黃麗麗，王俊杰

1.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318020；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053

截至2016年底，我國(guó)≥60歲人口為2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%[1]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公布的《第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》結(jié)果表明，65歲以上老年人口的慢性病患病率高達(dá)78.4%[2]。隨著人口老齡化，我國(guó)養(yǎng)老問題逐漸凸顯，全國(guó)各地嘗試多種探索性養(yǎng)老模式，比較成功的是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式[3]。經(jīng)文獻(xiàn)查閱及回顧發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的研究多集中在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員或工作人員的崗位勝任力[4-5]及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士工作體驗(yàn)[6]，其研究方法均以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量執(zhí)行者的角度為出發(fā)點(diǎn)，而忽略了管理者在護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定和運(yùn)行管理過(guò)程中的管理體驗(yàn)。有研究顯示，護(hù)理服務(wù)作為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的核心內(nèi)容，其質(zhì)量高低直接決定了機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量[7]。為此，本研究擬采用描述現(xiàn)象學(xué)研究方法，從管理者角度出發(fā)，深入探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理的真實(shí)體驗(yàn)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定管理規(guī)范和護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供經(jīng)驗(yàn)支持和措施參考，也為政府層面出臺(tái)相關(guān)政策、法規(guī)等提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，采用目的性抽樣，根據(jù)最大差異策略，于2018年8月至2019年3月選取臺(tái)州、溫嶺、寧波、無(wú)錫4地8家公立或民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理院長(zhǎng)、分管護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的院長(zhǎng)、總護(hù)士長(zhǎng)等崗位，承擔(dān)護(hù)理管理工作崗位時(shí)間≥1年，知情同意并自愿參與。樣本量按照理論飽和原則確定，當(dāng)進(jìn)行第12位訪談時(shí)，沒有新的主題呈現(xiàn)，即研究達(dá)到了理論飽和，停止收集資料，最終確定本研究的樣本量為11人。將訪談對(duì)象按照PM1～PM11表示，11名訪談對(duì)象一般資料見表1。

表1 訪談對(duì)象一般資料(n=11)

1.2 方法

1.2.1訪談提綱的確定

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]和咨詢專家的基礎(chǔ)上，初步擬定本研究的訪談提綱，進(jìn)行2名訪談對(duì)象預(yù)訪談后，根據(jù)訪談的實(shí)際實(shí)施情況對(duì)訪談提綱進(jìn)行了3次修改和調(diào)整，最終確定訪談提綱內(nèi)容，主要包括“您對(duì)從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理工作有何感受？為什么會(huì)有這樣的感受？”“管理過(guò)程中讓您印象最深的是什么事？怎么解決的？”“您是如何進(jìn)行護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理的？”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理工作，給您的生活帶來(lái)哪些影響？”“您對(duì)目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)管理模式有什么看法？”

1.2.2資料收集和整理

本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談前告知訪談對(duì)象本研究的目的和方法，訪談對(duì)象填寫一般情況調(diào)查表、簽署知情同意書，告知訪談對(duì)象訪談過(guò)程大約需要30～60 min，以訪談和錄音的形式進(jìn)行，鼓勵(lì)訪談對(duì)象說(shuō)出內(nèi)心的真實(shí)感受和體驗(yàn)，保證訪談過(guò)程盡量在自然情境下進(jìn)行。談話過(guò)程中研究者注意傾聽和追問訪談技巧的運(yùn)用，同時(shí)記錄訪談對(duì)象的非語(yǔ)言信息，如語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、表情、情緒變化等。在資料收集過(guò)程中研究者督促自己時(shí)常進(jìn)行反思，對(duì)自己的想法和情緒進(jìn)行梳理，反思自身與訪談對(duì)象之間的關(guān)系，并堅(jiān)持撰寫反思日記，督促自己客觀地看待“主觀意向”。本研究單次訪談時(shí)間32.6～71.1 min，平均(48.4±10.3)min，在每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)換成文字版本，共形成約10萬(wàn)字的文本資料。

1.2.3資料分析

本研究共有3位研究者參與資料分析。采用Colaizzi七步資料分析法[10]對(duì)文本資料進(jìn)行分析，步驟如下：2位研究者細(xì)致閱讀每份轉(zhuǎn)錄文本，熟悉文本并獲得初步理解；提取對(duì)研究現(xiàn)象有意義的陳述，如關(guān)于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理體驗(yàn)的描述；建立節(jié)點(diǎn)，為每個(gè)重要的陳述初步編碼，將2位研究者的編碼進(jìn)行對(duì)比，異議處由3位研究者共同討論決定；聚集具有同一語(yǔ)義的編碼，形成亞主題、主題；將形成的主題與研究現(xiàn)象相聯(lián)系，進(jìn)行詳盡的描述；3位研究者共同探討，建立關(guān)于管理者管理體驗(yàn)的結(jié)構(gòu)框架；將分析結(jié)果返回訪談對(duì)象處，查看是否與其原意相符，如存在矛盾，請(qǐng)?jiān)L談對(duì)象解釋說(shuō)明，研究者對(duì)結(jié)果做出調(diào)整。

1.3 質(zhì)量控制

本研究采用研究者合眾法、回訪訪談對(duì)象、同行評(píng)議等方法提高研究的可信度[11]。研究小組成員均接受過(guò)質(zhì)性研究理論及實(shí)踐培訓(xùn)，具有一定的質(zhì)性研究基礎(chǔ)。每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)由第1位研究者將該次訪談錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字稿，第2位研究者依據(jù)錄音資料進(jìn)行核對(duì)。2位研究者獨(dú)立對(duì)轉(zhuǎn)錄稿進(jìn)行編碼，對(duì)于有異議處，第3位研究者參與商議。最后由研究小組3人共同探討分析，提煉主題，邀請(qǐng)質(zhì)性研究專家對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。轉(zhuǎn)錄稿及所得結(jié)果均返回訪談對(duì)象處進(jìn)行核實(shí)、確認(rèn)，以提高其真實(shí)性。研究者借助機(jī)構(gòu)養(yǎng)老志愿服務(wù)的機(jī)會(huì)，多接觸養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理者，建立友好關(guān)系，以利于在正式訪談時(shí)減少霍桑效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 主題1：重視服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的作用

2.1.1質(zhì)量考核促進(jìn)護(hù)理服務(wù)進(jìn)步

本研究中，服務(wù)質(zhì)量考核的關(guān)鍵點(diǎn)由管理者根據(jù)自身機(jī)構(gòu)服務(wù)特色、服務(wù)對(duì)象的需求、提供服務(wù)的能力和范圍來(lái)共同決定。質(zhì)量考核是綜合性的，不但關(guān)注操作技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、老人的需求是否得到滿足、家屬滿意度等，更會(huì)關(guān)注老人生活的環(huán)境，包括床單位的整潔度、活動(dòng)范圍的環(huán)境整潔度等。因此，質(zhì)量考核能夠很好地促進(jìn)護(hù)理服務(wù)進(jìn)步。PM1：“如果沒有這樣嚴(yán)格的制度，就不能約束他們(養(yǎng)老護(hù)理員和護(hù)士)，服務(wù)質(zhì)量就不能切實(shí)地得到保證?！盤M11：“我們的質(zhì)量考核一般是實(shí)(際)操(作)型，對(duì)管理者來(lái)說(shuō)，這也是一個(gè)質(zhì)量點(diǎn)，護(hù)理員能夠做到專業(yè)化服務(wù)的話，會(huì)避免很多意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生?！?/p>

2.1.2靈活地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

靈活地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)是指在保證機(jī)構(gòu)老人最大安全目標(biāo)的前提下，針對(duì)考核對(duì)象的教育背景、知識(shí)水平、專業(yè)程度等方面的劣勢(shì)，適當(dāng)?shù)馗淖兛己朔绞?、考核?nèi)容。PM8：“我們養(yǎng)老護(hù)理員工作是(老人的)生活全照料，績(jī)效考核也會(huì)相對(duì)靈活一點(diǎn)，一般以實(shí)際操作考核為主，病房有沒有異味，有沒有被投訴都會(huì)納入到考核標(biāo)準(zhǔn)里去?！盤M11：“來(lái)這邊工作的阿姨(護(hù)理員)年齡比較大，文化程度比較低，我們盡量把考核標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化掉，盡量使用一些反饋的表格。

2.2 主題2：尋求社會(huì)支持以提升服務(wù)質(zhì)量

2.2.1公益活動(dòng)走進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

“公益活動(dòng)走進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”讓老人感受到溫暖的同時(shí)也為社會(huì)中形成敬老愛老的良好風(fēng)氣起到積極的引導(dǎo)作用，同時(shí)正向促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)發(fā)展。PM4：“我覺得這樣的活動(dòng)應(yīng)該多做一些，一個(gè)能夠提高護(hù)理院的知名度，第二個(gè)就是(能夠促進(jìn))互動(dòng)，讓老人看看外面的世界，把社會(huì)上的潮流帶進(jìn)來(lái)?！盤M7：“社會(huì)上的公益組織和熱心人士讓這些老人享受到社會(huì)上的關(guān)懷，也對(duì)我們服務(wù)起到督促的作用?！?/p>

2.2.2有識(shí)愛心人士進(jìn)駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)課程

這是目前大型連鎖醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)推出的又一項(xiàng)吸引社會(huì)支持的創(chuàng)新舉措，一些具備文化特長(zhǎng)的人士長(zhǎng)期進(jìn)駐到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為機(jī)構(gòu)老人開設(shè)繪畫、詩(shī)詞欣賞等課程，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為其提供食宿，這在某種意義上是一種供需關(guān)系。PM4：“我們招了差不多20名志愿者，這些志愿者都要有一技之長(zhǎng)，護(hù)理院給他們提供住宿，每個(gè)月給300塊錢，住在這個(gè)院子里面，但是他每個(gè)月需要到老年大學(xué)給老年人授課?！?/p>

2.3 主題3：面臨的管理難題

2.3.1護(hù)理人員人力不足

收治以失能、半失能老年人為主的護(hù)理院中護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定：老年人與護(hù)士之比為1∶0.2286～0.2667；老年人與護(hù)理員之比為1∶0.4571～0.5333[12]。第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示全國(guó)需要專業(yè)照護(hù)的失能、半失能老人大約為4 063萬(wàn)人，而在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士卻不足1萬(wàn)人[13]。護(hù)理人員人力不足的問題給護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理工作帶來(lái)了很大困擾。PM7：“我們這兩個(gè)月考核都沒有按時(shí)完成，很多護(hù)士都走(離職)了，我自己已經(jīng)頂班兩個(gè)月了，多一個(gè)人上這個(gè)主班，我還可以管一管，可現(xiàn)在就不行了?！盤M10：“現(xiàn)在開放二胎了，我們招聘護(hù)理人員壓力比較大，很多護(hù)士會(huì)選擇不值夜班的醫(yī)院，我們這方面就比較弱勢(shì)，人力壓力增大，管理上影響就會(huì)相應(yīng)地增大?！?/p>

2.3.2創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目開展困難

7名(63.64%)訪談對(duì)象在訪談中談到由于家屬的觀念、醫(yī)保收費(fèi)、人力不足等因素，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的開展非常困難。PM5：“對(duì)于認(rèn)知障礙老人的照顧是非常細(xì)致的，細(xì)化到包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、音樂療法、作業(yè)療法、手工、情景回顧等很多東西。我們很想開展這一塊服務(wù)，但是醫(yī)院沒有辦法單獨(dú)拎出(分配)人手干這個(gè)活，而且是不能收費(fèi)的，我們是民營(yíng)的醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)肯定不同意?！盤M7：“在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里，政府規(guī)定‘醫(yī)’的部分可以報(bào)銷，‘養(yǎng)’的部分是不能醫(yī)保報(bào)銷的。醫(yī)保審核不通過(guò)，我們的創(chuàng)新項(xiàng)目都開展不了，非常遺憾！”

3 討論

3.1 重視護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的積極作用

在本研究中，幾家大型民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者都反復(fù)強(qiáng)調(diào)規(guī)范的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的積極作用。這與相關(guān)研究[14]的結(jié)果一致，即對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)指標(biāo)的科學(xué)評(píng)價(jià)是提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。隨著機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的迅猛發(fā)展，入住的老年人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求層次日益增高，評(píng)價(jià)和提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量逐漸成為管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的研制，也越來(lái)越受到管理者的重視。截至2015年，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(International Organization for Standardization，ISO)共發(fā)布了12項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，主要涉及如何在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮老年人的實(shí)際需求和信息技術(shù)在老年人服務(wù)方面的應(yīng)用等[15]。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以以ISO標(biāo)準(zhǔn)為框架，研制符合國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)實(shí)際發(fā)展需求的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2017年底我國(guó)民政部發(fā)布了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量規(guī)范做了基準(zhǔn)線要求[16]。我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也可在國(guó)家層面發(fā)布的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，研制各自的養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范，更具有針對(duì)性和適應(yīng)性。

3.2 吸引社會(huì)資源參與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)

陳紅麗等[17]通過(guò)對(duì)南京市78名養(yǎng)老照護(hù)志愿者的服務(wù)投入、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、服務(wù)人次計(jì)算得到的志愿者投入和價(jià)值評(píng)價(jià)(Volunteer Investment and Value Audit，VIVA)比率約為5.7∶1，這意味著為志愿者每投入1元可體現(xiàn)出5.7元的老年照護(hù)價(jià)值。近年來(lái)社會(huì)志愿團(tuán)體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)服務(wù)的研究受到越來(lái)越多的關(guān)注，相關(guān)核心問題和相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建也日益完善[18-19]。在本研究中，規(guī)模比較大、社會(huì)影響力比較強(qiáng)的幾家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，管理者均大膽嘗試從社會(huì)資源中獲取資訊和尋求幫助，為提升服務(wù)質(zhì)量積極探索。另外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還推出多種志愿服務(wù)形式，努力吸引更多的社會(huì)資源參與，本研究中管理者采用了“公益活動(dòng)走進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“有識(shí)愛心人士進(jìn)駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”等項(xiàng)目來(lái)吸引社會(huì)志愿團(tuán)體的關(guān)注和參與。社會(huì)資源的參與給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)充了新鮮血液，與志愿者的互動(dòng)，更利于機(jī)構(gòu)護(hù)理人員調(diào)節(jié)好自身的心身狀態(tài)，更好地投入到工作中，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量因此得到提高，值得借鑒和提倡。

3.3 直面服務(wù)質(zhì)量管理難題

在本研究中，多數(shù)訪談對(duì)象都表示機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)管理最大的難題就是“人”的管理難題，主要表現(xiàn)在缺乏專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理人員，護(hù)士的流動(dòng)性大和養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍不穩(wěn)定等，這些因素直接影響了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升。相關(guān)學(xué)者研究表明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員離職意愿和工作滿意度呈負(fù)相關(guān)，提高護(hù)士工作滿意度可以降低離職傾向，這給管理者解決問題提供了參考[20]。隨著移動(dòng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療、共享經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已在部分城市相繼開放[21]，注冊(cè)護(hù)士可通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺(tái)為機(jī)構(gòu)老人提供特需服務(wù)，以此也能緩解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士緊缺的問題。