金琪穎，盛芝仁，陳婭莉，鄭王萍，任惠芬，包穎佳

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315020

結(jié)核病系慢性傳染性病種，我國(guó)第四次相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明活動(dòng)性肺結(jié)核病例在我國(guó)高達(dá)450萬(wàn)例，居于全球第二位[1]。脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺部結(jié)核，病程漫長(zhǎng)，椎體呈現(xiàn)進(jìn)行性破壞特征，對(duì)患者生活質(zhì)量的拉低效應(yīng)明顯[2-4]。手術(shù)是脊柱結(jié)核的主流治療方案之一[5]。對(duì)于脊柱結(jié)核合并糖尿病的患者而言，慢性消耗性病種與慢性代謝紊亂性病種互相惡性影響，增加了營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，使治療難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)，患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量堪憂。營(yíng)養(yǎng)管理是糖尿病及結(jié)核兩大病種疾病控制的基石，如何運(yùn)用積極有效的營(yíng)養(yǎng)管理方式提高脊柱結(jié)核合并糖尿病患者的手術(shù)耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及康復(fù)困難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率值得探討。本研究采用合理營(yíng)養(yǎng)決策對(duì)脊柱結(jié)核合并糖尿病的患者進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理，取得較好效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象自愿參與研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為糖尿病，空腹血糖與餐后2 h血糖分別≥7.0 mmol/L和≥11.1 mmol/L；行病灶清除+椎體減壓+植骨融合術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料欠齊全；拒絕參與者。選擇2018年1月至2019年6月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的80例患者作為研究對(duì)象，按病室奇偶數(shù)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組男21例、女19例；年齡46～61歲，平均(53.44±7.38)歲；平均體質(zhì)量(50.04±8.48)kg，平均體質(zhì)指數(shù)(20.22±2.17)；平均空腹血糖(8.74±1.11)mmol/L，平均餐后2 h血糖(12.56±1.14)mmol/L。觀察組男22例、女18例；年齡45～62歲，平均(53.57±7.86)歲；平均體質(zhì)量(50.14±8.37)kg，平均體質(zhì)指數(shù)(20.35±2.07)；平均空腹血糖(8.65±1.20)mmol/L，平均餐后2 h血糖(12.70±1.08)mmol/L。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、血糖等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用脊柱結(jié)核患者圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施。醫(yī)護(hù)人員與患者交流溝通，告知患者藥物服用方式及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等疾病相關(guān)知識(shí)，囑咐患者遵醫(yī)囑服藥；給予常規(guī)心理疏導(dǎo)；依據(jù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的不同需求進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，協(xié)助患者制定針對(duì)性的飲食方案以提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

1.2.2觀察組

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及飲食方案的制定采用合理營(yíng)養(yǎng)決策干預(yù)，其他護(hù)理措施同對(duì)照組。

1.2.2.1 精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

由主管醫(yī)生開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)評(píng)估檢測(cè)醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)并收集數(shù)據(jù)，包括身高、體質(zhì)量、生化指標(biāo)(血紅蛋白、白蛋白檢測(cè)值)等，在入院、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療前后、術(shù)前、術(shù)后抽取患者晨間空腹靜脈血作為檢測(cè)標(biāo)本，以客觀信息為根據(jù)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)等級(jí)評(píng)定[6]，精準(zhǔn)篩查出營(yíng)養(yǎng)不良及潛在營(yíng)養(yǎng)不良患者，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，并聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)管理師進(jìn)行聯(lián)合式個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案擬定，責(zé)任護(hù)士在主管醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)管理師協(xié)助指導(dǎo)下進(jìn)行方案落實(shí)。

1.2.2.2 合理營(yíng)養(yǎng)決策

合理營(yíng)養(yǎng)決策一：在滿足總熱量恒定的前提下不過(guò)分對(duì)糖類攝入加以限制，攝入充分、足夠的三高飲食(高熱量、高維生素、高蛋白)，總熱量以患者運(yùn)動(dòng)量、體質(zhì)量、結(jié)核病情等為據(jù)加以確定。對(duì)于接受胰島素治療者，先確認(rèn)食物已到位再行注射，以確保注射后15～30 min可攝入食物，嚴(yán)防低血糖。明細(xì)化指導(dǎo)患者規(guī)避使用影響藥效的食材等，如異煙肼治療時(shí)，不宜同服豆制品、菠蘿、蠶豆及牛奶等富含酪胺的食材及紫菜海帶等富含碘的食材和酒類。合理營(yíng)養(yǎng)決策二：結(jié)合糖尿病熱量限制原則與結(jié)核病高熱量要求進(jìn)行合理熱量管理，為每例患者設(shè)計(jì)出符合糖尿病總熱量值限制要求的最大化熱量攝入方案，適當(dāng)增加食物構(gòu)成中的蛋白質(zhì)與維生素含量以滿足結(jié)核病治療的營(yíng)養(yǎng)需求，嚴(yán)格督導(dǎo)按時(shí)按量進(jìn)食行為。合理營(yíng)養(yǎng)決策三：以優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理為基礎(chǔ)，遵醫(yī)囑高質(zhì)量地完成靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充護(hù)理，如輸注血漿、白蛋白以及少量多次新鮮血輸入等，同時(shí)加用生動(dòng)、新穎、實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)教育支持，如圖片教育、視頻教育、同伴教育等，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)管理不佳對(duì)疾病控制及術(shù)后康復(fù)的負(fù)面影響，進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)決策方案的專項(xiàng)告知，發(fā)放適用于每例患者的明細(xì)化營(yíng)養(yǎng)處方，處方中所涉及的總熱量、飲食結(jié)構(gòu)、食材類型、食材量等均與患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求相符，以簡(jiǎn)便、易于掌握的手測(cè)量法進(jìn)行精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)，告知患者水果每日攝入量體積約等同于自身一個(gè)拳頭的大小，每日瘦肉攝入量體積約為自身一個(gè)手掌的大小，每日綠葉蔬菜攝入量體積約為自身雙手可捧起的量。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 營(yíng)養(yǎng)管理不良事件

營(yíng)養(yǎng)管理不良事件包括營(yíng)養(yǎng)不良事件、低血糖事件、高血糖事件。體質(zhì)指數(shù)<18.5為營(yíng)養(yǎng)不良。低血糖的標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可診斷。高血糖的標(biāo)準(zhǔn)：2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或者任何時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L。營(yíng)養(yǎng)管理不良事件發(fā)生率=營(yíng)養(yǎng)管理不良事件例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.1.2 因血糖控制不佳所致的二次清創(chuàng)縫合

指患者需行二次清創(chuàng)縫合，且血糖控制不達(dá)標(biāo)(空腹血糖>8.25 mmol/L，餐后2 h血糖>13.75 mmol/L)且排除其他原因。因血糖控制不佳所致的二次清創(chuàng)縫合率=發(fā)生例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.1.3 切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間

切口愈合的標(biāo)準(zhǔn)為切口邊緣分離寬度<1 cm，長(zhǎng)度<2 cm。切口愈合時(shí)間指手術(shù)當(dāng)日至滿足切口愈合標(biāo)準(zhǔn)所經(jīng)歷的時(shí)間。住院時(shí)間指入院至出院所經(jīng)歷的時(shí)間。

1.3.1.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理滿意度評(píng)分

自行設(shè)計(jì)脊柱結(jié)核合并糖尿病手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理滿意度評(píng)定問(wèn)卷，問(wèn)卷的效度為0.909,Spearman相關(guān)系數(shù)為0.810,Cronbach’sα系數(shù)為0.852。問(wèn)卷包括營(yíng)養(yǎng)護(hù)理理念(2個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方式(2個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理內(nèi)容(3個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果(1個(gè)條目)4個(gè)維度，各條目分別以0至10分賦分，表示十分不滿意至十分滿意，維度評(píng)分取其所含各條目的平均分，分值越高提示營(yíng)養(yǎng)護(hù)理滿意度越高。

1.3.2評(píng)價(jià)方法

由患者的主管護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理不良事件、因血糖控制不佳所致的二次清創(chuàng)縫合、切口愈合時(shí)間進(jìn)行記錄，研究者進(jìn)行統(tǒng)一整理、分析。由研究者于患者出院時(shí)記錄住院時(shí)間并發(fā)放營(yíng)養(yǎng)護(hù)理滿意度評(píng)定問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)管理不良事件發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)管理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)管理不良事件發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者因血糖控制不佳所致的二次清創(chuàng)縫合率及切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較

干預(yù)后，觀察組患者因血糖控制不佳所致的二次清創(chuàng)縫合率低于對(duì)照組，切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者因血糖控制不佳所致的二次清創(chuàng)縫合率及切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理滿意度評(píng)分比較

3 討論

3.1 合理營(yíng)養(yǎng)決策在脊柱結(jié)核合并糖尿病患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理中的起效機(jī)制

合理營(yíng)養(yǎng)決策以幫助脊柱結(jié)核合并糖尿病患者解決圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理難題為出發(fā)點(diǎn)，以科學(xué)精準(zhǔn)的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為依據(jù)，在設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)攝入方案時(shí)進(jìn)行全面權(quán)衡，同時(shí)考量糖尿病患者飲食限制要求、結(jié)核病消耗補(bǔ)充要求、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)要求、藥食影響問(wèn)題等多個(gè)因素，尋找到平衡點(diǎn)與優(yōu)化點(diǎn)。在實(shí)施合理營(yíng)養(yǎng)決策方案過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)精細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)教育賦予脊柱結(jié)核合并糖尿病患者高度的營(yíng)養(yǎng)管理技能，以動(dòng)態(tài)化的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)決策的合理調(diào)適，確保脊柱結(jié)核合并糖尿病患者能獲得與其疾病控制、營(yíng)養(yǎng)需求切實(shí)相符的營(yíng)養(yǎng)管理支持指導(dǎo)，并有能力將之落實(shí)到位，協(xié)助患者在成功控制血糖水平的同時(shí)，不因飲食限制而出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，降低因營(yíng)養(yǎng)不良而引發(fā)切口愈合延遲的可能性，使脊柱結(jié)核合并糖尿病患者受益于良好合理的營(yíng)養(yǎng)支持，從而增強(qiáng)自身防御機(jī)制，更好地耐受手術(shù)，維護(hù)圍術(shù)期安全，保證術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的如期推進(jìn)，縮短住院時(shí)間。合理營(yíng)養(yǎng)決策強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)管理的科學(xué)性與個(gè)體化，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的方式新穎、實(shí)用，易為患者接受，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的內(nèi)容選擇全面且重點(diǎn)突出，有利于主要矛盾問(wèn)題的解決。

3.2 合理營(yíng)養(yǎng)決策在脊柱結(jié)核合并糖尿病患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用效果

本研究結(jié)果顯示，觀察組營(yíng)養(yǎng)不良事件、低血糖事件、高血糖事件的發(fā)生率以及因血糖控制不佳所致的二次清創(chuàng)縫合率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組營(yíng)養(yǎng)護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明采用合理營(yíng)養(yǎng)決策對(duì)脊柱結(jié)核合并糖尿病患者進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)，可減少其營(yíng)養(yǎng)管理不良事件，促進(jìn)切口愈合，加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。