通過改善患者的錯誤認知，去除錯誤認知根源，結合行為訓練達到緩解病情目的[7]。浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科對癌痛患者在藥物止痛治療基礎上行團體認知行為療法聯合腕踝針全程干預癌痛，效果較好?，F總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：組織病理學診斷確診為晚期腫瘤且有癌痛癥狀的患者；患者經藥物滴定后口服羥考酮緩釋片治療；年齡18～80歲；小學及以上文化程度；無認知功能障礙，視聽覺和語言表達能力正常；預計生存期超過3個月；患者及家屬均同意參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：未進行規(guī)范阿片類藥物治療，意識模糊、失語、智障等原因導致溝通交流障礙、無法正常作答的患者，病情危重不能完成干預的患者。選取2017年7月至2019年12月在浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科住院的符合納入、排除標準患者160例，按照隨機數字表將患者分為對照組、觀察1組、觀察2組和觀察3組，每組各40例。4組患者的年齡、性別、文化程度、診斷及服用其他止痛藥等方面比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表 1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法

4組患者均干預4周。

1.2.1對照組

經滴定后口服羥考酮緩釋片(規(guī)格為10 mg/片、40 mg/片)，10～40 mg/次，1次/12 h，口服給藥。當患者發(fā)生爆發(fā)痛時，即疼痛數字評分(NRS)≥4分時，口服速效嗎啡片解救，解救劑量為前24 h口服總劑量的10%～20%。

1.2.2觀察1組

在對照組基礎上同時進行團體認知行為療法，活動主題為“控制疼痛，心情愉快”。由2名獲得國家二級心理咨詢師證書的主管護師和1名腫瘤?？谱o士在控制疼痛行為干預大綱[8]指導下進行干預。由1名高年資具備心理咨詢師資格的護士擔任組長，另2名護士協助組長對團隊進行組織和管理。每次活動于下午4：00-5:00在腫瘤科會議室進行，每次活動有3～6例患者參加，家屬可一同參與，60 min/次，2次/周，總共8次。第1次活動內容：患者間相互介紹、熟悉，建立融洽的氛圍和相互信任感。第2次活動內容：組長通過對患者認知情況的調查，了解患者對癌痛知識的掌握程度，制定針對患者的系統(tǒng)化宣教方案，對患者的共性問題重點給予宣教。第3～8次活動內容：教授深呼吸法和冥想訓練，以減輕患者疼痛。深呼吸法選用腹式呼吸的逆呼吸方法，根據組長的提示，患者用鼻慢慢吸氣，收縮腹肌，輕縮肛門括約肌，堅持5～10 s，再慢慢地用嘴吐出，放松腹肌，6次/min，共練習30次。冥想訓練在深呼吸法結束后進行。冥想訓練方法：靜坐，閉眼，在播放輕柔的五行音樂狀態(tài)下，患者全身處于放松狀態(tài)，經心理咨詢師輕緩柔和的嗓音引導，患者去想象快樂的事，喜歡做的事，整個過程持續(xù)約5～10 min。深呼吸和冥想活動每周二集中訓練1次，責任護士每天督促患者早中晚各練習1次。除此之外，護士在團體認知行為的干預過程中，對患者進行一對一的健康指導，了解患者的心理需求及顧慮，對患者的問題給予解答，鼓勵患者以積極的心態(tài)面對疾病。同伴教育和家屬參與活動于周五下午進行，1 h/次，共4次，以茶話會形式開展。請1～2例心情平和、樂觀開朗的在院病友向患者及其家屬介紹調節(jié)心情，配合治療，抵御疼痛的方法；鼓勵患者說出對癌痛及自身的看法；鼓勵病友間積極交流治療心得，舒解精神壓力，分享抵抗疾病的心得，為團體成員提供精神榜樣。在進行同伴教育時，邀請主要陪護患者的家屬參與討論，同時指導家屬積極配合醫(yī)護人員，給患者以安慰、鼓勵和支持，使患者從精神上擺脫對疼痛的懼怕，增加對生活的信心。當患者出現爆發(fā)痛時由腫瘤?？谱o士在床邊指導患者練習深呼吸法和冥想。干預后若患者NRS仍≥4分，立即以短效嗎啡片口服進行解救，解救劑量為前24 h口服總劑量的10%～20%。

1.2.3觀察2組

在對照組基礎上，當患者出現爆發(fā)痛時，由經醫(yī)院護理部中醫(yī)護理技術準入認證的腫瘤?？谱o士給予腕踝針治療。治療方法依據《腕踝針療法》，將人體劃分為兩側 2段6區(qū)。兩側:以前后正中線為界,分為左右兩側；2 段:以橫膈水平為界,分為上下2段；6區(qū):在每側每段內劃分為6個相應區(qū)[9]。在兩側的腕橫紋上2寸和踝關節(jié)上3寸的部位各定6個進針點,按病癥所在縱區(qū)或原發(fā)病灶所在區(qū)域的對應選點進行治療。護士使用復合碘棉簽按皮下注射消毒規(guī)范進行皮膚消毒，取25 mm×25 mm毫針，左手固定進針點下部，右手持針柄，針尖朝向病變部位，針身與皮膚呈30°快速刺入皮下至所需深度(0.1～0.2 cm)，針身僅在真皮下，行針以針下有松軟感為宜，不捻轉，不提插，用無菌敷貼固定針柄，讓患者活動針刺側肢體，詢問有無不適，出現針感時，及時調整針的深度及方向，留針30 min～24 h(留針時間取決于患者疼痛控制效果)。腕踝針治療10 min后若患者NRS仍≥4分，立即以短效嗎啡片口服進行解救，解救劑量為前24 h口服總劑量的10%～20%。

1.2.4觀察3組

在對照組基礎上進行團體認知行為療法，方法如觀察1組；當出現爆發(fā)痛時，采用腕踝針療法，方法如觀察2組。干預后若患者NRS仍≥4分，立即以短效嗎啡片口服進行解救，解救劑量為前24 h口服總劑量的10%～20%。

1.3 效果評價

1.3.1評價指標

1.3.1.1 焦慮及抑郁情況

焦慮癥狀采用焦慮自評量表(SAS)進行評價，抑郁癥狀使用抑郁自評量表(SDS)進行評價[10]。SAS和SDS均含有20條目，采用4級評分法，其中SAS和SDS分別有5個條目和10個條目反向計分，量表各條目得分相加為總粗分，然后乘以1.25取整數部分得到總標準分。根據量表原界值標準，SAS標準分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮；SDS標準分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。SAS、SDS的Cronbach’sα系數分別為0.921、0.932[11]。

1.3.1.2 即時鎮(zhèn)痛效果

采用NRS對癌痛爆發(fā)痛疼痛程度進行評價，用0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。當癌痛患者在癌痛規(guī)范化治療基礎上突發(fā)疼痛(NRS評分≥4)稱為爆發(fā)痛，發(fā)生爆發(fā)痛必須進行醫(yī)療干預，經干預后NRS評分<4分則稱為爆發(fā)痛緩解。即時鎮(zhèn)痛效果通過不同時點患者爆發(fā)痛緩解率進行評價。爆發(fā)痛緩解率=爆發(fā)痛緩解例次/發(fā)生爆發(fā)痛例次×100%。

1.3.1.3 24 h NRS最高值

NRS分值取14:00疼痛評分分值，當其他時間段NRS分值高于14:00，則取當天最高值。

1.3.2評價方法

由精神科醫(yī)生在干預前、干預4周后對患者進行SAS、SDS評價；由腫瘤?？谱o士評價干預爆發(fā)痛10 min后、60 min后患者疼痛緩解率。NRS由患者口述，腫瘤?？谱o士記錄患者入院當天及干預4周后(第28天)NRS分值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料用百分率(%)表示,采用x2檢驗進行統(tǒng)計分析；計量資料呈非正態(tài)分布,以干預前數據為協變量，采用協方差分析，采用LSD法進行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組患者干預前后SAS與SDS評分比較

干預后，4組患者的SAS評分較干預前均下降，4組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=8.134，P<0.001)，見表2；4組患者的SDS評分較干預前均下降，4組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=4.762，P=0.003)，見表3。

表2 4組患者干預前后SAS評分比較

表3 4組患者干預前后SDS評分比較

2.2 4組患者發(fā)生爆發(fā)痛即時鎮(zhèn)痛效果比較

對照組、觀察1組、觀察2組、觀察3組分別發(fā)生爆發(fā)痛14、15、16、14例次。爆發(fā)痛發(fā)生10 min后，對照組0例次得到緩解，觀察1組5例次得到緩解，疼痛緩解率為33.3%，觀察2組8例次得到緩解，疼痛緩解率50.0%，觀察3組9例次得到緩解，疼痛緩解率64.3%；爆發(fā)痛發(fā)生60 min后，所有患者得到緩解。

2.3 4組患者入院時及干預4周后24 h NRS最高值比較

干預后，觀察1組、觀察2組、觀察3組的24 h NRS最高值低于入院時，4組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=8.686，P<0.001),見表4。

表4 4組患者入院時及干預后24 h NRS最高值比較 分

3 討論

3.1 團體認知行為療法能夠改善癌痛患者焦慮和抑郁情緒

腫瘤是一種心身疾病，心理因素在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療和預后中起重要作用[12]。腫瘤患者歷經手術、放化療及漫長的抗腫瘤治療，易出現焦慮和抑郁等不良情緒。出現疼痛及爆發(fā)痛時患者抑郁、焦慮等情緒達到頂峰，嚴重影響患者生活質量及護理管理安全。2016版美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)成人癌痛指南提出對癌痛患者可以應用認知訓練等增強患者對自身的控制能力，進而在一定程度上緩解癌痛。在意向引導等干預的基礎上，新指南特別提出可以嘗試應用認知行為療法來緩解癌痛,提高患者生活質量[13]。本研究通過系統(tǒng)的團體認知行為療法教會患者科學認識癌痛，認識到癌痛可防可治，認識到出現癌痛并不是生命的最后時光，教會患者疼痛劇烈時通過深呼吸法和冥想轉移疼痛，減輕爆發(fā)痛時的瀕死感；每周的團體行為活動，請病友現身說法，病友的樂觀精神鼓舞支持患者，恰當地處理治療生活中的情緒和人際關系，通過親屬等社會支持及自我激勵提高患者面對疾病的信心，幫助患者調整心態(tài)，降低對療效的心理預期，從而降低焦慮、抑郁程度。本研究中干預后的兩兩比較結果顯示，經團體認知行為療法干預的觀察1組與觀察3組的SAS評分及SDS評分均分別低于未經團體認知行為療法干預的對照組與觀察2組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示團體認知行為療法改善患者的焦慮、抑郁情緒。

3.2 腕踝針治療可協同阿片類藥物提高爆發(fā)痛即時鎮(zhèn)痛效果

腕踝針作為一種獨具特色的針刺療法，是從實踐中逐步探索出來的，具有操作簡單、分區(qū)簡便、不易感染、患者痛苦小的特點。腕踝針針刺區(qū)為十二皮部所在, 是十二經脈功能活動反映于體表的相應部位，也是絡脈之氣散布的區(qū)域，腕踝針通過振奮皮部及絡脈之經氣，推動氣血運行，達到活血化瘀、通絡止痛的功效[14]。也有相關研究認為，腕踝針療法也能啟動內源性痛覺調節(jié)系統(tǒng)，增加腦組織內5-羥色胺含量，提高痛閾，引起體內血漿β-鈉啡肽的釋放與P物質的抑制，為腕踝針治療的鎮(zhèn)痛療效提供了客觀依據[15]。本研究中，對照組、觀察1組、觀察2組、觀察3組分別發(fā)生爆發(fā)痛14、15、16、14例次。爆發(fā)痛發(fā)生10 min后，對照組0例次得到緩解，觀察1組5例次得到緩解，疼痛緩解率為33.3%，觀察2組8例次得到緩解，疼痛緩解率50.0%，觀察3組9例次得到緩解，疼痛緩解率64.3%；爆發(fā)痛發(fā)生60 min后，所有患者得到緩解。提示腕踝針治療可協同阿片類藥物解救爆發(fā)痛。

3.3 團體認知行為療法聯合腕踝針全程干預癌痛是三階梯藥物治療癌痛的有力補充

阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，效果得到臨床驗證認可，但阿片類藥物的不良反應隨用藥時間延長越來越明顯，故治療指南特別強調防治藥物不良反應關系到鎮(zhèn)痛治療的成敗[16]。本研究運用團體認知行為療法對癌痛患者進行干預，降低患者焦慮、抑郁程度，保持心態(tài)平和，緩和患者對疼痛治療期望值；在發(fā)生爆發(fā)痛時使用腕踝針對爆發(fā)痛迅速止痛，減輕患者疼痛時無助和絕望感受。本研究中，干預后觀察1組、觀察2組、觀察3組的24 h NRS最高值低于入院時，4組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=8.686，P<0.001),且觀察3組24 h NRS最高值經兩兩比較均低于其他3組(P<0.05)，說明團體認知行為療法聯合腕踝針全程干預癌痛效果好于單純針刺、藥物或心理治療，是癌痛三階梯止痛方案的有力補充。

(致謝：感謝統(tǒng)計師梁建鳳對本文統(tǒng)計的指導和幫助！)