黃曉玲，蔡建樹，蔣苗苗，秦 玲，李 超，李璐萍，嚴(yán)立峰，向德義

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一種嚴(yán)重威脅手術(shù)患者生命的常見并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)委員會(huì)和手術(shù)室護(hù)理專業(yè)委員均建議手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員遵循科研證據(jù)以預(yù)防與管理VTE[1]。然而現(xiàn)有圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理的研究多為文獻(xiàn)綜述，手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(包括手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生)多基于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)開展臨床工作，臨床實(shí)踐缺乏科學(xué)引導(dǎo)[2]。盡管我國(guó)手術(shù)室護(hù)理專業(yè)委員會(huì)在2018年版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》提出了預(yù)防VTE的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但鮮見探討基于循證的圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理的證據(jù)總結(jié)。本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理的相關(guān)研究，并運(yùn)用循證方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合和總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)，為制訂和規(guī)范圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理措施提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題與成立團(tuán)隊(duì)

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具確定研究問題[3]。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群：手術(shù)患者；干預(yù)方法：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施及健康教育；證據(jù)應(yīng)用者：手術(shù)相關(guān)人員，包括手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生；結(jié)局：VTE發(fā)生率、手術(shù)患者和手術(shù)相關(guān)人員對(duì)VTE的認(rèn)知狀況、患者對(duì)VTE預(yù)防措施的依從性等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所：手術(shù)室；證據(jù)類型：指南、臨床決策、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)等。建立多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，包括護(hù)理學(xué)院主任1人、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)2人、血管外科護(hù)士長(zhǎng)1人、血管外科主任2人、手術(shù)室護(hù)理科研組長(zhǎng)1人和手術(shù)室?？谱o(hù)士2人，團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)和總結(jié)分析。

1.2 證據(jù)檢索

計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)：BMJ數(shù)據(jù)庫(kù)、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)期刊俱樂部、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。英文檢索詞：“perioperative/surgery/operation”“deep venous thrombosis/deep vein thrombosis/venous thrombosis/thromboembolism”“prevention/prevent”“management”，中文檢索詞:“圍手術(shù)期/手術(shù)/圍術(shù)期”“深靜脈血栓形成/靜脈血栓形成/靜脈血栓栓塞”“預(yù)防”“管理”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年4月。

1.3 證據(jù)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為所有外科手術(shù)患者，內(nèi)容涉及VTE的評(píng)估、預(yù)防和管理的研究，研究類型為臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，研究語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的研究。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(AGREEⅡ)[4]；臨床決策、最佳實(shí)踐根據(jù)其原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、類試驗(yàn)、隊(duì)列研究、專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。最后依據(jù)JBI證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[5]進(jìn)行級(jí)別劃分和強(qiáng)度推薦。由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的課題組成員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如出現(xiàn)分歧由研究組中經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的其他成員協(xié)商裁定，證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)沖突時(shí)，以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)及最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料

初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)435篇，經(jīng)篩選納入16篇文獻(xiàn)，包括最佳實(shí)踐[6]及最佳實(shí)踐信息手冊(cè)[7]各1篇，臨床決策2篇[8-9]，證據(jù)總結(jié)3篇[10-12]，指南7篇[13-19]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[20-21]。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入8篇指南，5篇源于BMJ數(shù)據(jù)庫(kù)[13-16,18]，1篇源于Essential Evidence Plus[17]，1篇源于中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)[19]，1篇來(lái)源于JBI數(shù)據(jù)庫(kù)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)[22]。由評(píng)價(jià)員進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1篇來(lái)自Cochrane Library[20]，1篇來(lái)源于JBI數(shù)據(jù)庫(kù)[21]，1篇來(lái)自JBI數(shù)據(jù)庫(kù)證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)[23]，1篇來(lái)源于UpToDate中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)[24]。Mcliesh等[21]的研究，僅條目“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性”的結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Roderick等[24]的研究在條目7“是否采取方法減少數(shù)據(jù)提取中的錯(cuò)誤” 和條目8“用于合并研究的方法是否合適”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性” 的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余均為“是”。Sachdeva等[20]和Kakkos等[23]的研究，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇專家共識(shí)，分別來(lái)自于UpToDate[25]和BMJ數(shù)據(jù)庫(kù)[26]中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)。Schulman等[25]的研究在條目6“與文獻(xiàn)/資料是否有邏輯上的不一致”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余均為“是”。Nicolaides等[26]的研究所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入5篇橫斷面研究均來(lái)源于UpToDate中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)。其中Clarke-Pearson等[27]的研究除條目2“是否詳細(xì)描述研究對(duì)象及研究場(chǎng)所”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目均為“是”。其余研究[28-31]的所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.5隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇隊(duì)列研究，來(lái)自于UpToDate中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)[32]，該研究在條目2“是否采用相同方式測(cè)評(píng)暴露因素，將研究對(duì)象分配至暴露組和非暴露組”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”；條目10“是否采取措施處理失訪問題”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)描述及匯總

根據(jù)JBI證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[5]，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行級(jí)別劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)由低到高劃分為1～5級(jí)，再根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。通過(guò)對(duì)證據(jù)進(jìn)行提取和匯總得出圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理的相關(guān)證據(jù)，圍繞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、正確實(shí)施預(yù)防措施、圍術(shù)期健康教育展開，包括8條最佳證據(jù),見表3。

表3 圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理最佳證據(jù)總結(jié)

2.3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介紹了手術(shù)患者需評(píng)估的具體內(nèi)容：包括VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施的禁忌證和并發(fā)癥的評(píng)估。相關(guān)指南[17-18]提出：手術(shù)患者因術(shù)中制動(dòng)、血管損傷、組織受壓和手術(shù)體位等原因存在多種發(fā)生VTE和出血的高危因素，因此推薦主動(dòng)使用Caprini量表對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，并與手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員溝通，考慮是否存在預(yù)防措施的禁忌證和并發(fā)癥，選擇對(duì)患者個(gè)人最恰當(dāng)?shù)姆乐畏桨敢员汩_展術(shù)前準(zhǔn)備工作。Caprini量表在國(guó)內(nèi)外的大樣本回顧性和前瞻性均證實(shí)了其有效性和可行性[33-34]。

2.3.2正確實(shí)施預(yù)防措施

正確實(shí)施預(yù)防措施介紹了基于不同的臨床情境，手術(shù)相關(guān)人員使用間歇式充氣壓力泵和靜脈曲張襪的注意事項(xiàng)，比如檢查壓力護(hù)套內(nèi)襯墊表面是否光滑無(wú)皺褶，壓力泵及管路安置妥善未壓迫患者，搬運(yùn)患者、過(guò)床及改變患者手術(shù)體位后提醒護(hù)士再次確認(rèn)裝置的功能狀態(tài)，都是重要的護(hù)理措施。這些措施對(duì)護(hù)士的臨床操作提出了具體明確的指導(dǎo)意見，一旦忽視可能對(duì)患者安全造成傷害，而這在其他類似研究中是很少探討的[35]。

2.3.3圍術(shù)期健康教育

圍術(shù)期健康教育對(duì)手術(shù)護(hù)士所需開展的健康教育內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)。內(nèi)容不僅包括指導(dǎo)患者正確執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防措施所需的具體注意事項(xiàng)，還包括宣教VTE風(fēng)險(xiǎn)、體征、癥狀、治療和監(jiān)測(cè)等有關(guān)內(nèi)容。通過(guò)提升患者對(duì)VTE預(yù)防與治療知識(shí)的認(rèn)知度而提升其依從性，使患者和醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識(shí)，將被動(dòng)的“依從”轉(zhuǎn)化為主動(dòng)的“從醫(yī)”，加強(qiáng)患者對(duì)自身健康的責(zé)任感，以積極地態(tài)度去完成自我防治，有利于保障患者安全[36]。

3 討論

3.1 圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理證據(jù)總結(jié)的重要性

VTE是手術(shù)患者常見的可預(yù)防性死因之一，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界均建議將基于證據(jù)的VTE預(yù)防與管理措施轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中[17,37]，但較少見相關(guān)循證研究[35]，臨床指導(dǎo)性不強(qiáng)。此外，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)調(diào)查顯示[2,38]，目前醫(yī)護(hù)人員接受的VTE相關(guān)教育與培訓(xùn)不足，相關(guān)知識(shí)多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，臨床實(shí)踐與循證證據(jù)脫節(jié)，醫(yī)護(hù)人員在該情況下完成臨床工作，極可能危害患者安全。因此，本研究整理了圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理問題，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、正確實(shí)施預(yù)防措施、圍術(shù)期健康教育進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，有效提高了臨床實(shí)踐的科學(xué)性且具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)性和針對(duì)性。

3.2 圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理的最佳證據(jù)質(zhì)量分析

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是循證實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究通過(guò)組建多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)開展嚴(yán)格的證據(jù)評(píng)價(jià),以保障獲得高級(jí)別質(zhì)量證據(jù)。本研究采用AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)工具，納入的指南均為權(quán)威的國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)和手術(shù)室護(hù)理協(xié)會(huì)制訂的指南，大部分文獻(xiàn)具有清晰明確的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，其中以醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的為主，美國(guó)手術(shù)室護(hù)理協(xié)會(huì)發(fā)布的指南是專門針對(duì)手術(shù)室護(hù)士VTE預(yù)防和管理進(jìn)行開發(fā)，對(duì)手術(shù)相關(guān)人員的臨床實(shí)踐具有更好的適用性和指導(dǎo)性。我國(guó)手術(shù)室護(hù)理協(xié)會(huì)發(fā)布的指南本次未被納入，因其在指南制訂過(guò)程與實(shí)施方面與現(xiàn)有循證指南制訂標(biāo)準(zhǔn)仍有一定差距，今后可考慮采用循證指南制訂標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)循證指南制定的培訓(xùn)，重視指南在臨床實(shí)施的可行性、障礙因素及實(shí)施指南推薦意見的成本等問題。

3.3 建議

本研究總結(jié)了目前圍術(shù)期VTE預(yù)防與管理證據(jù)，為醫(yī)務(wù)人員及管理者提供了基于循證的VTE預(yù)防和管理方法，可提高臨床實(shí)踐的科學(xué)性。鑒于本研究納入的證據(jù)多為國(guó)外文獻(xiàn)，考慮文獻(xiàn)的國(guó)內(nèi)適用性，建議使用者基于實(shí)際臨床環(huán)境、其他團(tuán)隊(duì)成員的一致意見和考慮患者意愿后審慎選擇合適的證據(jù)進(jìn)行培訓(xùn)和推廣，以患者安全為開展循證實(shí)踐的前提。